“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”深化推進(jìn)，“4+7”國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)落地進(jìn)程不斷提速,，頂層結(jié)構(gòu)性調(diào)整引發(fā)的市場(chǎng)調(diào)整持續(xù)發(fā)酵,。3月6日，甘肅省公共資源交易網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于調(diào)低兩個(gè)陽(yáng)光掛網(wǎng)產(chǎn)品價(jià)格的通知（第九批）》,，按全國(guó)最低價(jià)下調(diào)部分企業(yè)的吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊價(jià)格,。
無(wú)獨(dú)有偶，帶量采購(gòu)引發(fā)的原研藥價(jià)格下行效應(yīng)已經(jīng)開(kāi)始顯現(xiàn)：3月5日,，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布通知,，部分“4+7”采購(gòu)未中選品種的協(xié)議采購(gòu)價(jià)得到下調(diào)，諾華原研品種甲磺酸伊馬替尼片（100mg*60片/盒,，PVC-鋁泡罩包裝）榜上有名,；3月4日，浙江省藥械采購(gòu)中心發(fā)布通知,，禮來(lái)的注射用培美曲塞二鈉聯(lián)動(dòng)（采購(gòu)）價(jià)格主動(dòng)下調(diào)……
更加值得關(guān)注,，國(guó)家醫(yī)療保障局3月5日掛網(wǎng)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），明確要求：同一通用名下的原研藥,、參比制劑,、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，原則上以集中采購(gòu)中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn),，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)結(jié)算，并提出多條醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的協(xié)同規(guī)則,。
業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為,，受到“4+7”帶量采購(gòu)落地政策影響，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策引導(dǎo),、醫(yī)院“保量”結(jié)余留用等政策合力,，原研品種、未中選品種,、未過(guò)一致性評(píng)價(jià)品種的都將面對(duì)空前的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力,。
原研壓力山大
醫(yī)保支付“一條線”競(jìng)爭(zhēng)
《意見(jiàn)》提出，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)集中采購(gòu)中選藥品的采購(gòu)價(jià)格、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)約定的采購(gòu)品種及采購(gòu)數(shù)量測(cè)算帶量采購(gòu)藥費(fèi)金額,；在醫(yī)?；痤A(yù)算中明確國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)藥品專項(xiàng)采購(gòu)預(yù)算；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)前,，按照不低于專項(xiàng)采購(gòu)預(yù)算的30%提前預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定與企業(yè)及時(shí)結(jié)算，降低企業(yè)財(cái)務(wù)成本,。
政策建議各試點(diǎn)地區(qū)要妥善做好集中采購(gòu)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的協(xié)同,，并統(tǒng)一試點(diǎn)地區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌基金支付的各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)同一通用名下的原研藥,、參比制劑,、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，原則上以集中采購(gòu)中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn),，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
事實(shí)上,，基于帶量采購(gòu)試點(diǎn)中31個(gè)品種平均降價(jià)52%，最高降幅超過(guò)96%,，確保完成藥品用量就是醫(yī)保部門的重要目標(biāo),。按照“4+7”系列政策要求，各試點(diǎn)地區(qū)要結(jié)合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，完善“結(jié)余留用,、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。
行業(yè)專家表示,，如果嚴(yán)格落實(shí)按通用名開(kāi)具處方的要求,，確保在同等條件下優(yōu)先選擇用中選藥品，實(shí)際操作中臨床醫(yī)生的動(dòng)力依然不夠充足,。但是,，如果結(jié)合醫(yī)保支付制度改革，按照“通用名”進(jìn)行結(jié)算和醫(yī)保支付,，尤其在預(yù)付制,、總額控費(fèi)、結(jié)余留用等政策引導(dǎo),，帶量采購(gòu)中選品種引發(fā)的原研藥品臨床替代和價(jià)格下行,，將不容忽視。
更有業(yè)內(nèi)人士坦言,，從醫(yī)保支付制度改革情況來(lái)看,，針對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥,，以中選價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，將給市場(chǎng)帶來(lái)深遠(yuǎn)影響?！拔磥?lái)終極的理想狀態(tài),，醫(yī)保支付價(jià)只要?jiǎng)澏ā粭l線’，患者和醫(yī)生自由選擇,，想用原研就患者自己多掏錢,，想省錢就用仿制藥，那還需要招標(biāo)嗎,？完全不需要,！通過(guò)‘4+7’帶量采購(gòu)，這‘一條線’正變得越來(lái)越清晰,?！?/p>
未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)
前景真的不樂(lè)觀
《意見(jiàn)》進(jìn)一步提出：對(duì)于患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付,，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保按比例分擔(dān),。對(duì)部分價(jià)格與中選藥品價(jià)格差異較大的藥品，試點(diǎn)地區(qū)可按照“循序漸進(jìn),、分類指導(dǎo)”的原則,，漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2～3年內(nèi)調(diào)整到位,，原則上按如下規(guī)則調(diào)整：
（一）非中選藥品2018年底價(jià)格為中選價(jià)格2倍以上的,，2019年按原價(jià)格下調(diào)不低于30%為支付標(biāo)準(zhǔn)，并在2020年或2021年調(diào)整到以中選藥品價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn),。鼓勵(lì)非中選企業(yè)主動(dòng)降價(jià),，向支付標(biāo)準(zhǔn)趨同。各試點(diǎn)城市也可在綜合考慮本地實(shí)際的基礎(chǔ)上探索通過(guò)調(diào)整個(gè)人自付比例等方式,，引導(dǎo)患者使用中選品種,。
（二）非中選藥品2018年底價(jià)格在中選價(jià)格和中選價(jià)格2倍以內(nèi)（含2倍）的，原則上以中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn),。
（三）低于中選價(jià)格的,，以實(shí)際價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)。
同一通用名下未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥,，不設(shè)置過(guò)渡期,，2019年支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選藥品價(jià)格。
眾所周知,，此前已有廣東,、遼寧,、湖南、江西,、浙江,、黑龍江等多個(gè)省對(duì)未過(guò)評(píng)產(chǎn)品持有不采購(gòu)態(tài)度，并且多個(gè)省份采購(gòu)平臺(tái)已經(jīng)陸續(xù)公布了暫停未過(guò)評(píng)藥品的掛網(wǎng)資格名單,，眾多品規(guī)藥品由于未通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)而喪失了掛網(wǎng)采購(gòu)交易資格,。
隨著越來(lái)越多的品種形成“1+3”格局，《意見(jiàn)》對(duì)于未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥“不設(shè)置過(guò)渡期”“支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選藥品價(jià)格”,，無(wú)疑宣告了國(guó)家醫(yī)保局作為最大的醫(yī)藥產(chǎn)品支付方對(duì)未過(guò)評(píng)品種的強(qiáng)硬態(tài)度,。
未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品，無(wú)論是被暫停交易資格,，還是按照不高于中選藥品價(jià)格進(jìn)行醫(yī)保支付,，都大概率意味著區(qū)域市場(chǎng)的巨大調(diào)整，各省剔除未過(guò)一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品的政策落實(shí),， “4+7”帶量采購(gòu)深入落地,，全國(guó)仿制藥市場(chǎng)洗牌將愈演愈烈。
