即公私合作伙伴關(guān)系,，是指公共部門(mén)和私人部門(mén)為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立起來(lái)的一種合作伙伴關(guān)系,。
“新醫(yī)改以來(lái)，鼓勵(lì)性政策為公立醫(yī)院公私合作奠定了基礎(chǔ),，期待能夠探索出符合國(guó)情的公立醫(yī)院ppp模式,。”日前,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員李衛(wèi)平接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者采訪時(shí)表示,，自上世紀(jì)90年代起，公立醫(yī)院公私合作已在很多國(guó)家得到發(fā)展,，澳大利亞,、瑞典、巴西,、英國(guó)等都有許多成功案例,。
公立vs私立：多種模式
ppp不僅可以引來(lái)籌資，還可以引進(jìn)私人部門(mén)的管理效率,。
其實(shí)從上世紀(jì)90年代后期,，我國(guó)公立醫(yī)院也開(kāi)始越來(lái)越多地實(shí)行非臨床服務(wù)外包,，涉及領(lǐng)域包括：保潔,、護(hù)理輸送與陪護(hù)、物資供應(yīng),、被服洗滌,、配餐,、供氣取暖、電梯司梯,、設(shè)備運(yùn)行與維護(hù),、綠化、保安,、停車(chē)場(chǎng)管理等,。在李衛(wèi)平看來(lái)，這是廣義的公立醫(yī)院ppp模式,。
“ppp不僅可以引來(lái)籌資,，還可以引進(jìn)私人部門(mén)的管理效率?！崩钚l(wèi)平與課題組關(guān)于公立醫(yī)院ppp進(jìn)行了1年多的研究,，除了非臨床外包，他們還總結(jié)出其他10種醫(yī)療系統(tǒng)ppp模式,。
私人部門(mén)委托管理公立醫(yī)院(omm),，如北京中美華醫(yī)投資管理有限公司采用運(yùn)營(yíng)―維護(hù)―管理的形式，運(yùn)營(yíng)管理公立醫(yī)院,。一般委托管理期限為10年,。
公建民營(yíng)康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)。在浙江省杭州市,，地方政府出資建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施,，然后綠康集團(tuán)利用它運(yùn)營(yíng)了一家愛(ài)心護(hù)理院，成為 “民辦公助”的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu),。
私人籌資―建造―回租新的公立醫(yī)院(fbl),，如北京市海淀區(qū)上地醫(yī)院。在這一模式中,，公共部門(mén)的職責(zé)是管理醫(yī)院,，并向私營(yíng)開(kāi)發(fā)商分階段支付租賃費(fèi)。而私人部門(mén)的職責(zé)是融資,、建造并擁有一座新醫(yī)院,，租賃給政府。
購(gòu)買(mǎi)―建造―運(yùn)營(yíng)醫(yī)院(bbo),。1999年,，廣廈建設(shè)集團(tuán)股份有限公司將浙江省金華市第三人民醫(yī)院改制重組為民營(yíng)醫(yī)院，重新修建醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施,，并繼續(xù)聘用全部原有職工,。
公私合作建造高端醫(yī)學(xué)園區(qū)，園區(qū)向私人部門(mén)開(kāi)放，并分別以多種方式開(kāi)展公私合作;公立醫(yī)院向醫(yī)學(xué)園區(qū)輸送人力資源,，開(kāi)展醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等,，剝離公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)。上海新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)是這種模式的典型代表,。
“院旁院”模式中,，李衛(wèi)平提到了北京兒童醫(yī)院和北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院的伙伴關(guān)系。后者有自己的醫(yī)務(wù)人員,，但專家團(tuán)隊(duì)不夠,，經(jīng)院方協(xié)議合作，兒童醫(yī)院的專家輪流來(lái)出診,，并公開(kāi)透明地從私立醫(yī)院獲取收入,，也解決了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)訴求。
其他還有私人部門(mén)將大型醫(yī)療設(shè)備融資租賃給公立醫(yī)院;外包臨床支持服務(wù),，如金域檢驗(yàn)集團(tuán)為公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供臨床檢驗(yàn)服務(wù);公立醫(yī)院為民營(yíng)醫(yī)院輸出人力資源,。
爭(zhēng)議：公益與盈利
混合所有制醫(yī)院意味著，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按營(yíng)利性和非營(yíng)利性分類管理的政策需要制度創(chuàng)新,。
事實(shí)上,，前面只提到了10種公立醫(yī)院ppp模式。
混合所有制合作,，指公立醫(yī)院與私人部門(mén)簽訂合作協(xié)議,，明確股權(quán)和雙方的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)協(xié)議分享利益,，并對(duì)醫(yī)院實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)改革,。這是最被期待也最有爭(zhēng)議的模式。
北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院董事長(zhǎng)楊文秀告訴《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者,，這種合作需要兼顧公立醫(yī)院的公益性和私立醫(yī)院的盈利,，這很難實(shí)現(xiàn)。
除了公私雙方投資如何得到回報(bào)的問(wèn)題,，公立醫(yī)院公私合作還會(huì)面臨公立醫(yī)院能否代表公共部門(mén)進(jìn)行合作的問(wèn)題,、項(xiàng)目中的政策風(fēng)險(xiǎn)如何分擔(dān)的問(wèn)題以及公立醫(yī)院的合作缺乏規(guī)范和監(jiān)管的問(wèn)題。
“如果要建立公私合作的非營(yíng)利性醫(yī)院,，要考慮私人資本如何獲取回報(bào)和退出,。如果要建立公私合作的營(yíng)利性醫(yī)院，則要考慮政府如何退出,，因?yàn)檎皇且献髦\利,，而是要讓這個(gè)事業(yè)發(fā)展起來(lái)?！崩钚l(wèi)平表示,，“院旁院”模式存在同樣的爭(zhēng)議：公立醫(yī)院是否可以投入生產(chǎn)要素獲得收益分配？
“混合所有制醫(yī)院意味著，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按營(yíng)利性和非營(yíng)利性分類管理的政策需要制度創(chuàng)新,。”李衛(wèi)平認(rèn)為,。
對(duì)此,，李衛(wèi)平和課題組提出，私人部門(mén)可以從兩種途徑獲利,，其一是私人資本作為有限合伙人;其二是以管理技術(shù),、債權(quán)融資計(jì)算回報(bào)。
而公共部門(mén)參與到ppp中的動(dòng)力,，則在于推動(dòng)稀缺服務(wù)的發(fā)展,，引進(jìn)管理技術(shù)、提高服務(wù)效率,。項(xiàng)目醫(yī)院要按照投入的比例,，提供政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)。
“可以考慮在公私合作框架下私人部門(mén)與公立醫(yī)院合作新醫(yī)院項(xiàng)目,，允許私人投資者按股權(quán)獲取投資回報(bào),，政府可將按股權(quán)獲得的收入用于醫(yī)院自身發(fā)展或用于地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！崩钚l(wèi)平強(qiáng)調(diào),，“公私雙方要在合約中規(guī)定明確的合作期限和最終資產(chǎn)歸屬?！?/p>
關(guān)鍵詞：政策支持
公立私立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性的合作,，最終還是為了社會(huì)資源的最優(yōu)配置。
“ppp的定義和形式在世界范圍內(nèi)并不統(tǒng)一,?！敝袊?guó)財(cái)政學(xué)會(huì)公私合作研究專業(yè)委員、大岳咨詢公司總經(jīng)理金永祥告訴《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者,。
世界銀行,、聯(lián)合國(guó)、歐盟,、美國(guó)和加拿大的ppp國(guó)家委員會(huì)等組織都對(duì)其有各自的界定,。
各個(gè)領(lǐng)域內(nèi)，ppp成功案例都未必能夠再?gòu)?fù)制,。但關(guān)鍵詞是一致的：政府支持,。
金永祥曾參與北京地鐵與港鐵公司的合作，他擔(dān)綱總顧問(wèn)的ppp項(xiàng)目北京第十供水廠今年年底將建成投產(chǎn),。以北京地鐵4號(hào)線為例,，金永祥介紹，當(dāng)?shù)卣峁┝隧?xiàng)目建設(shè)2/3的費(fèi)用，這使港鐵公司通過(guò)票價(jià),、廣告等方式能夠收回建設(shè)成本,、贏利，并提供出高效的運(yùn)營(yíng),、管理技術(shù),。ppp模式存在的基礎(chǔ)，正是比較優(yōu)勢(shì)與資源互補(bǔ),。
李衛(wèi)平同樣從政策層面提出了建議：中央政府應(yīng)出臺(tái)專門(mén)政策文件,，逐步明確中國(guó)公立醫(yī)院公私合作的領(lǐng)域、內(nèi)容與模式,，便于監(jiān)督和管理,，并對(duì)目前特有的“股份制非營(yíng)利性”進(jìn)行政策解釋，對(duì)社會(huì)資本參與公私合作項(xiàng)目的回報(bào)途徑進(jìn)行界定,，對(duì)公共部門(mén)獲得回報(bào)的使用進(jìn)行規(guī)范,。條件成熟后應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院公私合作進(jìn)行專門(mén)立法。
她還提起,，曾有世界銀行專家提醒,，ppp剛開(kāi)始運(yùn)營(yíng)的時(shí)候，公共部門(mén)都是要吃虧的,，英國(guó)ppp項(xiàng)目的頭三年都是讓私人掙錢(qián),，政府“吃虧”，在逐漸的鍛煉中學(xué)會(huì)怎么與私人部門(mén)打交道,?！斑@說(shuō)明中國(guó)在開(kāi)展ppp時(shí)，需要一個(gè)專業(yè)隊(duì)伍去提高與私人部門(mén)談判的能力,?！?/p>
而某腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)嚴(yán)顏(化名)則從資源均衡配置的角度提出，相關(guān)部門(mén)對(duì)私人資本發(fā)放醫(yī)療牌照時(shí),，應(yīng)把注意力放在向一級(jí),、二級(jí)醫(yī)院，幫助醫(yī)務(wù)力量走進(jìn)社區(qū),，甚至形成連鎖門(mén)診品牌,。大型公立醫(yī)院則可專注于疑難雜癥的醫(yī)治。
否則,，“可以看到一些超級(jí)大型的三級(jí)甲等醫(yī)院,，沒(méi)有精力科研，教學(xué)也常應(yīng)付,，不過(guò)就是當(dāng)?shù)啬酥寥珖?guó)最大的縣醫(yī)院,?！眹?yán)顏強(qiáng)調(diào)，“公立私立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性的合作,，最終還是為了社會(huì)資源的最優(yōu)配置,。”
借助ppp模式推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入開(kāi)展是新時(shí)期改革的重要舉措,，有理由相信,，ppp模式將會(huì)對(duì)政府公共管理轉(zhuǎn)型產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
關(guān)于ppp
近幾十年來(lái),，世界上多個(gè)國(guó)家以管理競(jìng)爭(zhēng)理論為指導(dǎo)，相繼開(kāi)展了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革,。
美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障于上世紀(jì)70年代初期開(kāi)始興起引入市場(chǎng)機(jī)制參與管理式醫(yī)療工作,。以面向窮人并由政府進(jìn)行補(bǔ)助的medicaid計(jì)劃為例，政府在包括保險(xiǎn)公司在內(nèi)的符合條件的管理式醫(yī)療保健組織中公開(kāi)招標(biāo),，從政府對(duì)醫(yī)療供應(yīng)方進(jìn)行直接行政干預(yù)的雙方關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢D管理保健組織―醫(yī)療服務(wù)供方”的三方關(guān)系,，政府通過(guò)與保健組織簽訂合同并監(jiān)督條款履行，保健組織承擔(dān)起原先由政府開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付職責(zé),，政府需支付費(fèi)用通常按人頭等方式固定,，管理保健組織通過(guò)對(duì)實(shí)際醫(yī)療行為管理實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧。
醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者具有選擇權(quán),，可以根據(jù)享受的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度,，決定是否留在某一個(gè)醫(yī)療管理保健組織中。為了進(jìn)一步服務(wù)質(zhì)量和避免商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦中過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)造成參保人待遇差距的不公平,，政府近年來(lái)又加強(qiáng)了政府管制并對(duì)公私合作的方式進(jìn)行了改革,。
德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)早期由疾病基金組織壟斷經(jīng)辦。為控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的快速增長(zhǎng),，其在1993年出臺(tái)了《衛(wèi)生保健改革法案》,，打破了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的壟斷。民眾可以自由選擇參保任何一家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),，并且可以在一定期限內(nèi)(18個(gè)月)更換保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),。
瑞士確立了法定強(qiáng)制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體業(yè)務(wù)由所有愿意遵守社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)章并在聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)辦公室登記過(guò)的保險(xiǎn)公司經(jīng)辦,。國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定了各類醫(yī)療保險(xiǎn)合同的待遇及保費(fèi)水平,。為減輕低收入家庭保費(fèi)負(fù)擔(dān)，在2010年又引入了聯(lián)邦和各州共同分擔(dān)的公共補(bǔ)貼政策,。參保人員可以自由選擇保險(xiǎn)公司,。
