□本報記者 曹 政 孟慶普 孔令敏 韓 璐 劉平安□
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點和難點。在1月7日~8日召開的全國衛(wèi)生工作會議上,，衛(wèi)生廳局長們圍繞公立醫(yī)院改革的方方面面展開熱烈討論,。
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應放到首位
在與會的衛(wèi)生廳局長們看來，不論是破除以藥補醫(yī),、改革服務補償機制,，還是建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結構、推進人事分配制度改革,，公立醫(yī)院改革歸根到底就是兩條：一是體現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的責任,，保障公立醫(yī)院的建設與運營；二是體現(xiàn)醫(yī)療機構的公益性,，保證醫(yī)療服務的有效提供,。前者的核心是投入問題，后者的關鍵是投入的有效利用問題,。而區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，是兩者發(fā)揮效能的關鍵。
天津市衛(wèi)生局局長王賀勝：我最關注的就是如何科學制定和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，這是謀劃和思考工作的基礎和前提,。對于一個地區(qū)而言，政府對于公立醫(yī)院的投入多少,，是總量問題,；如何投，是投入渠道,、方式和方法問題,。這需要給政府一個明確的界定。同樣,，公立醫(yī)院提供有效服務,，究竟怎么定位服務的功能,、范圍、重點和數(shù)量,？這些問題才是推進公立醫(yī)院改革的最基礎,、最核心、最本質,、最需要回答的問題,。這些東西都沒搞清楚，我們的改革只能是治標不治本,。
河南省衛(wèi)生廳廳長劉學周：河南有些省級醫(yī)院自身規(guī)模已經(jīng)很大,，但還是到處圈地，增加床位,。包括一些政府領導也都認為,，大醫(yī)院床位供不應求，為什么不能擴張,？所以,，一些醫(yī)院在政府領導的直接支持下，往往是樓蓋起來了,，才到衛(wèi)生行政部門備案,，衛(wèi)生行政部門審批慢了，政府領導都來過問,。在目前的國情下,，衛(wèi)生行政部門沒有實際控制力。所以我建議,，衛(wèi)生部應該組織研究制定一個標準,，明確一定區(qū)域、一定范圍內(nèi),，到底需要多少公立醫(yī)院,，以及規(guī)模、床位等,。這是下一步公立醫(yī)院改革的基礎性工作,。
海南省衛(wèi)生廳廳長白志勤：在醫(yī)療布局上，鼓勵社會辦醫(yī)的政策也應有所突破,。目前,，醫(yī)改對社會辦醫(yī)的政策不少，但管用的,、可操作性強的措施不多?，F(xiàn)在很多社會資本對投資醫(yī)療衛(wèi)生領域仍持觀望態(tài)度，問得多，干得少,。相關部門應該有更細化的稅務,、工商、運營方面的政策措施,，同時探索公辦民營,、民辦民營、公辦民管等多種辦醫(yī)模式,，將社會辦醫(yī)的資金優(yōu)勢和公立醫(yī)院的技術優(yōu)勢有效結合。
在“大衛(wèi)生”下實現(xiàn)管辦分開
在今年的全國衛(wèi)生工作會議上,，衛(wèi)生部部長陳竺首次旗幟鮮明地提出：要在大衛(wèi)生框架內(nèi)探索管辦分開的有效實現(xiàn)形式,。在分組討論中，多位衛(wèi)生廳局長認為,，這一提法為今后的改革指明了方向,。
上海市衛(wèi)生局局長徐建光：早在2006年，上海市就在全國率先成立了獨立于衛(wèi)生局之外,、專職管理市級公立醫(yī)院的上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心,。經(jīng)過幾年探索和逐步調(diào)整，目前,，申康中心的理事長由衛(wèi)生局局長兼任,，基本形成了大衛(wèi)生框架下的公立醫(yī)院管辦分開模式。過去,，對于醫(yī)院的管辦職能主要集中于衛(wèi)生局醫(yī)政處,，由于人員少、工作雜,，眉毛胡子一把抓,，很難做好監(jiān)管和服務。建立一個相對獨立,、對醫(yī)療機構進行資產(chǎn)管理和精細化管理的機構,，使衛(wèi)生廳（局）著力于對醫(yī)院的整體規(guī)劃、執(zhí)行許可設置和準入,、標準制定等監(jiān)管工作,。在大衛(wèi)生框架下探索管辦分開，可以說是在各地探索中取得的基本共識,。
廈門市衛(wèi)生局局長楊叔禹：醫(yī)院管理局究竟應該如何建立,，在廈門市一直存有爭議。過去幾年,，各地進行了形式各異的嘗試,，其中將醫(yī)管局拿出大衛(wèi)生框架的做法，出現(xiàn)了很多共性問題：不僅機構重疊，兩個管理部門也很難厘清各自的職責,，管理成本不降反升,，管理機構之間相互扯皮。在出現(xiàn)突發(fā)事件時,，衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源的力度也必然有所減弱,。
破除以藥補醫(yī)需要政策跟進
公立醫(yī)院綜合改革取消藥品加成后，醫(yī)院收入結構的變化,，既影響到醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務人員的收入分配方式,，又會導致流通領域一系列的變化。衛(wèi)生行業(yè)如何適應這種變化,，是與會的衛(wèi)生廳局長們討論的熱點,。
浙江省衛(wèi)生廳廳長楊敬：浙江省縣級醫(yī)院改革中，最引人關注的是在取消藥品加成之后,，通過調(diào)整服務價格對醫(yī)院進行補償,。對于醫(yī)務人員而言，隨著醫(yī)院收入結構的改變,，醫(yī)療服務的價值也會越來越受到尊重,。但是，公立醫(yī)院改革正好和事業(yè)單位的收入分配改革撞在一起,，在一些操作環(huán)節(jié)上會有沖突,。有的公立醫(yī)院實行人員績效工資改革之后，設置了封頂線,。從積極角度看,，這體現(xiàn)了一次分配的公平。但從另一個角度看,，醫(yī)療機構不能完全和學校這樣的機構等同,，這樣的分配機制不利于調(diào)動醫(yī)務人員，特別是一線和高水平技術骨干的積極性,。這次衛(wèi)生工作會提出了要完善公立醫(yī)院人事分配制度,，提高醫(yī)院人員經(jīng)費占業(yè)務支出的比例，提高醫(yī)務人員待遇,。但如果不從中央層面改革相關的人事制度,，不從政策層面明確公立醫(yī)院收入分配改革的具體細節(jié)，這項工作就很難開展,。
上海市衛(wèi)生局局長徐建光：取消以藥補醫(yī)機制只是公立醫(yī)院改革的第一步,。改革真正的深水區(qū)在于陳竺部長在講話中著重提出的要擠干流通領域的“水分”。這涉及流通領域的招標采購,、供應鏈等多層改革,，會涉及方方面面的利益,，甚至會引發(fā)很多醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)關停并轉。這個利益如何調(diào)整,，真正考驗著政府的智慧和決心,，但這又是改革的一個總體方向，對于可能出現(xiàn)的問題,，我們應該有預計,、有準備。
安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰：縣級公立醫(yī)院改革的關鍵點之一,，是建立藥品供應保障機制,。其中最大的難點，就是推行統(tǒng)一藥品招標采購機制,。目前,，安徽省縣級醫(yī)院所用藥品以省為單位實行“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一縣級公立醫(yī)院集中采購目錄,、統(tǒng)一縣級公立醫(yī)院基本用藥目錄、統(tǒng)一網(wǎng)上招標采購,、統(tǒng)一按規(guī)定比例使用,、統(tǒng)一實行零差率銷售。
遼寧省衛(wèi)生廳廳長王大南：不妨允許通過二次議價,，把藥品流通領域的“水分”轉變成醫(yī)院發(fā)展經(jīng)費,，提高醫(yī)務人員的酬勞。
讓優(yōu)質資源“沉下去”
今年的全國衛(wèi)生工作會議提出,，要探索通過醫(yī)療服務聯(lián)合體等形式,，推進醫(yī)院與社區(qū)一體化、縣鄉(xiāng)和鄉(xiāng)村一體化,，引導醫(yī)療資源向農(nóng)村和基層流動,，帶動基層服務能力和水平的提升，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的便利性和可及性,。多位衛(wèi)生廳局長表示,，公立醫(yī)院改革不能僅局限于醫(yī)院本身，只有通過集團化,、網(wǎng)絡化體系,，將優(yōu)質醫(yī)療資源延伸到基層，才是真正發(fā)揮了公立醫(yī)院的公益性,。
湖北省衛(wèi)生廳廳長楊有旺：為了構建醫(yī)療服務新格局,，從2012年9月開始，湖北省明確規(guī)定未經(jīng)轉診的患者直接到縣級醫(yī)院就診,，醫(yī)保和新農(nóng)合將不予報銷,。我們期望通過這種帶有強制性的報銷政策,，引導群眾合理就醫(yī)。報銷政策讓患者留在基層,，但如果基層服務能力跟不上,，老百姓也不會買賬。為此,，我們在基層推進一種新的醫(yī)療服務模式,，形成由縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及村衛(wèi)生室一體化分工合作的縣域醫(yī)療集團,。有了縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務區(qū)域一體化的推進,，優(yōu)秀人才、優(yōu)質資源就可以逐步向基層輻射,，縣,、鄉(xiāng)、村之間的服務水平,、服務能力的差異進一步縮小,，也釋放了縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構的服務潛力，提升了服務質量,，反過來也能夠促進群眾就醫(yī)習慣的轉變,。
遼寧省衛(wèi)生廳廳長王大南：我們之前的醫(yī)療集團搞得很多，但僅僅建立市場導向的以醫(yī)療服務為紐帶的松散的醫(yī)院集團還遠遠不夠,，我們下一步的設想是,，通過上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的管理介入，在全市范圍內(nèi)建立2個~3個政府導向的以運營和管理為紐帶的緊密型醫(yī)院集團,。具體的做法是：成立醫(yī)療集團,，讓大醫(yī)院去托管和代管社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在技術下沉的同時實現(xiàn)管理下沉,，幫助基層醫(yī)院將有限醫(yī)療資源放大,。更重要的是，城市大醫(yī)院醫(yī)生要以排班制的形式到社區(qū)掛牌出診,，起到全科醫(yī)生的導診分診作用,，真正把基層醫(yī)院的診療水平帶起來，收入水平帶起來,，把老百姓的認可度提上去,。在這個過程中，當?shù)卣块T的角色則是注重行業(yè)監(jiān)管,，把監(jiān)測服務人群滿意度作為評價醫(yī)療集團的最重要抓手,，同時確保國有資產(chǎn)的保值增值。一旦醫(yī)療集團真正運轉起來,，未來我們將繼續(xù)考慮和醫(yī)保部門協(xié)調(diào),，如果實現(xiàn)醫(yī)保對集團的總額結算,，那么社區(qū)醫(yī)院甚至區(qū)醫(yī)院就將成為大醫(yī)院真正意義上的前哨和慢性病部，醫(yī)療集團的作用和意義也將更好地顯現(xiàn)出來,。
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點和難點。在1月7日~8日召開的全國衛(wèi)生工作會議上,，衛(wèi)生廳局長們圍繞公立醫(yī)院改革的方方面面展開熱烈討論,。
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應放到首位
在與會的衛(wèi)生廳局長們看來，不論是破除以藥補醫(yī),、改革服務補償機制,，還是建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結構、推進人事分配制度改革,，公立醫(yī)院改革歸根到底就是兩條：一是體現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的責任,，保障公立醫(yī)院的建設與運營；二是體現(xiàn)醫(yī)療機構的公益性,，保證醫(yī)療服務的有效提供,。前者的核心是投入問題，后者的關鍵是投入的有效利用問題,。而區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，是兩者發(fā)揮效能的關鍵。
天津市衛(wèi)生局局長王賀勝：我最關注的就是如何科學制定和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，這是謀劃和思考工作的基礎和前提,。對于一個地區(qū)而言，政府對于公立醫(yī)院的投入多少,，是總量問題,；如何投，是投入渠道,、方式和方法問題,。這需要給政府一個明確的界定。同樣,，公立醫(yī)院提供有效服務,，究竟怎么定位服務的功能,、范圍、重點和數(shù)量,？這些問題才是推進公立醫(yī)院改革的最基礎,、最核心、最本質,、最需要回答的問題,。這些東西都沒搞清楚，我們的改革只能是治標不治本,。
河南省衛(wèi)生廳廳長劉學周：河南有些省級醫(yī)院自身規(guī)模已經(jīng)很大,，但還是到處圈地，增加床位,。包括一些政府領導也都認為,，大醫(yī)院床位供不應求，為什么不能擴張,？所以,，一些醫(yī)院在政府領導的直接支持下，往往是樓蓋起來了,，才到衛(wèi)生行政部門備案,，衛(wèi)生行政部門審批慢了，政府領導都來過問,。在目前的國情下,，衛(wèi)生行政部門沒有實際控制力。所以我建議,，衛(wèi)生部應該組織研究制定一個標準,，明確一定區(qū)域、一定范圍內(nèi),，到底需要多少公立醫(yī)院,，以及規(guī)模、床位等,。這是下一步公立醫(yī)院改革的基礎性工作,。
海南省衛(wèi)生廳廳長白志勤：在醫(yī)療布局上，鼓勵社會辦醫(yī)的政策也應有所突破,。目前,，醫(yī)改對社會辦醫(yī)的政策不少，但管用的,、可操作性強的措施不多?，F(xiàn)在很多社會資本對投資醫(yī)療衛(wèi)生領域仍持觀望態(tài)度，問得多，干得少,。相關部門應該有更細化的稅務,、工商、運營方面的政策措施,，同時探索公辦民營,、民辦民營、公辦民管等多種辦醫(yī)模式,，將社會辦醫(yī)的資金優(yōu)勢和公立醫(yī)院的技術優(yōu)勢有效結合。
在“大衛(wèi)生”下實現(xiàn)管辦分開
在今年的全國衛(wèi)生工作會議上,，衛(wèi)生部部長陳竺首次旗幟鮮明地提出：要在大衛(wèi)生框架內(nèi)探索管辦分開的有效實現(xiàn)形式,。在分組討論中，多位衛(wèi)生廳局長認為,，這一提法為今后的改革指明了方向,。
上海市衛(wèi)生局局長徐建光：早在2006年，上海市就在全國率先成立了獨立于衛(wèi)生局之外,、專職管理市級公立醫(yī)院的上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心,。經(jīng)過幾年探索和逐步調(diào)整，目前,，申康中心的理事長由衛(wèi)生局局長兼任,，基本形成了大衛(wèi)生框架下的公立醫(yī)院管辦分開模式。過去,，對于醫(yī)院的管辦職能主要集中于衛(wèi)生局醫(yī)政處,，由于人員少、工作雜,，眉毛胡子一把抓,，很難做好監(jiān)管和服務。建立一個相對獨立,、對醫(yī)療機構進行資產(chǎn)管理和精細化管理的機構,，使衛(wèi)生廳（局）著力于對醫(yī)院的整體規(guī)劃、執(zhí)行許可設置和準入,、標準制定等監(jiān)管工作,。在大衛(wèi)生框架下探索管辦分開，可以說是在各地探索中取得的基本共識,。
廈門市衛(wèi)生局局長楊叔禹：醫(yī)院管理局究竟應該如何建立,，在廈門市一直存有爭議。過去幾年,，各地進行了形式各異的嘗試,，其中將醫(yī)管局拿出大衛(wèi)生框架的做法，出現(xiàn)了很多共性問題：不僅機構重疊，兩個管理部門也很難厘清各自的職責,，管理成本不降反升,，管理機構之間相互扯皮。在出現(xiàn)突發(fā)事件時,，衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源的力度也必然有所減弱,。
破除以藥補醫(yī)需要政策跟進
公立醫(yī)院綜合改革取消藥品加成后，醫(yī)院收入結構的變化,，既影響到醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務人員的收入分配方式,，又會導致流通領域一系列的變化。衛(wèi)生行業(yè)如何適應這種變化,，是與會的衛(wèi)生廳局長們討論的熱點,。
浙江省衛(wèi)生廳廳長楊敬：浙江省縣級醫(yī)院改革中，最引人關注的是在取消藥品加成之后,，通過調(diào)整服務價格對醫(yī)院進行補償,。對于醫(yī)務人員而言，隨著醫(yī)院收入結構的改變,，醫(yī)療服務的價值也會越來越受到尊重,。但是，公立醫(yī)院改革正好和事業(yè)單位的收入分配改革撞在一起,，在一些操作環(huán)節(jié)上會有沖突,。有的公立醫(yī)院實行人員績效工資改革之后，設置了封頂線,。從積極角度看,，這體現(xiàn)了一次分配的公平。但從另一個角度看,，醫(yī)療機構不能完全和學校這樣的機構等同,，這樣的分配機制不利于調(diào)動醫(yī)務人員，特別是一線和高水平技術骨干的積極性,。這次衛(wèi)生工作會提出了要完善公立醫(yī)院人事分配制度,，提高醫(yī)院人員經(jīng)費占業(yè)務支出的比例，提高醫(yī)務人員待遇,。但如果不從中央層面改革相關的人事制度,，不從政策層面明確公立醫(yī)院收入分配改革的具體細節(jié)，這項工作就很難開展,。
上海市衛(wèi)生局局長徐建光：取消以藥補醫(yī)機制只是公立醫(yī)院改革的第一步,。改革真正的深水區(qū)在于陳竺部長在講話中著重提出的要擠干流通領域的“水分”。這涉及流通領域的招標采購,、供應鏈等多層改革,，會涉及方方面面的利益,，甚至會引發(fā)很多醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)關停并轉。這個利益如何調(diào)整,，真正考驗著政府的智慧和決心,，但這又是改革的一個總體方向，對于可能出現(xiàn)的問題,，我們應該有預計,、有準備。
安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰：縣級公立醫(yī)院改革的關鍵點之一,，是建立藥品供應保障機制,。其中最大的難點，就是推行統(tǒng)一藥品招標采購機制,。目前,，安徽省縣級醫(yī)院所用藥品以省為單位實行“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一縣級公立醫(yī)院集中采購目錄,、統(tǒng)一縣級公立醫(yī)院基本用藥目錄、統(tǒng)一網(wǎng)上招標采購,、統(tǒng)一按規(guī)定比例使用,、統(tǒng)一實行零差率銷售。
遼寧省衛(wèi)生廳廳長王大南：不妨允許通過二次議價,，把藥品流通領域的“水分”轉變成醫(yī)院發(fā)展經(jīng)費,，提高醫(yī)務人員的酬勞。
讓優(yōu)質資源“沉下去”
今年的全國衛(wèi)生工作會議提出,，要探索通過醫(yī)療服務聯(lián)合體等形式,，推進醫(yī)院與社區(qū)一體化、縣鄉(xiāng)和鄉(xiāng)村一體化,，引導醫(yī)療資源向農(nóng)村和基層流動,，帶動基層服務能力和水平的提升，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的便利性和可及性,。多位衛(wèi)生廳局長表示,，公立醫(yī)院改革不能僅局限于醫(yī)院本身，只有通過集團化,、網(wǎng)絡化體系,，將優(yōu)質醫(yī)療資源延伸到基層，才是真正發(fā)揮了公立醫(yī)院的公益性,。
湖北省衛(wèi)生廳廳長楊有旺：為了構建醫(yī)療服務新格局,，從2012年9月開始，湖北省明確規(guī)定未經(jīng)轉診的患者直接到縣級醫(yī)院就診,，醫(yī)保和新農(nóng)合將不予報銷,。我們期望通過這種帶有強制性的報銷政策,，引導群眾合理就醫(yī)。報銷政策讓患者留在基層,，但如果基層服務能力跟不上,，老百姓也不會買賬。為此,，我們在基層推進一種新的醫(yī)療服務模式,，形成由縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及村衛(wèi)生室一體化分工合作的縣域醫(yī)療集團,。有了縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務區(qū)域一體化的推進,，優(yōu)秀人才、優(yōu)質資源就可以逐步向基層輻射,，縣,、鄉(xiāng)、村之間的服務水平,、服務能力的差異進一步縮小,，也釋放了縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構的服務潛力，提升了服務質量,，反過來也能夠促進群眾就醫(yī)習慣的轉變,。
遼寧省衛(wèi)生廳廳長王大南：我們之前的醫(yī)療集團搞得很多，但僅僅建立市場導向的以醫(yī)療服務為紐帶的松散的醫(yī)院集團還遠遠不夠,，我們下一步的設想是,，通過上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的管理介入，在全市范圍內(nèi)建立2個~3個政府導向的以運營和管理為紐帶的緊密型醫(yī)院集團,。具體的做法是：成立醫(yī)療集團,，讓大醫(yī)院去托管和代管社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在技術下沉的同時實現(xiàn)管理下沉,，幫助基層醫(yī)院將有限醫(yī)療資源放大,。更重要的是，城市大醫(yī)院醫(yī)生要以排班制的形式到社區(qū)掛牌出診,，起到全科醫(yī)生的導診分診作用,，真正把基層醫(yī)院的診療水平帶起來，收入水平帶起來,，把老百姓的認可度提上去,。在這個過程中，當?shù)卣块T的角色則是注重行業(yè)監(jiān)管,，把監(jiān)測服務人群滿意度作為評價醫(yī)療集團的最重要抓手,，同時確保國有資產(chǎn)的保值增值。一旦醫(yī)療集團真正運轉起來,，未來我們將繼續(xù)考慮和醫(yī)保部門協(xié)調(diào),，如果實現(xiàn)醫(yī)保對集團的總額結算,，那么社區(qū)醫(yī)院甚至區(qū)醫(yī)院就將成為大醫(yī)院真正意義上的前哨和慢性病部，醫(yī)療集團的作用和意義也將更好地顯現(xiàn)出來,。
