最近,，記者從安徽省天長(zhǎng)市了解到,，天長(zhǎng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革打破傳統(tǒng)編制。
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天長(zhǎng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革打破傳統(tǒng)編制
今年4月,，國(guó)務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》,，選擇江蘇省啟東市、安徽省天長(zhǎng)市,、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣,，開展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范工作,，以期帶動(dòng)全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的深入完善。被精挑細(xì)選出的示范縣是如何體現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的“綜合性”的,？在“建機(jī)制”上又有哪些個(gè)性探索,？日前，本報(bào)記者分赴4個(gè)縣采訪,，并從今日起推出關(guān)注醫(yī)改綜合示范縣系列深度報(bào)道,。
位于皖東的天長(zhǎng)市素有“安徽東大門”之稱，這個(gè)縣級(jí)市三面被江蘇省環(huán)抱,，因此被劃入了南京一小時(shí)都市圈,。早在2013年年底，天長(zhǎng)市就因打破醫(yī)務(wù)人員薪酬“天花板”,，成為聞名全國(guó)的醫(yī)改先鋒,；近年來(lái)，該市一直將建機(jī)制作為推進(jìn)縣域醫(yī)改的“牛鼻子”,，并將縣域內(nèi)就診率提高到了90%以上,。
■辦醫(yī)職能統(tǒng)一收歸醫(yī)管會(huì)
“作為綜合改革示范縣，天長(zhǎng)市的特色在于建機(jī)制,，特別是不斷理順縣級(jí)公立醫(yī)院的管理體制,。”天長(zhǎng)市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊輔仁說,，縣域醫(yī)改就是要真正把政府辦醫(yī)的職責(zé)履行到位,，從“改醫(yī)院”向“改機(jī)制”轉(zhuǎn)變,。
“一直以來(lái)，由于醫(yī)改牽扯編辦,、衛(wèi)生計(jì)生委,、發(fā)改委、人社局,、財(cái)政局等多個(gè)部門,，職責(zé)交叉導(dǎo)致改革難度加大。整合管理權(quán)限首當(dāng)其沖,?！碧扉L(zhǎng)市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室主任胡國(guó)祥說，機(jī)構(gòu)編制改革的一個(gè)重要方向就是大部門體制,，而醫(yī)管會(huì)的成立完全符合這一思路：醫(yī)管會(huì)代表政府作為出資人履行政府辦醫(yī)責(zé)任,，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程制定,、重大項(xiàng)目實(shí)施等,，醫(yī)管會(huì)之外不再有其他部門行使辦醫(yī)職能，規(guī)范政府,、部門,、法人的三級(jí)責(zé)任。
2012年,，天長(zhǎng)市在全國(guó)率先開展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革,，建立政事分開機(jī)制，成立縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì),，醫(yī)管會(huì)主任由市長(zhǎng)兼任,，成員為相關(guān)職能部門的負(fù)責(zé)人。
楊輔仁說,，天長(zhǎng)市取消了公立醫(yī)院藥品加成,，降低了大型設(shè)備檢查價(jià)格，強(qiáng)化政府在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中的責(zé)任,。5年來(lái),，天長(zhǎng)市財(cái)政對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入逐年增加，由改革前每年500萬(wàn)元增加到今年2800萬(wàn)元,；同時(shí),，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院2013年之前形成的3500余萬(wàn)元債務(wù)進(jìn)行認(rèn)定，納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理,。
在很多地方還在為“二保合一”及其管理權(quán)歸屬問題頭疼時(shí),，天長(zhǎng)市已經(jīng)順利實(shí)現(xiàn)了“三保合一”，胡國(guó)祥說，這也是在大部門體制下,，醫(yī)管會(huì)總調(diào)度作用的體現(xiàn),。此前，天長(zhǎng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的經(jīng)辦職能,，由衛(wèi)生計(jì)生委下屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理中心履行,；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦職能，由人社局下屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心履行,。今年6月,，該市整合二者職能，成立隸屬于醫(yī)管會(huì)的天長(zhǎng)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心,。
■捅破“天花板” 打碎鐵飯碗
自從擔(dān)任科主任以來(lái),，天長(zhǎng)市中醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師馮天明干勁十足?！翱浦魅魏蛦T工都要競(jìng)聘上崗,，按崗定薪、崗位與薪酬待遇聯(lián)動(dòng),，科主任與員工之間雙向選擇,，所以我這個(gè)崗位來(lái)之不易，要好好珍惜,?！瘪T天明說，醫(yī)院全面取消藥品加成后,，醫(yī)院內(nèi)部管理,、績(jī)效考核等也都作出了相應(yīng)調(diào)整,?！按尉M(fèi)用、藥占比,、臨床路徑入徑率,、縣域外轉(zhuǎn)診人次、下轉(zhuǎn)到衛(wèi)生院的人次,，都同醫(yī)生的薪酬直接掛鉤”,，請(qǐng)大醫(yī)院專家講座會(huì)診、派出醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),，馮天明作為科主任需要不斷提升科室服務(wù)能力,，盡可能降低病人縣域外就診率。
對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部的管理,，實(shí)行醫(yī)管會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,，按照“能放全放”的原則，將人事分配、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置,、副職推薦,、中層干部聘任、收入分配,、年度預(yù)算執(zhí)行6項(xiàng)職權(quán)全部下放到醫(yī)院,。天長(zhǎng)市中醫(yī)院院長(zhǎng)葛維朝說，該院在醫(yī)管會(huì)全程監(jiān)督下,，建立了以預(yù)算為導(dǎo)向,、以醫(yī)改成效為要素的考核記分法績(jī)效分配方案，重點(diǎn)向臨床一線,、業(yè)務(wù)骨干,、關(guān)鍵崗位和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。此外,，兩家縣級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)實(shí)行目標(biāo)績(jī)效年薪制,，每3年調(diào)整一次，原則上不超過全院職工平均工資的3倍,，由市財(cái)政負(fù)擔(dān),。
天長(zhǎng)市衛(wèi)生計(jì)生委副主任張磊說，該市早在2012年就明確提出,，縣級(jí)醫(yī)院人員支出經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比例要逐步突破30%的“天花板”,，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。2015年,，全市醫(yī)務(wù)人員人均薪酬比2012年翻了一番,，人員經(jīng)費(fèi)支出占比達(dá)36%，公立醫(yī)院職工基礎(chǔ)性績(jī)效工資與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例達(dá)4∶6,。該市還建立了縣級(jí)公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度,，由市財(cái)政部門委派1名總會(huì)計(jì)師到醫(yī)管會(huì)辦公，負(fù)責(zé)兩所縣級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算,、管理及會(huì)計(jì)核算,、監(jiān)督等工作。
此外,，天長(zhǎng)市對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行了編制備案制管理,，實(shí)現(xiàn)總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)整,，實(shí)行編制備案制管理后新進(jìn)的人員,，在職稱評(píng)定、工資福利,、養(yǎng)老保險(xiǎn),、考核激勵(lì)等方面與審批制編制人員享受同等待遇,。
■醫(yī)共體成為真正共同體
雖然離揚(yáng)州、南京,、上海較近,，但天長(zhǎng)市2015年的縣域內(nèi)就診率高達(dá)91.1%。楊輔仁認(rèn)為,，其中的訣竅在于,，該市成立了由市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和天康醫(yī)院（民營(yíng)）分別牽頭組建的3個(gè)醫(yī)療服務(wù)共同體,。
在天長(zhǎng),，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都要選擇一個(gè)醫(yī)共體簽約，每個(gè)醫(yī)共體都有各自的轄區(qū),，醫(yī)共體內(nèi)的人,、財(cái)、物統(tǒng)一管理調(diào)配,，牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)共體內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)幫扶和監(jiān)督管理,，實(shí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、連續(xù)服務(wù)的服務(wù)模式。
醫(yī)保支付制度改革是天長(zhǎng)推進(jìn)醫(yī)共體的抓手,，每年年初,，該市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金在預(yù)留10%的風(fēng)險(xiǎn)金后,，其余按各醫(yī)共體轄區(qū)內(nèi)的人口數(shù)劃撥給牽頭醫(yī)院,，年底核算、超支不補(bǔ),、結(jié)余留用,。年底結(jié)余的醫(yī)保資金，會(huì)在醫(yī)共體內(nèi)部按6∶3∶1的比例,，在牽頭醫(yī)院,、轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間分配,。
“這樣一來(lái),，就使基金補(bǔ)償費(fèi)用從‘醫(yī)院收入’變成了‘醫(yī)院成本’，促使醫(yī)共體主動(dòng)控制不合理費(fèi)用,，減少患者外轉(zhuǎn),，并把居民健康管理工作提到了前所未有的重要位置?！碧扉L(zhǎng)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)許定松說,，為了規(guī)范診療行為,，天長(zhǎng)市共制定了300多種疾病的臨床路徑，既是醫(yī)療質(zhì)量管理的工具,，也是醫(yī)共體內(nèi)部結(jié)算時(shí)相互監(jiān)督的依據(jù),。“以闌尾炎手術(shù)為例,，在衛(wèi)生院按病種付費(fèi)需要1500元左右,，縣級(jí)醫(yī)院至少要3500元，這意味著把一名闌尾炎患者留在衛(wèi)生院就能為醫(yī)共體節(jié)省2000元,。把小病留給基層治療,，最符合縣醫(yī)院的利益?！?/p>
