□本報記者 孔令敏 王 彤 胡德榮 特約記者 宋瓊芳□
在擁有2300萬常住人口,、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源富集的上海市，公立醫(yī)院改革并非從零起步,。上海市政府主要負責(zé)人認為,，3年行動計劃的制訂，是為了進一步推動改革,。因為此前以閔行區(qū)為代表的各個區(qū)（縣）及眾多公立醫(yī)院的探索,，已為整個上海市的公立醫(yī)院改革積累了寶貴經(jīng)驗。
閔行經(jīng)驗
把先進管理融進衛(wèi)生改革
上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局有一個獨特的部門——衛(wèi)生監(jiān)管中心,。在該中心的閔行醫(yī)療衛(wèi)生信息監(jiān)管平臺上,，管理者可以隨時調(diào)閱包括藥品監(jiān)管、醫(yī)療費用監(jiān)管,、植入物監(jiān)管等方面的主要信息和重點指標(biāo),。
以藥品監(jiān)管平臺為例，在平臺上可以獲得區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品均次費用,、基本藥物使用率,、抗菌藥物使用量等。輸入藥品編碼,，選擇按照使用科室或醫(yī)師進行排序,，可以看到這一藥品使用在哪些患者身上，以及每位患者使用的數(shù)量和金額,。點擊具體的患者姓名,，可獲得就診記錄,，通過綜合分析，可以對醫(yī)師用藥是否合理作出一個相對客觀的評價,。
獲得這些信息的目的,，是建立起全新的對公立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的兩級績效考核評價體系。閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速告訴記者,，早在6年前,，閔行區(qū)就將原區(qū)、鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費全部統(tǒng)籌至區(qū)財政專用賬戶,，由衛(wèi)生局根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)績效考核結(jié)果進行下?lián)?，從而使醫(yī)院和醫(yī)生的收入與藥品銷售量脫鉤,，與醫(yī)療質(zhì)量,、工作效率直接關(guān)聯(lián)。閔行區(qū)正在探索引入“標(biāo)化工作量”的概念,，在公立醫(yī)療機構(gòu)全面預(yù)算管理機制下,，把醫(yī)院所有工作量都標(biāo)準(zhǔn)化，再計算出每一個標(biāo)準(zhǔn)工作量的人員成本,，用標(biāo)化工作量總量×標(biāo)化工作量人員成本單價,，就可以得出一家醫(yī)療機構(gòu)的人員分配總額。這樣可以進一步扭轉(zhuǎn)醫(yī)院多收錢就能多發(fā)錢的思維,，鼓勵醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率,，從而真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。
事實上,，備受贊譽的“閔行經(jīng)驗”絕不僅僅包括績效考核改革這一項,，在藥房改革，探索公衛(wèi),、醫(yī)院,、社區(qū)“三位一體”全程健康管理模式等諸多方面，閔行區(qū)都有著獨到的做法,。正如許速所說,，運用技術(shù)的水平比技術(shù)本身的水平更難提升，“閔行經(jīng)驗”的核心就是把先進技術(shù)和管理手段運用到衛(wèi)生改革之中,，改變公立醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式和運行機制,。
長寧試點
搭建家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診通道
上海市各個區(qū)（縣）都有自己的改革著力點，長寧區(qū)的突破口在于通過探索建立家庭醫(yī)生服務(wù)制,，緩解老百姓看病難,、看病煩問題。
據(jù)長寧區(qū)周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張興元介紹,，長寧區(qū)每家二級醫(yī)院,，以及和長寧區(qū)簽約的中山醫(yī)院,、華東醫(yī)院、仁濟醫(yī)院3家區(qū)外大醫(yī)院,，都設(shè)有社康部,。通過社康部，社區(qū)轉(zhuǎn)診的門診病人可以享受掛號費優(yōu)惠,、優(yōu)先排隊等便利,，住院病人還可以享受綠色通道。
據(jù)長寧區(qū)衛(wèi)生局局長葛敏介紹,，長寧區(qū)通過全科醫(yī)生資格考試的醫(yī)生,，占到社區(qū)醫(yī)生總數(shù)的70%，通過崗位培訓(xùn)達到標(biāo)準(zhǔn)的占20%以上,?？梢哉f，長寧區(qū)的全科醫(yī)生已經(jīng)具備了為老百姓提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的能力,。
老百姓到社區(qū)看病到底想解決什么問題,？長寧區(qū)專門做的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，老百姓首先希望在社區(qū)拿到大醫(yī)院專家處方上的藥品,。在基本藥物制度推行以后,，長寧區(qū)放開了家庭醫(yī)生的用藥限制，所有的藥品都對簽約患者開放,，但如果是超出基本藥物范圍之外的藥品,，在社區(qū)必須全部實行零差率。
另一方面,，老百姓到社區(qū)看病還希望獲得便捷的轉(zhuǎn)診通道,，為此長寧區(qū)為社區(qū)和上級醫(yī)院搭建起了一個“3+2+1”的轉(zhuǎn)診平臺，即通過社區(qū),，患者不僅可以轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院,，也可以直接轉(zhuǎn)到所需的三級醫(yī)院。根據(jù)長寧區(qū)統(tǒng)計,，一年中,，需要通過社區(qū)轉(zhuǎn)診的患者僅為幾千人，相對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均近180萬人次的門診量來說,，轉(zhuǎn)診病人只占很小的一部分,。
然而，要搭建起轉(zhuǎn)診平臺并不容易,。周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生譚春花告訴記者,，該中心對應(yīng)的戶籍人口有5.2萬人，但簽約居民僅為5800人,，其中絕大多數(shù)還是高血壓,、糖尿病患者等重點管理人群,。年輕人和高檔小區(qū)住戶往往都不愿意簽約。
葛敏也表示,，不愁沒有病人的三級醫(yī)院也不是都愿意加入這個平臺,。只有大醫(yī)院形成服務(wù)基層的共識，醫(yī)保部門能夠拉大自由就醫(yī)和轉(zhuǎn)診患者的報銷比例差距,，家庭醫(yī)生服務(wù)制才能更具吸引力,。
4家新院
建新機制面臨實際困惑
在市級醫(yī)院改革方面，按照上海市的3年行動計劃,，4家郊區(qū)新建三級醫(yī)院不僅要率先取消藥品加成,，還要建立理事會，完善法人治理結(jié)構(gòu),，實行總會計師委派制,，并建立工資總額預(yù)算管理制度?？梢哉f,，4家新院承擔(dān)了更為艱巨的改革任務(wù),，也面臨著更多的實際困惑,。
1月5日，4家新院正式啟動取消藥品加成試點,，普通門診,、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的診察費分別從原來的14元,、17元和20元,，調(diào)整為26元、50元和75元,。
盡管已經(jīng)醞釀了一段時間,，但4家新院都還沒有成立理事會。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院院長李衛(wèi)平認為,，自申康醫(yī)院發(fā)展中心成立以來,，上海市公立醫(yī)院的管辦分開已經(jīng)有了實質(zhì)性的進展。在此基礎(chǔ)上,，成立醫(yī)院理事會,，由申康履行管人管事管物的辦醫(yī)院職能，理事會承擔(dān)醫(yī)院的運營管理職責(zé),，醫(yī)院管理將更加規(guī)范,。但在醫(yī)院重大決策機制方面，理事會和申康以及醫(yī)院黨政聯(lián)席會議之間的責(zé)任該如何劃分,，如何強化其對醫(yī)院預(yù)算,、規(guī)劃,、業(yè)務(wù)發(fā)展等重大事項的決策能力，都需要探索,。
一位醫(yī)院管理者認為,，按照要求，理事會成員應(yīng)由申康醫(yī)院發(fā)展中心,、醫(yī)院所在地區(qū)政府,、有關(guān)大學(xué)、母體醫(yī)院及員工代表,、社會人士共同組成,，但這些成員到底應(yīng)該是誰，代表一方利益的成員又該承擔(dān)什么責(zé)任,？對于任命醫(yī)院主要負責(zé)人的權(quán)限,，理事會又該如何和醫(yī)院主管部門的黨委協(xié)調(diào)？
對于總會計師委派制度,，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長朱正綱表示歡迎,。他認為，目前,，公立醫(yī)院院長大多都是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身,，對財務(wù)管理并不精通?？倳嫀熥鳛樨攧?wù)專家,，其績效考核和薪酬管理由申康負責(zé)，承擔(dān)申康所賦予的管理職責(zé),，由于職能相對獨立,，有利于減少院長“一支筆”帶來的財務(wù)問題。但既要懂醫(yī)院管理,，又要懂財務(wù),，按規(guī)定總會計師還不能從本院產(chǎn)生，別說將來要在三級醫(yī)院全部委派,，即便是4家郊區(qū)新院,，也很難找到合適的人選。
按照3年行動計劃的要求,，在4家新院試點的工資總額預(yù)算管理主要包括：工資總額要以崗位工作量為基礎(chǔ),，以績效考核為依據(jù)，以成本效益為調(diào)節(jié)系數(shù),，以科研產(chǎn)出為獎勵進行綜合核定,。對此，李衛(wèi)平認為,，改革的方向是正確的,，但由于新院剛剛建立,，崗位工作量少，3年之內(nèi)也不會有太多科研產(chǎn)出,，因此應(yīng)該設(shè)立一個財政保障的過渡期,。
對于改革中面臨的問題，上海市衛(wèi)生局主要負責(zé)人認為,，雖然市級公立醫(yī)院改革沒有區(qū)（縣）改革那樣成功的經(jīng)驗可以借鑒,，但改革的目標(biāo)是明確的，就是建立新的運行和管理機制,，引導(dǎo)公立醫(yī)院進入公益性和運行效率相統(tǒng)一的發(fā)展軌道,。為了支持4家新院，有關(guān)部門已經(jīng)打破了普遍采用的醫(yī)?？傤~預(yù)付制,，而是推行醫(yī)保不封頂?shù)难a償辦法。同時,，政府的各項補償也會確保到位,。盡管一些改革的政策尚未落地，但依靠母體醫(yī)院和多方支持,，相關(guān)改革可以邊試邊推,，邊發(fā)現(xiàn)問題邊予以探索解決。
在擁有2300萬常住人口,、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源富集的上海市，公立醫(yī)院改革并非從零起步,。上海市政府主要負責(zé)人認為,，3年行動計劃的制訂，是為了進一步推動改革,。因為此前以閔行區(qū)為代表的各個區(qū)（縣）及眾多公立醫(yī)院的探索,，已為整個上海市的公立醫(yī)院改革積累了寶貴經(jīng)驗。
閔行經(jīng)驗
把先進管理融進衛(wèi)生改革
上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局有一個獨特的部門——衛(wèi)生監(jiān)管中心,。在該中心的閔行醫(yī)療衛(wèi)生信息監(jiān)管平臺上,，管理者可以隨時調(diào)閱包括藥品監(jiān)管、醫(yī)療費用監(jiān)管,、植入物監(jiān)管等方面的主要信息和重點指標(biāo),。
以藥品監(jiān)管平臺為例，在平臺上可以獲得區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品均次費用,、基本藥物使用率,、抗菌藥物使用量等。輸入藥品編碼,，選擇按照使用科室或醫(yī)師進行排序,，可以看到這一藥品使用在哪些患者身上，以及每位患者使用的數(shù)量和金額,。點擊具體的患者姓名,，可獲得就診記錄,，通過綜合分析，可以對醫(yī)師用藥是否合理作出一個相對客觀的評價,。
獲得這些信息的目的,，是建立起全新的對公立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的兩級績效考核評價體系。閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速告訴記者,，早在6年前,，閔行區(qū)就將原區(qū)、鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費全部統(tǒng)籌至區(qū)財政專用賬戶,，由衛(wèi)生局根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)績效考核結(jié)果進行下?lián)?，從而使醫(yī)院和醫(yī)生的收入與藥品銷售量脫鉤,，與醫(yī)療質(zhì)量,、工作效率直接關(guān)聯(lián)。閔行區(qū)正在探索引入“標(biāo)化工作量”的概念,，在公立醫(yī)療機構(gòu)全面預(yù)算管理機制下,，把醫(yī)院所有工作量都標(biāo)準(zhǔn)化，再計算出每一個標(biāo)準(zhǔn)工作量的人員成本,，用標(biāo)化工作量總量×標(biāo)化工作量人員成本單價,，就可以得出一家醫(yī)療機構(gòu)的人員分配總額。這樣可以進一步扭轉(zhuǎn)醫(yī)院多收錢就能多發(fā)錢的思維,，鼓勵醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率,，從而真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。
事實上,，備受贊譽的“閔行經(jīng)驗”絕不僅僅包括績效考核改革這一項,，在藥房改革，探索公衛(wèi),、醫(yī)院,、社區(qū)“三位一體”全程健康管理模式等諸多方面，閔行區(qū)都有著獨到的做法,。正如許速所說,，運用技術(shù)的水平比技術(shù)本身的水平更難提升，“閔行經(jīng)驗”的核心就是把先進技術(shù)和管理手段運用到衛(wèi)生改革之中,，改變公立醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式和運行機制,。
長寧試點
搭建家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診通道
上海市各個區(qū)（縣）都有自己的改革著力點，長寧區(qū)的突破口在于通過探索建立家庭醫(yī)生服務(wù)制,，緩解老百姓看病難,、看病煩問題。
據(jù)長寧區(qū)周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張興元介紹,，長寧區(qū)每家二級醫(yī)院,，以及和長寧區(qū)簽約的中山醫(yī)院,、華東醫(yī)院、仁濟醫(yī)院3家區(qū)外大醫(yī)院,，都設(shè)有社康部,。通過社康部，社區(qū)轉(zhuǎn)診的門診病人可以享受掛號費優(yōu)惠,、優(yōu)先排隊等便利,，住院病人還可以享受綠色通道。
據(jù)長寧區(qū)衛(wèi)生局局長葛敏介紹,，長寧區(qū)通過全科醫(yī)生資格考試的醫(yī)生,，占到社區(qū)醫(yī)生總數(shù)的70%，通過崗位培訓(xùn)達到標(biāo)準(zhǔn)的占20%以上,?？梢哉f，長寧區(qū)的全科醫(yī)生已經(jīng)具備了為老百姓提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的能力,。
老百姓到社區(qū)看病到底想解決什么問題,？長寧區(qū)專門做的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，老百姓首先希望在社區(qū)拿到大醫(yī)院專家處方上的藥品,。在基本藥物制度推行以后,，長寧區(qū)放開了家庭醫(yī)生的用藥限制，所有的藥品都對簽約患者開放,，但如果是超出基本藥物范圍之外的藥品,，在社區(qū)必須全部實行零差率。
另一方面,，老百姓到社區(qū)看病還希望獲得便捷的轉(zhuǎn)診通道,，為此長寧區(qū)為社區(qū)和上級醫(yī)院搭建起了一個“3+2+1”的轉(zhuǎn)診平臺，即通過社區(qū),，患者不僅可以轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院,，也可以直接轉(zhuǎn)到所需的三級醫(yī)院。根據(jù)長寧區(qū)統(tǒng)計,，一年中,，需要通過社區(qū)轉(zhuǎn)診的患者僅為幾千人，相對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均近180萬人次的門診量來說,，轉(zhuǎn)診病人只占很小的一部分,。
然而，要搭建起轉(zhuǎn)診平臺并不容易,。周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生譚春花告訴記者,，該中心對應(yīng)的戶籍人口有5.2萬人，但簽約居民僅為5800人,，其中絕大多數(shù)還是高血壓,、糖尿病患者等重點管理人群,。年輕人和高檔小區(qū)住戶往往都不愿意簽約。
葛敏也表示,，不愁沒有病人的三級醫(yī)院也不是都愿意加入這個平臺,。只有大醫(yī)院形成服務(wù)基層的共識，醫(yī)保部門能夠拉大自由就醫(yī)和轉(zhuǎn)診患者的報銷比例差距,，家庭醫(yī)生服務(wù)制才能更具吸引力,。
4家新院
建新機制面臨實際困惑
在市級醫(yī)院改革方面，按照上海市的3年行動計劃,，4家郊區(qū)新建三級醫(yī)院不僅要率先取消藥品加成,，還要建立理事會，完善法人治理結(jié)構(gòu),，實行總會計師委派制,，并建立工資總額預(yù)算管理制度?？梢哉f,，4家新院承擔(dān)了更為艱巨的改革任務(wù),，也面臨著更多的實際困惑,。
1月5日，4家新院正式啟動取消藥品加成試點,，普通門診,、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的診察費分別從原來的14元,、17元和20元,，調(diào)整為26元、50元和75元,。
盡管已經(jīng)醞釀了一段時間,，但4家新院都還沒有成立理事會。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院院長李衛(wèi)平認為,，自申康醫(yī)院發(fā)展中心成立以來,，上海市公立醫(yī)院的管辦分開已經(jīng)有了實質(zhì)性的進展。在此基礎(chǔ)上,，成立醫(yī)院理事會,，由申康履行管人管事管物的辦醫(yī)院職能，理事會承擔(dān)醫(yī)院的運營管理職責(zé),，醫(yī)院管理將更加規(guī)范,。但在醫(yī)院重大決策機制方面，理事會和申康以及醫(yī)院黨政聯(lián)席會議之間的責(zé)任該如何劃分,，如何強化其對醫(yī)院預(yù)算,、規(guī)劃,、業(yè)務(wù)發(fā)展等重大事項的決策能力，都需要探索,。
一位醫(yī)院管理者認為,，按照要求，理事會成員應(yīng)由申康醫(yī)院發(fā)展中心,、醫(yī)院所在地區(qū)政府,、有關(guān)大學(xué)、母體醫(yī)院及員工代表,、社會人士共同組成,，但這些成員到底應(yīng)該是誰，代表一方利益的成員又該承擔(dān)什么責(zé)任,？對于任命醫(yī)院主要負責(zé)人的權(quán)限,，理事會又該如何和醫(yī)院主管部門的黨委協(xié)調(diào)？
對于總會計師委派制度,，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長朱正綱表示歡迎,。他認為，目前,，公立醫(yī)院院長大多都是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身,，對財務(wù)管理并不精通?？倳嫀熥鳛樨攧?wù)專家,，其績效考核和薪酬管理由申康負責(zé)，承擔(dān)申康所賦予的管理職責(zé),，由于職能相對獨立,，有利于減少院長“一支筆”帶來的財務(wù)問題。但既要懂醫(yī)院管理,，又要懂財務(wù),，按規(guī)定總會計師還不能從本院產(chǎn)生，別說將來要在三級醫(yī)院全部委派,，即便是4家郊區(qū)新院,，也很難找到合適的人選。
按照3年行動計劃的要求,，在4家新院試點的工資總額預(yù)算管理主要包括：工資總額要以崗位工作量為基礎(chǔ),，以績效考核為依據(jù)，以成本效益為調(diào)節(jié)系數(shù),，以科研產(chǎn)出為獎勵進行綜合核定,。對此，李衛(wèi)平認為,，改革的方向是正確的,，但由于新院剛剛建立,，崗位工作量少，3年之內(nèi)也不會有太多科研產(chǎn)出,，因此應(yīng)該設(shè)立一個財政保障的過渡期,。
對于改革中面臨的問題，上海市衛(wèi)生局主要負責(zé)人認為,，雖然市級公立醫(yī)院改革沒有區(qū)（縣）改革那樣成功的經(jīng)驗可以借鑒,，但改革的目標(biāo)是明確的，就是建立新的運行和管理機制,，引導(dǎo)公立醫(yī)院進入公益性和運行效率相統(tǒng)一的發(fā)展軌道,。為了支持4家新院，有關(guān)部門已經(jīng)打破了普遍采用的醫(yī)?？傤~預(yù)付制,，而是推行醫(yī)保不封頂?shù)难a償辦法。同時,，政府的各項補償也會確保到位,。盡管一些改革的政策尚未落地，但依靠母體醫(yī)院和多方支持,，相關(guān)改革可以邊試邊推,，邊發(fā)現(xiàn)問題邊予以探索解決。
