□本報(bào)記者 劉志勇□

近年來(lái),，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)已成為醫(yī)藥界人士翹首張望的“傳說(shuō)”之一,。去年，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》,，以及七部委聯(lián)合印發(fā)的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》,，均明確要求出臺(tái)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的程序、依據(jù),、辦法等規(guī)則,，當(dāng)時(shí)的時(shí)限要求是2015年9月。隨后的一年多時(shí)間里,，國(guó)家《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)》不時(shí)傳出正在征求意見(jiàn)的消息,，今年年底，坊間再次盛傳醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)即將出臺(tái),。那么,，到底何為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)？它的出臺(tái)將對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策,、醫(yī)院和患者用藥,、藥品的總體價(jià)格帶來(lái)怎樣的影響和改變？
■從“一藥一報(bào)”到“同名同付”
據(jù)記者了解,，在我國(guó)目前的醫(yī)保報(bào)銷政策體系中,，對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，醫(yī)?；鹁鶎?shí)行以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)按比例報(bào)銷,，醫(yī)保報(bào)銷基準(zhǔn)即為藥品銷售價(jià)格；在同一報(bào)銷比例下,，即使同為阿司匹林,，也是價(jià)格高的報(bào)得多、價(jià)格低的報(bào)得少，可謂“一藥一報(bào)”,。
網(wǎng)絡(luò)上流傳的最新一份人社部,、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的《征求意見(jiàn)稿》顯示，對(duì)已通過(guò)藥品質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品,，原則上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn),；對(duì)暫未完成質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)或因質(zhì)量差異較大等原因，不具備按通用名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)條件的,，可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品自定支付標(biāo)準(zhǔn),，但“原則上不超過(guò)同一通用名下已通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)”。
一位藥企人士表示,，按照通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是“同名同付”。比如不同廠家生產(chǎn)的同一種阿司匹林片劑,，醫(yī)院有不同的銷售價(jià)格,，但醫(yī)保報(bào)銷的依據(jù)卻是同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，8元一盒的國(guó)產(chǎn)藥按幾元報(bào)銷,，20元一盒的進(jìn)口藥也按幾元報(bào)銷,。如果目前的傳言屬實(shí)，按照通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，醫(yī)保報(bào)銷將會(huì)面臨顛覆性改變,，繼而對(duì)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)甚至每一個(gè)人都將帶來(lái)一系列影響。
網(wǎng)傳的《征求意見(jiàn)稿》中還有,，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格,、數(shù)量等因素制定，也可探索引入同類藥品價(jià)格比較,、其他地區(qū)價(jià)格參考,、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等因素和辦法，通過(guò)加權(quán)平均,、中位數(shù)或分位數(shù)等方式計(jì)算相應(yīng)品規(guī)的平均價(jià)格,，并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的專利,、獨(dú)家藥品,，則探索通過(guò)談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)，探索對(duì)新納入目錄的藥品同步制定支付標(biāo)準(zhǔn),。
按照此版本的《征求意見(jiàn)稿》,，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的政策框架已初現(xiàn)端倪。一位人社部門的相關(guān)人士表示,，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格,、藥品實(shí)際供應(yīng)及使用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,，原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次。
■參考定價(jià)制度是大勢(shì)所趨
“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)藥物在治療效果上的等效性和臨床上的替代性,，將具有可替代性的藥品進(jìn)行分組,，按照某個(gè)基準(zhǔn)價(jià)確定各組藥品的醫(yī)保補(bǔ)償水平；支付標(biāo)準(zhǔn)管理的對(duì)象是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店,。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非博士介紹，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)也稱“醫(yī)保藥品支付價(jià)”“基準(zhǔn)價(jià)”,，有的國(guó)家稱之為“參考價(jià)”，德國(guó),、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等已有了建立參考定價(jià)制度的成功經(jīng)驗(yàn),。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
顧雪非強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并不是定價(jià)系統(tǒng),，而是一種補(bǔ)償機(jī)制,，通過(guò)限制醫(yī)保補(bǔ)償水平實(shí)現(xiàn)控制藥品費(fèi)用，通過(guò)抑制病人對(duì)高價(jià)藥品的需求沖動(dòng)和刺激藥品生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)兩方面來(lái)降低參考定價(jià)制度所涉及的藥品價(jià)格,。“在國(guó)家推進(jìn)藥品價(jià)格改革的背景下,，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定的程序、依據(jù),、方法是引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的重要機(jī)制,。”
顧雪非介紹，德國(guó)將醫(yī)保支付范圍內(nèi)的參考定價(jià)藥品分為三級(jí),，第一級(jí)為具有相同活性成分的藥物,，通常指原研藥及其仿制藥；第二級(jí)為在治療和藥理作用上具有相似活性成分或化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物,；第三級(jí)為具有不同活性成分,，但藥理作用和療效相似的藥物。第一級(jí)藥品參考定價(jià)即可理解為按通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，共包含202個(gè)參考定價(jià)組,，約占全部參考定價(jià)組數(shù)的74%。德國(guó)的醫(yī)保參考定價(jià)已突破了通用名的范疇,，但按照通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)仍是醫(yī)保參考定價(jià)的主體,。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，雖然在仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)缺乏階段性成果,、個(gè)別地區(qū)醫(yī)?；疠^為寬裕的情況下，社會(huì)上存在按照商品名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的呼吁,，“但從實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制度或全民醫(yī)保制度國(guó)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,，實(shí)行‘參考定價(jià)’制度、選擇按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際慣例，也是醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展方向”,。
■醫(yī)生患者用藥都要掂量掂量
“假設(shè)劑型和規(guī)格相同的情況下,，不同廠家生產(chǎn)的阿司匹林片價(jià)格不同，現(xiàn)在醫(yī)保按照同樣的比例報(bào)銷,，醫(yī)院都能收回藥品成本,，但患者就會(huì)更傾向于用貴藥；醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后,，所有阿司匹林片的報(bào)銷基準(zhǔn)價(jià)全部相同,，醫(yī)院和患者在選擇用藥時(shí)必然會(huì)掂量一下。”上述藥企人士表示,，按通用名確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),，將會(huì)對(duì)醫(yī)患雙方的用藥習(xí)慣產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
顧雪非表示,，按目前網(wǎng)絡(luò)流傳《征求意見(jiàn)稿》所表達(dá)的意思,，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際操作中的使用可以分為3種情況。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售價(jià)格等于支付標(biāo)準(zhǔn)的,，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用；實(shí)際銷售價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的,，醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用，參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)支付費(fèi)用,；實(shí)際銷售價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的,，醫(yī)保基金仍以支付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)支付費(fèi)用,，在臨床必需,、患者知情同意的前提下，參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基準(zhǔn),，按照醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付費(fèi)用,。
以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為100元、醫(yī)保報(bào)銷比例80%為例,，第一種情況醫(yī)院實(shí)現(xiàn)收支平衡,，不必多言；在第二種情況下,，如果藥品實(shí)際價(jià)格為80元,，則醫(yī)保基金支付80元,，參保人員支付16元,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收入96元,，結(jié)余16元；在第三種情況下,，如果藥品實(shí)際價(jià)格為120元,，則醫(yī)保基金仍支付80元,，參保人員支付24元,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際收入為104元，虧空16元,。
專家表示,，目前取消藥品加成的政策并沒(méi)有明顯影響醫(yī)院的用藥選擇，無(wú)論使用哪一種藥品結(jié)果都是收支相抵,；而一旦出臺(tái)按通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的政策,，將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥選擇產(chǎn)生重大影響，因?yàn)?ldquo;使用價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品,，意味著用一盒虧一盒，反之虧空就會(huì)變成收入”,。