“我們往往干一件事太投入的時(shí)候,，忘了干這事的初衷”，北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長、黨委副書記陳勇近日在某論壇上反思當(dāng)下公立醫(yī)院藥品“零差率”改革時(shí)問,，“零差率”改革的目標(biāo)究竟是為了什么,？
他說的零差率改革，是指公立醫(yī)院藥房按藥品購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售的政策,，而此前多年,，醫(yī)院藥品普遍加成銷售。國家政策曾允許公立醫(yī)院藥品可加價(jià)至多15%銷售,，以彌補(bǔ)政府對公立醫(yī)院的投入不足,。
藥品加成一直是公立醫(yī)院收入的一個(gè)重要組成，零差率之后,，按照理想的改革方案,，收入憑空切掉的一塊，應(yīng)該通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及財(cái)政補(bǔ)助來填補(bǔ),，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”,。
然而，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革遲遲不動,，財(cái)政補(bǔ)助亦到位不了,。隨著零差率改革的2017年大限逼近，公立醫(yī)院普遍發(fā)現(xiàn)利益調(diào)整的艱難,。
以藥養(yǎng)醫(yī)：
公立醫(yī)院維持運(yùn)轉(zhuǎn)之道
2012年9月1日,，一早到北京朝陽醫(yī)院看病的人發(fā)現(xiàn)，藥品加成和掛號費(fèi)取消了,，取而代之的是一項(xiàng)新增的醫(yī)事服務(wù)費(fèi),。
原先5-14元的掛號費(fèi)一下變成42-100元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這讓一些患者無法接受,。然而,，負(fù)擔(dān)沒有因此加重，反而減輕了,。原因在于醫(yī)院藥品加成取消,，開大處方的動力沒了。
和朝陽醫(yī)院一樣,，當(dāng)年北京共有5家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開,，通過新設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，實(shí)現(xiàn)騰籠換鳥,。
改革之前,，公立醫(yī)院收入渠道有三：財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（診療,、手術(shù)等）收費(fèi)和藥品（包括耗材）加成,，其中藥品占據(jù)大頭。
政府在醫(yī)院運(yùn)營當(dāng)中的財(cái)政撥款雖然一直在增加，但其實(shí)只占很小一部分,，“不超過20%”,，北京一位三甲醫(yī)院院長說，公立醫(yī)院80%的運(yùn)營資金并非來自財(cái)政撥款,。
在《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中,，南都記者發(fā)現(xiàn)2014年平均每所公立醫(yī)院，財(cái)政補(bǔ)助收入僅占7.7%,，其中三級醫(yī)院占比更低,，只占6.2%，二級醫(yī)院占9.7%,，最高的一級醫(yī)院占比最多也只有15.2%.這也證實(shí)了上述醫(yī)院院長的說法,。
第二個(gè)渠道是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)本應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作價(jià)值,，但目前的收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依舊留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，也無法體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作的風(fēng)險(xiǎn)因素和技術(shù)含量,。
上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院院長李衛(wèi)平舉例,，做一場腦干腫瘤切除術(shù)，需要4個(gè)醫(yī)生在顯微鏡下操作近10個(gè)小時(shí),，屬難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最高的四級手術(shù),，但按上海標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)只有5000元。
一些地方雖然對服務(wù)定價(jià)有過微調(diào),，但卻“遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到位”,，陳勇說，不少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)都是低于成本,。
于是,，在人力等成本不斷增長的壓力面前，“以藥補(bǔ)醫(yī)”就成了公立醫(yī)院維持運(yùn)轉(zhuǎn)的“華山一條道”：要么多賣藥開大處方,，要么賣貴藥,。因?yàn)榧映陕适枪潭ǖ模幵劫F,，加成收入越高,。
原衛(wèi)生部部長陳竺曾在《求是》撰文介紹，自1954年開始,，中國對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%的差價(jià)率作價(jià)的政策,。改革開放之后，市場化改革方向讓公立醫(yī)院越來越依賴藥品加成,。
從《統(tǒng)計(jì)年鑒》公布數(shù)字看,，在2014年各級公立醫(yī)院收入中，包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右。
“醫(yī)院與廠商形成了利益共同體,，而不是與患者”,，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立也在接受采訪時(shí)表示。
因而,，砍掉藥品加成,，也成為2009年新醫(yī)改中動作最大的改革。公立醫(yī)院在對自己進(jìn)行一場癌癥切除手術(shù),。
“用服務(wù)費(fèi)平移藥品加成,，被逼的”
“要改革藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷售”,，2009年中共中央,、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確目標(biāo)。
陳勇也是這場“手術(shù)”的操刀人,。他既是朝陽醫(yī)院的負(fù)責(zé)人,，背負(fù)著醫(yī)院運(yùn)營的壓力，同時(shí)也參與了2012年北京醫(yī)院藥品“零差率”改革政策的制定,。
按照改革意見,，這場“手術(shù)”的“預(yù)后”要通過適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼這兩道閘門，伴隨醫(yī)保支付銜接,，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題,。
2011年北京醞釀醫(yī)改，動刀的切入口依然是藥,。按照最初設(shè)想,，北京也要調(diào)整手術(shù)、護(hù)理,、診療等一批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，測算量相當(dāng)之大，但報(bào)告完成之后卻沒有得到批準(zhǔn),。
為推進(jìn)改革,，政策制定者想了另一個(gè)辦法。2009年改革意見曾明確說,，可以“通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià),、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革”。作為一種過渡辦法,，可以設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)來完成藥品加成的平移,。
測算下來，按照2011年的水平,，平均每個(gè)患者要收50-60元的藥事服務(wù)費(fèi),，才能平移,。這個(gè)方案交上去，領(lǐng)導(dǎo)給的意見是,，“這邊跟老百姓說取消藥品加成,，那邊收藥事服務(wù)費(fèi)，顯然換湯不換藥”,。于是,，這個(gè)方案也被否。
之后,，第三個(gè)方案獲得原則同意,，那就是把“藥事服務(wù)費(fèi)”改為“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，就是“醫(yī)院政策性虧損的那點(diǎn)事兒都在里頭了”,。但若收了醫(yī)事服務(wù)費(fèi),，再收掛號費(fèi)和診療費(fèi)就顯得有重復(fù)收費(fèi)之嫌，于是將后二者一起并入醫(yī)事服務(wù)費(fèi),。
“北京用醫(yī)事服務(wù)費(fèi)來平移藥品,，是被逼的，不是我們的主動選擇”,，陳勇回憶這段歷史,，直言“改革有多難”，原本應(yīng)該通過一攬子醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整來平移,，而北京改革模式只靠“漲了一個(gè)價(jià)格”，也就是傳統(tǒng)的掛號費(fèi),、診療費(fèi),。
用這種方法，北京五家醫(yī)院試點(diǎn)至今,，已三年多,，“應(yīng)該說平移是成功的”，陳勇說,，藥品加成減少的收入,，靠醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可以完全平移，而且我們五家醫(yī)院都多少有些盈余,。
朝陽醫(yī)院成功取消藥品加成,，患者普遍說“朝陽醫(yī)院不宰人”，醫(yī)院還能盈余不少,，這些讓陳勇很驕傲,，也引來圓桌討論中很多艷羨。
南都記者了解到,，朝陽醫(yī)院從改革之初的藥占比（藥品收入占醫(yī)院總收入比重）達(dá)53%,，降低到35%.而醫(yī)保卻可以從當(dāng)初年度超支6%的不夠花,，到改革后最多的一年結(jié)余18%的總額預(yù)付醫(yī)保資金。
腫瘤醫(yī)院或年損失上億,，誰來補(bǔ),？
今年，北京將在600多家公立醫(yī)院全面推開醫(yī)藥分開,，取消藥品加成,。天津等地亦有此計(jì)劃。
五家公立醫(yī)院的成功平移,，卻沒有換來其他醫(yī)院管理者的信心,。特別是專科腫瘤醫(yī)院,，更是在改革前夕如坐針氈,。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院是國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心。該院醫(yī)務(wù)處副處長邱亭林坦言困惑很多,，一方面作為國家級?？漆t(yī)院，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院門診量遠(yuǎn)不及綜合性三甲醫(yī)院,。
這意味著,，該院將很難用體現(xiàn)門診量的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)來實(shí)現(xiàn)平移。2015年該院門診量76萬,，北醫(yī)三院的門診量則達(dá)391萬,。
另外，腫瘤醫(yī)院的內(nèi)科病人很多,，用藥費(fèi)用本來就特別高,。
遼寧省腫瘤醫(yī)院院長樸浩哲說，連續(xù)三年的分析,，該院藥占比穩(wěn)定在50%左右,，取消藥品加成后，將丟失上億元的純收入,。
江蘇2015年底也推開藥品零差率改革,，要求控制藥占比。南京軍區(qū)總醫(yī)院副院長楊國斌說,，腫瘤科醫(yī)生常反映,，藥占比指標(biāo)不合理，腫瘤科用藥較多,，“不讓我用藥怎么辦,？”
據(jù)了解，腫瘤醫(yī)院比較“賺錢”的是放射科,，但內(nèi)科仍然是重要治療手段,。南京軍區(qū)總醫(yī)院改革后一年收入可能少2個(gè)億,。
北大腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處邢沫也告訴南都記者，收入減少在七八千萬,。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院也做過測算,，零差率改革將使之少收入1.2億元。
南都記者了解到,，遼寧幾家醫(yī)改試點(diǎn)公立醫(yī)院已經(jīng)取消藥品加成,，但走的是政府補(bǔ)貼方式，然而“補(bǔ)貼卻到不了位”,。多家公立醫(yī)院管理者認(rèn)為,，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整才是補(bǔ)償機(jī)制的正途，然而調(diào)整卻遲遲不來,。
江蘇,、浙江、四川等一些地方城市和縣級公立醫(yī)院在取消藥品加成同時(shí),，提出“價(jià)格補(bǔ)償70%,、財(cái)政補(bǔ)助20%、醫(yī)院消化10%”的辦法,，但不少醫(yī)院對此并不買賬,。
在陳勇看來，取消藥品加成只是改革第一步,，最終目的是建立公立醫(yī)院合理補(bǔ)償機(jī)制,。“我們只干了前半截,，后半截應(yīng)該繼續(xù)干,！”
然而，朝陽醫(yī)院等引領(lǐng)北京醫(yī)改模式能走多遠(yuǎn),，依然不被看好,。有人擔(dān)心,，隨著分級診療推進(jìn),，三甲醫(yī)院的門診量大大減少，下放到二級甚至基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后,，依靠醫(yī)事服務(wù)費(fèi)還能否維持,？
就連陳勇自己也有點(diǎn)擔(dān)心。取消藥品加成,，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi),，按照當(dāng)年測算的情況是完成平移，但是醫(yī)院的運(yùn)營成本在逐年上漲,，而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是隨之而漲,，因此也就失去騰挪空間,。“如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不跟上,，醫(yī)藥分開按北京模式也難以持續(xù),。”陳勇說,。
