□本報記者 劉志勇□

近年來,，醫(yī)保支付標準已成為醫(yī)藥界人士翹首張望的“傳說”之一。去年,，國務院印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點工作任務》,，以及七部委聯(lián)合印發(fā)的《推進藥品價格改革的意見》，均明確要求出臺藥品醫(yī)保支付標準制定的程序,、依據(jù),、辦法等規(guī)則，當時的時限要求是2015年9月,。隨后的一年多時間里,，國家《關于基本醫(yī)療保險藥品支付標準制定規(guī)則的指導意見》不時傳出正在征求意見的消息，今年年底,，坊間再次盛傳醫(yī)保支付標準即將出臺,。那么，到底何為醫(yī)保支付標準,？它的出臺將對醫(yī)保報銷政策,、醫(yī)院和患者用藥、藥品的總體價格帶來怎樣的影響和改變,？
■從“一藥一報”到“同名同付”
據(jù)記者了解,，在我國目前的醫(yī)保報銷政策體系中，對于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,，醫(yī)?；鹁鶎嵭幸葬t(yī)療機構實際銷售價格為基礎按比例報銷,，醫(yī)保報銷基準即為藥品銷售價格；在同一報銷比例下,，即使同為阿司匹林,，也是價格高的報得多、價格低的報得少,，可謂“一藥一報”,。
網(wǎng)絡上流傳的最新一份人社部、國家衛(wèi)生計生委關于醫(yī)保支付標準的《征求意見稿》顯示,，對已通過藥品質(zhì)量和療效一致性評價或質(zhì)量差異較小的藥品,，原則上按通用名制定支付標準；對暫未完成質(zhì)量和療效一致性評價或因質(zhì)量差異較大等原因,，不具備按通用名稱制定支付標準條件的,，可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品自定支付標準，但“原則上不超過同一通用名下已通過質(zhì)量和療效一致性評價藥品的支付標準”,。
一位藥企人士表示,，按照通用名制定醫(yī)保支付標準，簡單地說就是“同名同付”,。比如不同廠家生產(chǎn)的同一種阿司匹林片劑,，醫(yī)院有不同的銷售價格，但醫(yī)保報銷的依據(jù)卻是同一個標準,，8元一盒的國產(chǎn)藥按幾元報銷,，20元一盒的進口藥也按幾元報銷。如果目前的傳言屬實,，按照通用名制定醫(yī)保支付標準,，醫(yī)保報銷將會面臨顛覆性改變，繼而對整個醫(yī)藥行業(yè)甚至每一個人都將帶來一系列影響,。
網(wǎng)傳的《征求意見稿》中還有,，醫(yī)保支付標準主要依據(jù)藥品實際市場交易價格、數(shù)量等因素制定,，也可探索引入同類藥品價格比較,、其他地區(qū)價格參考、藥物經(jīng)濟學評價等因素和辦法,，通過加權平均,、中位數(shù)或分位數(shù)等方式計算相應品規(guī)的平均價格，并以此為基礎確定支付標準,。對于基本醫(yī)療保險目錄中的專利,、獨家藥品，則探索通過談判確定支付標準,，探索對新納入目錄的藥品同步制定支付標準,。
按照此版本的《征求意見稿》,，醫(yī)保藥品支付標準的政策框架已初現(xiàn)端倪。一位人社部門的相關人士表示,，醫(yī)保支付標準將根據(jù)藥品實際市場交易價格,、藥品實際供應及使用情況等因素實行動態(tài)調(diào)整，原則上每兩年調(diào)整一次,。
■參考定價制度是大勢所趨
“醫(yī)保支付標準根據(jù)藥物在治療效果上的等效性和臨床上的替代性,，將具有可替代性的藥品進行分組，按照某個基準價確定各組藥品的醫(yī)保補償水平,；支付標準管理的對象是醫(yī)保定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非博士介紹,，醫(yī)保藥品支付標準也稱“醫(yī)保藥品支付價”“基準價”,，有的國家稱之為“參考價”，德國,、我國臺灣地區(qū)等已有了建立參考定價制度的成功經(jīng)驗,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
顧雪非強調(diào)，醫(yī)保支付標準并不是定價系統(tǒng),，而是一種補償機制,，通過限制醫(yī)保補償水平實現(xiàn)控制藥品費用，通過抑制病人對高價藥品的需求沖動和刺激藥品生產(chǎn)者主動降價兩方面來降低參考定價制度所涉及的藥品價格,。“在國家推進藥品價格改革的背景下,，醫(yī)保藥品支付標準制定的程序、依據(jù),、方法是引導藥品價格合理形成的重要機制。”
顧雪非介紹,，德國將醫(yī)保支付范圍內(nèi)的參考定價藥品分為三級,，第一級為具有相同活性成分的藥物，通常指原研藥及其仿制藥,；第二級為在治療和藥理作用上具有相似活性成分或化學結構的藥物,；第三級為具有不同活性成分，但藥理作用和療效相似的藥物,。第一級藥品參考定價即可理解為按通用名制定醫(yī)保支付標準,，共包含202個參考定價組，約占全部參考定價組數(shù)的74%,。德國的醫(yī)保參考定價已突破了通用名的范疇,，但按照通用名制定支付標準仍是醫(yī)保參考定價的主體。
華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示,，雖然在仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價缺乏階段性成果,、個別地區(qū)醫(yī)?；疠^為寬裕的情況下，社會上存在按照商品名制定醫(yī)保藥品支付標準的呼吁,，“但從實行社會保險制度或全民醫(yī)保制度國家的實踐經(jīng)驗來看,，實行‘參考定價’制度、選擇按通用名制定醫(yī)保藥品支付標準是國際慣例,，也是醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展方向”,。
■醫(yī)生患者用藥都要掂量掂量
“假設劑型和規(guī)格相同的情況下，不同廠家生產(chǎn)的阿司匹林片價格不同,，現(xiàn)在醫(yī)保按照同樣的比例報銷,，醫(yī)院都能收回藥品成本，但患者就會更傾向于用貴藥,；醫(yī)保支付標準出臺后,，所有阿司匹林片的報銷基準價全部相同，醫(yī)院和患者在選擇用藥時必然會掂量一下,。”上述藥企人士表示,，按通用名確定醫(yī)保藥品支付標準，將會對醫(yī)患雙方的用藥習慣產(chǎn)生深遠影響,。
顧雪非表示,，按目前網(wǎng)絡流傳《征求意見稿》所表達的意思，醫(yī)保支付標準在實際操作中的使用可以分為3種情況,。醫(yī)保定點醫(yī)療機構藥品實際銷售價格等于支付標準的,，醫(yī)保基金和參保人員均以支付標準為基礎支付費用,；實際銷售價格低于支付標準的,，醫(yī)保基金以支付標準為基礎支付費用,，參保人員以實際銷售價格為基礎支付費用,；實際銷售價格高于支付標準的，醫(yī)?；鹑砸灾Ц稑藴蕿榛鶞手Ц顿M用,，在臨床必需、患者知情同意的前提下,，參保人員以實際銷售價格為基準,，按照醫(yī)保規(guī)定的個人分擔比例支付費用。
以醫(yī)保支付標準為100元,、醫(yī)保報銷比例80%為例,，第一種情況醫(yī)院實現(xiàn)收支平衡，不必多言,；在第二種情況下,，如果藥品實際價格為80元,，則醫(yī)保基金支付80元,，參保人員支付16元,，醫(yī)療機構實際收入96元，結余16元,；在第三種情況下,，如果藥品實際價格為120元，則醫(yī)?；鹑灾Ц?0元,，參保人員支付24元，醫(yī)療機構的實際收入為104元,，虧空16元,。
專家表示，目前取消藥品加成的政策并沒有明顯影響醫(yī)院的用藥選擇,，無論使用哪一種藥品結果都是收支相抵,；而一旦出臺按通用名制定醫(yī)保支付標準的政策，將會對醫(yī)療機構的用藥選擇產(chǎn)生重大影響,，因為“使用價格高于醫(yī)保支付標準的藥品,，意味著用一盒虧一盒，反之虧空就會變成收入”,。