糾結(jié)： 手術(shù)還是保守

　　日前我院骨科接診了一名83歲女患者,，其身高150cm，體重30kg,，消瘦呈營養(yǎng)不良狀態(tài),。因摔傷致右髖部疼痛、活動受限入院,，擬行右髖股骨頭置換術(shù),。

　　患者既往有高血壓史30年，冠心病史20年,，每日規(guī)律服用降壓藥,，術(shù)前血壓控制為140/80mmHg?；颊吆喜⒏怪鲃用}瘤,，瘤體約3.4cm，左髂總動脈瘤約3.7cm,，還合并左腎結(jié)石,，左腎萎縮，但肝腎功能大致正常,。心電圖示竇性心動過速108次/分,，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖示：二尖瓣關(guān)閉不全,，三尖瓣關(guān)閉不全,，左室舒張功能減退，心包積液,。貧血,，血紅蛋白104g/L,。

　　經(jīng)麻醉科、血管外科初步會診均建議保守治療,，此前多家醫(yī)院因其年齡大,、有多種疾病也拒絕實(shí)施手術(shù)。但患者和家屬認(rèn)為保守治療會致其長期臥床,，不能站立而完全失能,，強(qiáng)烈要求手術(shù)，哪怕手術(shù)只有一線希望,。由于患者的強(qiáng)烈要求,，骨科再次邀請麻醉科會診。

　　轉(zhuǎn)機(jī)： 麻醉科再會診

　　麻醉科張金華主任再次會診后認(rèn)為,，患者意識清楚,，溝通良好，生化檢查大致正常,，可以選擇對機(jī)體影響較小的椎管內(nèi)麻醉,。但發(fā)現(xiàn)老人腰椎生理曲線變直，椎管內(nèi)麻醉難度大,，如果改用全麻,，術(shù)中血流動力學(xué)波動大，可能會引起主動脈瘤破裂,。經(jīng)過仔細(xì)分析,，患者主動脈瘤<4cm，而破裂風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)生于5~6cm,，所以手術(shù)治療仍有希望,。

　　麻醉由張主任親自操作。病人入室血壓190/100mmHg,，立即給予咪達(dá)唑侖1mg鎮(zhèn)靜,，舒芬太尼5ug鎮(zhèn)痛，安慰病人,。血壓降至160/88mmHg,，心率61次/分。麻醉開始先進(jìn)行左橈動脈穿刺和中心靜脈置管等有創(chuàng)監(jiān)測,，然后行腰3~4穿刺,，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給予羅哌卡因8mg，再置入硬膜外導(dǎo)管,。病人術(shù)中血壓維持在130/70mmHg左右,，心率56次/分。

　　骨科柏立群主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)精心操作,，順利完成右人工股骨頭置換術(shù),。術(shù)中出血量僅為300ml,，主動脈瘤平安無事，術(shù)后病人安全返回病房,。

　　啟示： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患共擔(dān)

　　首先,，高齡不是手術(shù)的禁忌證，這位老人手術(shù)成功再次證明了這一點(diǎn),。雖然保守治療沒有風(fēng)險(xiǎn),，但長期臥床可能在2~3周內(nèi)即發(fā)生肺部感染或壓瘡，等待病人的最終是不治而終,。目前中國已進(jìn)入老齡化社會,，有許多老人因摔傷,、骨質(zhì)疏松而發(fā)生股骨頸骨折,。由于微創(chuàng)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，我們不應(yīng)輕易放棄高齡老人的手術(shù)時(shí)機(jī),。

　　其次,，術(shù)前評估至關(guān)重要。老年人全身和心血管狀況是評估的重要內(nèi)容,。該患者采用椎管內(nèi)麻醉,，術(shù)中監(jiān)控好血壓，既可達(dá)到無痛又能保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定,，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,。術(shù)前，為患者做好牽引,，增強(qiáng)營養(yǎng),，抗高血壓治療和備血等；術(shù)中,，加強(qiáng)監(jiān)測,，增強(qiáng)老人麻醉的依從性；術(shù)后,，給予自控鎮(zhèn)痛,，病人情緒樂觀，7天后出院即開始康復(fù)和功能訓(xùn)練,，老人目前已能站立起來,。

　　最后，醫(yī)患同心做好臨床決策,。手術(shù)做與不做,，離不開病人和家屬的決心和支持。該患者和親屬做好承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備,，這打消了醫(yī)生的顧慮,，使醫(yī)生心無旁騖全力以赴,。這也再次證明了患者在臨床決策中的重要作用。