糾結(jié)： 手術(shù)還是保守

　　日前我院骨科接診了一名83歲女患者,，其身高150cm,，體重30kg，消瘦呈營養(yǎng)不良狀態(tài),。因摔傷致右髖部疼痛,、活動受限入院，擬行右髖股骨頭置換術(shù),。

　　患者既往有高血壓史30年,，冠心病史20年，每日規(guī)律服用降壓藥,，術(shù)前血壓控制為140/80mmHg,。患者合并腹主動脈瘤,，瘤體約3.4cm,，左髂總動脈瘤約3.7cm，還合并左腎結(jié)石,，左腎萎縮,，但肝腎功能大致正常。心電圖示竇性心動過速108次/分,，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,。超聲心動圖示：二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全,，左室舒張功能減退,，心包積液。貧血,，血紅蛋白104g/L,。

　　經(jīng)麻醉科、血管外科初步會診均建議保守治療,，此前多家醫(yī)院因其年齡大,、有多種疾病也拒絕實施手術(shù)。但患者和家屬認為保守治療會致其長期臥床,，不能站立而完全失能,，強烈要求手術(shù)，哪怕手術(shù)只有一線希望,。由于患者的強烈要求,，骨科再次邀請麻醉科會診。

　　轉(zhuǎn)機： 麻醉科再會診

　　麻醉科張金華主任再次會診后認為，患者意識清楚,，溝通良好,，生化檢查大致正常,，可以選擇對機體影響較小的椎管內(nèi)麻醉,。但發(fā)現(xiàn)老人腰椎生理曲線變直，椎管內(nèi)麻醉難度大,，如果改用全麻,，術(shù)中血流動力學波動大，可能會引起主動脈瘤破裂,。經(jīng)過仔細分析,，患者主動脈瘤<4cm，而破裂風險多發(fā)生于5~6cm,，所以手術(shù)治療仍有希望,。

　　麻醉由張主任親自操作。病人入室血壓190/100mmHg,，立即給予咪達唑侖1mg鎮(zhèn)靜,，舒芬太尼5ug鎮(zhèn)痛，安慰病人,。血壓降至160/88mmHg,，心率61次/分。麻醉開始先進行左橈動脈穿刺和中心靜脈置管等有創(chuàng)監(jiān)測,，然后行腰3~4穿刺,，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給予羅哌卡因8mg，再置入硬膜外導(dǎo)管,。病人術(shù)中血壓維持在130/70mmHg左右,，心率56次/分。

　　骨科柏立群主任帶領(lǐng)團隊精心操作,，順利完成右人工股骨頭置換術(shù),。術(shù)中出血量僅為300ml，主動脈瘤平安無事,，術(shù)后病人安全返回病房,。

　　啟示： 手術(shù)風險醫(yī)患共擔

　　首先，高齡不是手術(shù)的禁忌證,，這位老人手術(shù)成功再次證明了這一點,。雖然保守治療沒有風險，但長期臥床可能在2~3周內(nèi)即發(fā)生肺部感染或壓瘡,，等待病人的最終是不治而終,。目前中國已進入老齡化社會，有許多老人因摔傷、骨質(zhì)疏松而發(fā)生股骨頸骨折,。由于微創(chuàng)和麻醉技術(shù)的進步,，我們不應(yīng)輕易放棄高齡老人的手術(shù)時機。

　　其次,，術(shù)前評估至關(guān)重要,。老年人全身和心血管狀況是評估的重要內(nèi)容。該患者采用椎管內(nèi)麻醉,，術(shù)中監(jiān)控好血壓,，既可達到無痛又能保持血流動力學的穩(wěn)定，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,。術(shù)前,，為患者做好牽引，增強營養(yǎng),，抗高血壓治療和備血等,；術(shù)中，加強監(jiān)測,，增強老人麻醉的依從性,；術(shù)后，給予自控鎮(zhèn)痛,，病人情緒樂觀,，7天后出院即開始康復(fù)和功能訓練，老人目前已能站立起來,。

　　最后,，醫(yī)患同心做好臨床決策。手術(shù)做與不做,，離不開病人和家屬的決心和支持,。該患者和親屬做好承擔風險的準備，這打消了醫(yī)生的顧慮,，使醫(yī)生心無旁騖全力以赴,。這也再次證明了患者在臨床決策中的重要作用。