我來美國弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（UVA medical centre）進修學(xué)習(xí)已有8個多月,，作為縣級醫(yī)院的一名醫(yī)生,，能夠走出國門了解美國先進的醫(yī)療設(shè)備,、完善的醫(yī)療體系,、健全的診療制度、嚴(yán)格的醫(yī)師培訓(xùn)體系,、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度等各個方面,，我倍感榮幸。結(jié)合近期工作遇到幾個典型的病例,，針對中美兩國醫(yī)生的診療思路有所不同,，我有了一些自己的體會和想法，與大家分享,。

　　診療思維的差異

　　美國人：治,！有風(fēng)險不怕，我的目的是提高患者的生活質(zhì)量,，只要按規(guī)矩辦事就行,。

　　中國人：維持！千萬別出什么風(fēng)險,，重點考慮如何讓手術(shù)切口更短,，術(shù)后更美觀。

　　前幾日國內(nèi)的一個朋友有這樣一個病例,，請我咨詢美國教授如何診治,。患者肱骨近端開放骨折治療后感染,，感染控制兩年,，目前無明顯的癥狀，X線片顯示肱骨頭幾乎完全吸收,，朋友擔(dān)心感染復(fù)發(fā),，治療后患者不滿意等，對下一步的治療一直顧慮較多,，猶豫不決,。我咨詢的是成人重建專業(yè)的一名教授，并說明我朋友的想法,，他是這樣回答我的：“當(dāng)然需要繼續(xù)治療,，為什么不治療呢？”他的意思就是要確認(rèn)感染控制的前提下,，積極進行關(guān)節(jié)重建,，也就是關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在他們眼中,，進行下一步的關(guān)節(jié)置換是理所當(dāng)然的選擇,。盡管患者目前沒有癥狀，但患者的關(guān)節(jié)功能較差,，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量就是絕對的治療指征,，我問他會不會擔(dān)心患者術(shù)后再次出現(xiàn)感染,，甚至效果不好患者會找醫(yī)生的麻煩等問題。他說,，我們會嚴(yán)格按照感染的治療標(biāo)準(zhǔn)進行治療,，一旦再次出現(xiàn)感染，也是在為患者解決問題,，患者能夠接受,，至于患者會找醫(yī)生的麻煩，從來就沒有考慮過,。

　　最近,，國內(nèi)的同事遇到這樣一個病例，11歲男童髕韌帶完全斷裂,，按照之前的診療思路,，我會更多去考慮如何固定牢固，如何讓斷裂的韌帶愈合好,，對功能的要求似乎更低一些,，然而運動醫(yī)學(xué)專業(yè)的教授們了解完我匯報的病例后，分析認(rèn)為他們首選的治療措施是行韌帶重建,，保證韌帶功能的堅強,，讓患兒更早去活動他的關(guān)節(jié)。對于這樣的病例,，他們考慮更多的是如何讓患兒盡快恢復(fù)到傷前的運動狀態(tài)。他們會安排詳盡的理療康復(fù)計劃,，有專門的理療師負(fù)責(zé),，醫(yī)生也會在術(shù)前詳細(xì)向患者及家屬交待病情及預(yù)后，家屬都會非常理解,。

　　另外,，對青少年髕骨不穩(wěn)患者的診治，我本人在平時的診療過程中總會有很多顧慮,，在考慮手術(shù)效果的同時,，會花很大精力去考慮如何讓手術(shù)切口更短，創(chuàng)傷更小,，術(shù)后更美觀等,，由此衍生出一系列各式各樣的手術(shù)方式，有時候手術(shù)過程很漂亮,，手術(shù)切口也很小,，可是患者發(fā)育的畸形很難徹底糾正。在運動醫(yī)學(xué)中心的診室里,，每天都會見到許多十幾歲的小患者,，膝前的切口近二十厘米,。難道美國的孩子就不愛美嗎？答案當(dāng)然是否定的,。醫(yī)生會選擇皮內(nèi)縫合,，合適的病例也會選擇微創(chuàng)小切口，通常瘢痕都非常輕微,。

　　這里骨科病人周轉(zhuǎn)非?？欤瑤缀跛械倪\動醫(yī)學(xué)中心的手術(shù)全部在門診手術(shù)室完成,，當(dāng)天手術(shù),，當(dāng)天回家；關(guān)節(jié)置換的患者平均住院日3天左右,。我?guī)缀趺刻於伎梢钥吹筋愃频牟±?，許多疾病的診治，除先進的診療技術(shù)之外,，對我過去的診療思維的沖擊,，是顛覆性的。

　　分析背后的原因

　　美國人：務(wù)實的背后離不開醫(yī)生寬松的職業(yè)環(huán)境,，老百姓的科普素養(yǎng),。

　　中國人：羈絆、顧慮太多,，被執(zhí)業(yè)環(huán)境限制了手腳,。

　　美國骨科醫(yī)生考慮更多的是如何讓患者盡早達到傷前的活動水平。病人關(guān)注最多的也是術(shù)后何時可以開始體育運動,，這或許與美國人天生喜好運動有關(guān),。因此，醫(yī)生們在患者的傷口大小,、美觀程度上考慮得比較少,，更不會去考慮因為手術(shù)出現(xiàn)問題自己惹上官司等問題（當(dāng)然，這并不是說美國醫(yī)生就沒有官司,，但官司基本上都是與保險公司之間的博弈,，與患者關(guān)系不大）。因此,，醫(yī)生們可以把主要精力放在如何診病,，如何提高技術(shù)上。

　　此外,，美國醫(yī)生有如此寬松的職業(yè)環(huán)境,，也與普通百姓對疾病的認(rèn)識密不可分，幾乎所有的患者都對自己的疾病十分了解,，特別容易接受醫(yī)生的建議,。在診室內(nèi),，經(jīng)常可見患者拿著小小的筆記本,，上面詳細(xì)的記錄著想要咨詢醫(yī)生的問題以及醫(yī)生對自己的建議,。一位成人重建的教授對我說，“在美國,，大部分關(guān)節(jié)置換的患者,，是主動來醫(yī)院找醫(yī)生要求手術(shù)的”，這一點與國內(nèi)有很大的不同,。

　　當(dāng)然在羨慕美國醫(yī)生優(yōu)越的執(zhí)業(yè)環(huán)境之余,，我也有充足的時間對自己過去的診療思維進行反思。很多時候,，我們“想得太多”也是不得已而為之,，縱觀我們的周圍，有關(guān)醫(yī)患關(guān)系緊張,、醫(yī)療糾紛的報道時常見諸報端,，以至于我們在診療的過程中，純粹診療之外的羈絆太多,，顧慮太重,。這些羈絆、顧慮的存在必然會影響醫(yī)生對疾病本身的決斷,。

　　未來的希望

　　“讓病人獲益最大”不是一句口號,，而是需要社會各方面合力為之。

　　希望這些羈絆和顧慮僅僅是近幾年我們醫(yī)改路上的特殊時期,，隨著醫(yī)改的深入,，我們的醫(yī)療現(xiàn)狀會得到改善。不過,，同時我們也要意識到,，治療方案的確定,，病人的選擇很大程度上取決于臨床決策的醫(yī)生,。既然老百姓對疾病的認(rèn)識水平?jīng)]有普及到一定的程度，那么作為醫(yī)生的我們,，就要對我們所診治的患者,，負(fù)起很大的教育引導(dǎo)的責(zé)任。

　　我們應(yīng)該先放開思想上的羈絆,，把治療的重心轉(zhuǎn)移到“讓病人獲益最大”這個核心之上,。只有這樣，才能真正促使自己不斷學(xué)習(xí),，不斷改進,，而不能把病人不接受,、不理解等診療疾病之外的顧慮，作為固步自封的理由,。