甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌代謝疾病,，多見于老人,、女性、生活在碘缺乏地區(qū)的人以及有過放射性暴露的人,。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷升高,。2009年3月~ 2010年8月,，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會曾在中國10個城市調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患病率為11.6%,，多發(fā)結(jié)節(jié)為7%,。

  不足1cm的偶發(fā)結(jié)節(jié)竟是癌

  患者，女,，37歲,，因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)兩個月于本院就診?；颊邿o不適癥狀,，無甲狀腺病史及陽性家族史。

  門診查甲功：促甲狀腺激素（TSH）2.020mU/L,，游離甲狀腺素（FT4）13.99pmoL/L,，甲狀腺球蛋白（Tg）19.67μg/L，抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）20.27IU/ml,，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）<5.00 IU/ml,。

  甲狀腺彩超示：甲狀腺實質(zhì)回聲均勻,，右側(cè)葉中見大小約6mm×6 mm×6mm弱回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清楚,，形態(tài)欠規(guī)則,，內(nèi)部回聲不均勻，可見數(shù)個點片狀強回聲,，周邊可見點線狀血流信號,，內(nèi)未見明顯血流信號。左側(cè)葉及峽部未見團(tuán)塊回聲,，雙側(cè)頸部未見長大淋巴結(jié),。診斷提示：甲狀腺右側(cè)葉實性占位伴鈣化，性質(zhì)待定,？甲狀腺顯像未見異常,。

  該患者的甲狀腺結(jié)節(jié)為健康查體時意外發(fā)現(xiàn)，也稱甲狀腺意外或偶發(fā)結(jié)節(jié),，無甲亢或甲減相關(guān)表現(xiàn),，亦無結(jié)節(jié)壓迫癥狀，甲功正常,。在進(jìn)行甲狀腺觸診時并未觸及結(jié)節(jié),。甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的直徑雖然<1cm，但邊界欠清楚,、形態(tài)欠規(guī)則伴數(shù)個點片狀鈣化,，其他無特別發(fā)現(xiàn)。

  我們決定行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢,，但病理結(jié)果未明確指出是否為惡性,，因此行免疫細(xì)胞化學(xué)及BRAF、RET／PCT基因檢測,，最終確診為乳頭狀癌,。

  讀懂實驗室結(jié)果

  近幾年甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)指南和共識指出，高分辨率超聲,、TSH水平測定及細(xì)針穿刺活檢（FNAB）,，特別是超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（UGFNAB）是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的基礎(chǔ)。

  甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的第一步,，應(yīng)詳細(xì)采集病史并進(jìn)行體格檢查,。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險因素：有頭頸部放射史；有甲狀腺髓樣癌（MTC）,、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）,、乳頭狀甲狀腺癌以及某些甲狀腺癌綜合征的家族史；年齡<14歲或>70歲,；男性,；生長迅速的結(jié)節(jié),；質(zhì)地堅硬、形狀不規(guī)則及活動度差的結(jié)節(jié),，頸部淋巴結(jié)病理性增大,；持續(xù)性吞咽困難、發(fā)聲困難及呼吸困難者（應(yīng)排除聲帶及其他病變）,。

  然后根據(jù)病史及查體,，篩選出應(yīng)進(jìn)行甲狀腺超聲檢查的患者。包括所有甲狀腺疾病患者,，特別是甲狀腺惡性腫瘤的高危人群,；可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)及多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者；頸部淋巴結(jié)病變提示惡性病變可能的人群,；其他檢查手段發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)及準(zhǔn)備行細(xì)針穿刺的患者,。

  所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都應(yīng)檢測TSH。若TSH降低,，則測FT3,、FT4；TSH升高則測FT4及TPOAb,。TPOAb檢查主要用于診斷自身免疫性甲狀腺炎,。TgAb檢查限于超聲和臨床發(fā)現(xiàn)傾向于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎而TPOAb正常者。Tg檢查不推薦用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷,，亦不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,。促甲狀腺素受體抗體用于TSH降低的患者?；A(chǔ)狀態(tài)的血清降鈣素水平可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初步評估,；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)前應(yīng)測基礎(chǔ)降鈣素水平；對于有家族史或臨床懷疑MTC,、MEN2者，必須測降鈣素,；如果降鈣素水平升高,，應(yīng)復(fù)測，增加診斷的準(zhǔn)確性,。如果超聲考慮甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺腺瘤者,，應(yīng)檢測血鈣及甲狀旁腺素。

  熟識穿刺指征

  甲狀腺超聲的表現(xiàn)提示可能為良性：單純囊性結(jié)節(jié),，由多個小囊泡占 50%以上結(jié)節(jié)體積,、呈海綿狀表現(xiàn)的結(jié)節(jié)?？赡転閻盒裕簩嵭缘突芈暯Y(jié)節(jié),；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常）,，邊緣不規(guī)則、暈圈缺如,；微小鈣化,、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像學(xué)異常,。必須強調(diào)確診須依據(jù)病理結(jié)果,。

  細(xì)針穿刺活檢（FNAB）是進(jìn)一步準(zhǔn)確評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性敏感性和特異性最高的方法。目前造成細(xì)胞學(xué)診斷假陰性的最主要原因為取材不當(dāng),。與觸診下FNAB相比,，UGFNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率，是目前國際上普遍流行方法,。

  以下甲狀腺結(jié)節(jié)人群應(yīng)行UGFNAB：直徑大于10mm的結(jié)節(jié),；超聲發(fā)現(xiàn)、不論大小伴有包膜外生長或頸部淋巴結(jié)異常的結(jié)節(jié),；兒童或青少年時期有頸部放射史的,；分化型甲狀腺癌、MTC或 MEN2的一級親屬,；既往行甲狀腺癌手術(shù)者,；沒有干擾因素下降鈣素水平升高者；直徑小于10mm伴有超聲發(fā)現(xiàn)有惡性傾向或有2個及以上超聲懷疑惡性的高危因素者,；隨訪中體積增大超過50%或最大徑線增加20%以上的結(jié)節(jié),；結(jié)節(jié)的高度大于橫徑：囊實性結(jié)節(jié)實性部分大于50%以及結(jié)節(jié)直徑>20mm。此外,，囊腫內(nèi)注射硬化劑治療應(yīng)先穿刺做病理學(xué)檢查,。

  UGFNAB可不作為常規(guī)檢查的情況包括：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)，超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié),，根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié),。

  用好手中每一樣武器

  甲狀腺結(jié)節(jié)中有5%～15%為惡性。由于良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理及預(yù)后等不同,，因此鑒別良惡性是臨床核心問題,。

  內(nèi)分泌醫(yī)生最大的問題是不熟悉穿刺指征。當(dāng)拿到超聲結(jié)果后,，如何進(jìn)行下一步處理,，是隨訪觀察還是穿刺，部分醫(yī)生的處理顯得較為草率,。究其原因,，可能是由于對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)高危人群的認(rèn)識不足，對病史采集及查體不夠詳細(xì),，對甲狀腺超聲及實驗室結(jié)果的閱讀能力不夠等,，也與部分醫(yī)院對甲狀腺病理學(xué)不夠重視及醫(yī)師對可疑病變?nèi)狈^續(xù)尋找的耐心有關(guān),。

  不斷發(fā)展的超聲技術(shù)、病理學(xué)技術(shù),、分子生物學(xué)技術(shù)及基因技術(shù),，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供了強有力的武器。內(nèi)分泌醫(yī)師要做的就是充分理解及掌握穿刺指征,，從而正確,、及時診治甲狀腺結(jié)節(jié)。