經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）自1998年誕生至今,，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,、對(duì)腹腔臟器干擾小等優(yōu)點(diǎn),，迅速成為學(xué)界寵兒。然而作為新興技術(shù),，NOTES不可避免地存在一些尚需完善之處,，在近日召開(kāi)的2014年第二屆哈爾濱NOTES暨內(nèi)鏡治療技術(shù)國(guó)際高峰論壇上，來(lái)自美國(guó),、西班牙,、日本等國(guó)的內(nèi)鏡專家同國(guó)內(nèi)300余名消化科同道，就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了探討,。

　　微創(chuàng)不能僅停留在手術(shù)入路

　　從狹義上講,，微創(chuàng)是指手術(shù)入路的微創(chuàng)。入路的選擇取決于術(shù)者的習(xí)慣,、患者的疾病及解剖結(jié)構(gòu),。目前，臨床手術(shù)入路正從常規(guī)切口向小切口,，甚至無(wú)切口的方向演進(jìn),。伴隨著手術(shù)器械的更新，腹腔鏡手術(shù)從經(jīng)典的4孔到3孔,、2孔,，甚至單孔，直至NOTES手術(shù)的出現(xiàn),，而后者已然成為現(xiàn)階段微創(chuàng)外科的最高境界,。

　　但微創(chuàng)絕不能僅停留在手術(shù)入路這一層面,。從廣義上講，微創(chuàng)更是一種理念,，這種理念強(qiáng)調(diào)的不是片面追求速度,，更重要的是需減少組織損傷，保住機(jī)體的自主功能,。所以,，微創(chuàng)是一種理念，應(yīng)當(dāng)適用和貫穿于所有具侵襲性的手術(shù)操作過(guò)程中,，并不僅僅限于腹腔鏡手術(shù),，開(kāi)腹手術(shù)同樣也蘊(yùn)含著微創(chuàng)理念。

　　NOTES手術(shù)不適合普遍開(kāi)展

　　在傳統(tǒng)外科發(fā)展的歷程中,，手術(shù)疤痕和疼痛被認(rèn)為是手術(shù)的必然產(chǎn)物,。近年來(lái)，經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES）的出現(xiàn)讓人們徹底轉(zhuǎn)變了對(duì)外科治療的認(rèn)識(shí),，完成內(nèi)臟手術(shù)可以不經(jīng)過(guò)體表入路,。NOTES手術(shù)作為微創(chuàng)時(shí)代的先鋒，成了人們追求的新目標(biāo),。但作為一個(gè)尚處于初級(jí)階段的新生事物,，NOTES手術(shù)仍缺少臨床證據(jù)的支持，而且還高度依賴技術(shù),、設(shè)備的發(fā)展,。

　　另外，NOTES的并發(fā)癥是學(xué)者們爭(zhēng)議的熱點(diǎn),，這些并發(fā)癥包括建立和關(guān)閉穿刺孔時(shí)的損傷,、腹腔臟器副損傷、腹腔內(nèi)感染,、穿刺孔瘺及腔道黏膜損傷等,。因此這類手術(shù)技術(shù)難度高，并不適合普遍開(kāi)展,，僅限于研究型醫(yī)院進(jìn)行嘗試,，以積累更多經(jīng)驗(yàn)。

　　切忌為了技術(shù)而技術(shù)

　　因技術(shù)水平和器械設(shè)備的限制,，目前大多數(shù)的NOTES手術(shù)應(yīng)歸為類NOTES（like-NOTES）,。類NOTES的定義是使用腹腔鏡器械或TEM設(shè)備等，經(jīng)自然腔道（陰道或者直腸）取標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù),，術(shù)后腹部無(wú)取標(biāo)本切口,，僅存留4~5處Trocar疤痕。在現(xiàn)階段，類NOTES手術(shù)雖然還達(dá)不到軟鏡NOTES的效果,，而作為微創(chuàng)技術(shù)的一種方式,，可視為微創(chuàng)技術(shù)向NOTES的過(guò)渡。在臨床實(shí)踐之中,，我們需要充分評(píng)估利益與風(fēng)險(xiǎn),，謹(jǐn)慎地選擇適應(yīng)證。

　　類NOTES手術(shù)綜合了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和微創(chuàng)理念,，更加適合目前的臨床現(xiàn)狀,，也更容易在臨床廣泛推廣。在此特別強(qiáng)調(diào),，外科醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)該保持理性,，謹(jǐn)慎選擇術(shù)式，避免盲目激進(jìn)地進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù),，一定要注意治療的規(guī)范性,。只有在規(guī)范中創(chuàng)新，才能體現(xiàn)微創(chuàng)的真正意義,，從而使病人最大限度地獲益。

　　科學(xué)述評(píng)

　　創(chuàng)新要先擔(dān)得起質(zhì)疑

　　本報(bào)記者  王建影

　　NOTES的今天像極了腔鏡的昨天,。當(dāng)其最初進(jìn)入人們視線時(shí),，得到的多是排斥與否定。不可否認(rèn),，NOTES技術(shù)的發(fā)展也的確正在遭遇各種困難與瓶頸,，包括入路選擇、入路的安全建立與閉合,、感染規(guī)避,、手術(shù)器械的研發(fā)等。

　　目前,，NOTES技術(shù)四處碰壁,，其發(fā)展貌似走進(jìn)了死胡同。不斷出現(xiàn)的困難讓很多醫(yī)生無(wú)奈放棄,。體表無(wú)痕,，這個(gè)聽(tīng)上去很美的手術(shù)技術(shù)，在更多人眼中卻變成了雞肋,。就連學(xué)術(shù)期刊也開(kāi)始不樂(lè)意刊登與NOTES相關(guān)的文章,。如果不能有新的突破，NOTES技術(shù)注定會(huì)從一顆新星淪落為手術(shù)臺(tái)旁的小眾,。但事實(shí)果真如此嗎,？有沒(méi)有辦法改變現(xiàn)狀呢？

　　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科劉冰熔教授作為少數(shù)挺NOTES派中的一員，始終堅(jiān)信這個(gè)技術(shù)可以走得更遠(yuǎn),。常規(guī)入路走不通就換條路,，現(xiàn)有器械不好用就發(fā)明新的設(shè)備。在無(wú)數(shù)次嘗試后,，劉冰熔終于從賁門(mén)失弛緩癥治療中受到啟發(fā),，首創(chuàng)了經(jīng)食管-賁門(mén)-胃黏膜下隧道入路（ECGT）。此通路經(jīng)由劉冰熔教授于歐洲消化病周上做了大會(huì)報(bào)告后,，立即引起了國(guó)際專家們的濃厚興趣,。專家們認(rèn)為，ECGT在不久的將來(lái),，有望成為NOTES手術(shù)進(jìn)入腹膜腔的主要途徑,。

　　在付出之前誰(shuí)也不能保證一定會(huì)有收獲。生活如此,，科技創(chuàng)新亦如此,。但是我們不能因此而停止努力。當(dāng)然,，更多的事實(shí)也一再證明,，功夫不負(fù)有心人。