即公私合作伙伴關(guān)系，是指公共部門和私人部門為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立起來的一種合作伙伴關(guān)系,。
“新醫(yī)改以來,，鼓勵性政策為公立醫(yī)院公私合作奠定了基礎(chǔ)，期待能夠探索出符合國情的公立醫(yī)院ppp模式,?！比涨?，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員李衛(wèi)平接受《中國科學(xué)報(bào)》記者采訪時表示，自上世紀(jì)90年代起,，公立醫(yī)院公私合作已在很多國家得到發(fā)展,，澳大利亞、瑞典,、巴西,、英國等都有許多成功案例。
公立vs私立：多種模式
ppp不僅可以引來籌資,，還可以引進(jìn)私人部門的管理效率,。
其實(shí)從上世紀(jì)90年代后期，我國公立醫(yī)院也開始越來越多地實(shí)行非臨床服務(wù)外包,，涉及領(lǐng)域包括：保潔,、護(hù)理輸送與陪護(hù)、物資供應(yīng),、被服洗滌,、配餐、供氣取暖,、電梯司梯,、設(shè)備運(yùn)行與維護(hù)、綠化,、保安,、停車場管理等。在李衛(wèi)平看來,，這是廣義的公立醫(yī)院ppp模式,。
“ppp不僅可以引來籌資，還可以引進(jìn)私人部門的管理效率,?！崩钚l(wèi)平與課題組關(guān)于公立醫(yī)院ppp進(jìn)行了1年多的研究，除了非臨床外包,，他們還總結(jié)出其他10種醫(yī)療系統(tǒng)ppp模式,。
私人部門委托管理公立醫(yī)院(omm)，如北京中美華醫(yī)投資管理有限公司采用運(yùn)營―維護(hù)―管理的形式,，運(yùn)營管理公立醫(yī)院,。一般委托管理期限為10年。
公建民營康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu),。在浙江省杭州市,，地方政府出資建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施，然后綠康集團(tuán)利用它運(yùn)營了一家愛心護(hù)理院,，成為 “民辦公助”的非營利性機(jī)構(gòu),。
私人籌資―建造―回租新的公立醫(yī)院(fbl),，如北京市海淀區(qū)上地醫(yī)院。在這一模式中,，公共部門的職責(zé)是管理醫(yī)院,，并向私營開發(fā)商分階段支付租賃費(fèi)。而私人部門的職責(zé)是融資,、建造并擁有一座新醫(yī)院,，租賃給政府。
購買―建造―運(yùn)營醫(yī)院(bbo),。1999年,，廣廈建設(shè)集團(tuán)股份有限公司將浙江省金華市第三人民醫(yī)院改制重組為民營醫(yī)院，重新修建醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施,，并繼續(xù)聘用全部原有職工。
公私合作建造高端醫(yī)學(xué)園區(qū),，園區(qū)向私人部門開放,，并分別以多種方式開展公私合作;公立醫(yī)院向醫(yī)學(xué)園區(qū)輸送人力資源，開展醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等,，剝離公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù),。上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)是這種模式的典型代表。
“院旁院”模式中,，李衛(wèi)平提到了北京兒童醫(yī)院和北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院的伙伴關(guān)系,。后者有自己的醫(yī)務(wù)人員，但專家團(tuán)隊(duì)不夠,，經(jīng)院方協(xié)議合作,，兒童醫(yī)院的專家輪流來出診，并公開透明地從私立醫(yī)院獲取收入,，也解決了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)訴求,。
其他還有私人部門將大型醫(yī)療設(shè)備融資租賃給公立醫(yī)院;外包臨床支持服務(wù)，如金域檢驗(yàn)集團(tuán)為公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供臨床檢驗(yàn)服務(wù);公立醫(yī)院為民營醫(yī)院輸出人力資源,。
爭議：公益與盈利
混合所有制醫(yī)院意味著,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按營利性和非營利性分類管理的政策需要制度創(chuàng)新。
事實(shí)上,，前面只提到了10種公立醫(yī)院ppp模式,。
混合所有制合作，指公立醫(yī)院與私人部門簽訂合作協(xié)議,，明確股權(quán)和雙方的權(quán)利義務(wù),，依據(jù)協(xié)議分享利益，并對醫(yī)院實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)改革,。這是最被期待也最有爭議的模式,。
北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院董事長楊文秀告訴《中國科學(xué)報(bào)》記者,，這種合作需要兼顧公立醫(yī)院的公益性和私立醫(yī)院的盈利，這很難實(shí)現(xiàn),。
除了公私雙方投資如何得到回報(bào)的問題,，公立醫(yī)院公私合作還會面臨公立醫(yī)院能否代表公共部門進(jìn)行合作的問題、項(xiàng)目中的政策風(fēng)險如何分擔(dān)的問題以及公立醫(yī)院的合作缺乏規(guī)范和監(jiān)管的問題,。
“如果要建立公私合作的非營利性醫(yī)院,，要考慮私人資本如何獲取回報(bào)和退出。如果要建立公私合作的營利性醫(yī)院,，則要考慮政府如何退出,，因?yàn)檎皇且献髦\利，而是要讓這個事業(yè)發(fā)展起來,?！崩钚l(wèi)平表示，“院旁院”模式存在同樣的爭議：公立醫(yī)院是否可以投入生產(chǎn)要素獲得收益分配,？
“混合所有制醫(yī)院意味著,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按營利性和非營利性分類管理的政策需要制度創(chuàng)新?！崩钚l(wèi)平認(rèn)為,。
對此，李衛(wèi)平和課題組提出,，私人部門可以從兩種途徑獲利,，其一是私人資本作為有限合伙人;其二是以管理技術(shù)、債權(quán)融資計(jì)算回報(bào),。
而公共部門參與到ppp中的動力,，則在于推動稀缺服務(wù)的發(fā)展，引進(jìn)管理技術(shù),、提高服務(wù)效率,。項(xiàng)目醫(yī)院要按照投入的比例，提供政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù),。
“可以考慮在公私合作框架下私人部門與公立醫(yī)院合作新醫(yī)院項(xiàng)目,，允許私人投資者按股權(quán)獲取投資回報(bào)，政府可將按股權(quán)獲得的收入用于醫(yī)院自身發(fā)展或用于地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),?！崩钚l(wèi)平強(qiáng)調(diào)，“公私雙方要在合約中規(guī)定明確的合作期限和最終資產(chǎn)歸屬,?！?/p>
關(guān)鍵詞：政策支持
公立私立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性的合作，最終還是為了社會資源的最優(yōu)配置。
“ppp的定義和形式在世界范圍內(nèi)并不統(tǒng)一,?！敝袊?cái)政學(xué)會公私合作研究專業(yè)委員、大岳咨詢公司總經(jīng)理金永祥告訴《中國科學(xué)報(bào)》記者,。
世界銀行,、聯(lián)合國、歐盟,、美國和加拿大的ppp國家委員會等組織都對其有各自的界定,。
各個領(lǐng)域內(nèi)，ppp成功案例都未必能夠再復(fù)制,。但關(guān)鍵詞是一致的：政府支持,。
金永祥曾參與北京地鐵與港鐵公司的合作，他擔(dān)綱總顧問的ppp項(xiàng)目北京第十供水廠今年年底將建成投產(chǎn),。以北京地鐵4號線為例,，金永祥介紹，當(dāng)?shù)卣峁┝隧?xiàng)目建設(shè)2/3的費(fèi)用,，這使港鐵公司通過票價,、廣告等方式能夠收回建設(shè)成本、贏利,，并提供出高效的運(yùn)營、管理技術(shù),。ppp模式存在的基礎(chǔ),，正是比較優(yōu)勢與資源互補(bǔ)。
李衛(wèi)平同樣從政策層面提出了建議：中央政府應(yīng)出臺專門政策文件,，逐步明確中國公立醫(yī)院公私合作的領(lǐng)域,、內(nèi)容與模式，便于監(jiān)督和管理,，并對目前特有的“股份制非營利性”進(jìn)行政策解釋,，對社會資本參與公私合作項(xiàng)目的回報(bào)途徑進(jìn)行界定，對公共部門獲得回報(bào)的使用進(jìn)行規(guī)范,。條件成熟后應(yīng)對公立醫(yī)院公私合作進(jìn)行專門立法,。
她還提起，曾有世界銀行專家提醒,，ppp剛開始運(yùn)營的時候,，公共部門都是要吃虧的，英國ppp項(xiàng)目的頭三年都是讓私人掙錢,，政府“吃虧”,，在逐漸的鍛煉中學(xué)會怎么與私人部門打交道。“這說明中國在開展ppp時,，需要一個專業(yè)隊(duì)伍去提高與私人部門談判的能力,。”
而某腫瘤醫(yī)院院長嚴(yán)顏(化名)則從資源均衡配置的角度提出,，相關(guān)部門對私人資本發(fā)放醫(yī)療牌照時,，應(yīng)把注意力放在向一級、二級醫(yī)院,，幫助醫(yī)務(wù)力量走進(jìn)社區(qū),，甚至形成連鎖門診品牌。大型公立醫(yī)院則可專注于疑難雜癥的醫(yī)治,。
否則,，“可以看到一些超級大型的三級甲等醫(yī)院，沒有精力科研,，教學(xué)也常應(yīng)付,，不過就是當(dāng)?shù)啬酥寥珖畲蟮目h醫(yī)院?！眹?yán)顏強(qiáng)調(diào),，“公立私立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性的合作，最終還是為了社會資源的最優(yōu)配置,?！?/p>
借助ppp模式推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入開展是新時期改革的重要舉措，有理由相信,，ppp模式將會對政府公共管理轉(zhuǎn)型產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響,。
關(guān)于ppp
近幾十年來，世界上多個國家以管理競爭理論為指導(dǎo),，相繼開展了社會醫(yī)療保險制度的改革,。
美國社會醫(yī)療保障于上世紀(jì)70年代初期開始興起引入市場機(jī)制參與管理式醫(yī)療工作。以面向窮人并由政府進(jìn)行補(bǔ)助的medicaid計(jì)劃為例,，政府在包括保險公司在內(nèi)的符合條件的管理式醫(yī)療保健組織中公開招標(biāo),，從政府對醫(yī)療供應(yīng)方進(jìn)行直接行政干預(yù)的雙方關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢D管理保健組織―醫(yī)療服務(wù)供方”的三方關(guān)系，政府通過與保健組織簽訂合同并監(jiān)督條款履行,，保健組織承擔(dān)起原先由政府開展的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付職責(zé),，政府需支付費(fèi)用通常按人頭等方式固定，管理保健組織通過對實(shí)際醫(yī)療行為管理實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧,。
醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者具有選擇權(quán),，可以根據(jù)享受的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度，決定是否留在某一個醫(yī)療管理保健組織中,。為了進(jìn)一步服務(wù)質(zhì)量和避免商業(yè)保險公司在經(jīng)辦中過度競爭造成參保人待遇差距的不公平,，政府近年來又加強(qiáng)了政府管制并對公私合作的方式進(jìn)行了改革。
德國的社會醫(yī)療保險早期由疾病基金組織壟斷經(jīng)辦。為控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的快速增長,，其在1993年出臺了《衛(wèi)生保健改革法案》,，打破了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的壟斷。民眾可以自由選擇參保任何一家保險機(jī)構(gòu),，并且可以在一定期限內(nèi)(18個月)更換保險機(jī)構(gòu),。
瑞士確立了法定強(qiáng)制的基本醫(yī)療保險制度，具體業(yè)務(wù)由所有愿意遵守社會保險規(guī)章并在聯(lián)邦社會保險辦公室登記過的保險公司經(jīng)辦,。國家統(tǒng)一規(guī)定了各類醫(yī)療保險合同的待遇及保費(fèi)水平,。為減輕低收入家庭保費(fèi)負(fù)擔(dān)，在2010年又引入了聯(lián)邦和各州共同分擔(dān)的公共補(bǔ)貼政策,。參保人員可以自由選擇保險公司,。
