公立醫(yī)院改革是個世界難題,。一個是公立醫(yī)院體制問題，比如四個分開,、比如治理結(jié)構(gòu)問題,。此外，公立醫(yī)院特別是面向基層的公立醫(yī)院,，像縣級醫(yī)院,，能力也不夠。
3月21日,，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（下稱“《醫(yī)改規(guī)劃》”）,，明確提出，“十二五”期間要在加快健全全民醫(yī)保體制,、鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制,、積極推進公立醫(yī)院改革三個方面取得重點突破，同時,，統(tǒng)籌推進其他領(lǐng)域改革,。
分析人士認為，在上一輪醫(yī)改,，前兩項任務(wù)已經(jīng)取得了巨大成效,，惟有公立醫(yī)院改革遲遲未動。從《醫(yī)改規(guī)劃》可看出,，公立醫(yī)院改革將是未來幾年內(nèi)的重中之重,。
國務(wù)院醫(yī)改辦公室有關(guān)負責(zé)人也表示："十二五"時期，改革的重心逐步從基層上移到公立醫(yī)院,，涉及到體制機制改革的問題更多更復(fù)雜,。這是利益格局調(diào)整的深水區(qū)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制長期積累的深層次矛盾在這一時期集中暴露,，需要逐一破解,。”
以藥養(yǎng)醫(yī)成改革頑疾
作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院已成醫(yī)改必須攻克的“堡壘”
“胃一直不舒服,，去看醫(yī)生,，但是看到醫(yī)院排隊看病的隊伍長度，胃更"疼"了,，還是回去買點胃藥吃了算了,?！痹诮邮堋秶H金融報》記者采訪時，小劉滿腹抱怨,，“排了好長的掛號隊伍,，輪到我，才知道還要先去預(yù)檢那領(lǐng)號,，可預(yù)檢隊伍也很長,。”
小劉的看病經(jīng)歷是目前“看病難,、看病貴”醫(yī)療現(xiàn)狀下的縮影,。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院已成醫(yī)改必須攻克的“堡壘”，其中“以藥補醫(yī)”機制最受詬病,。
相關(guān)部門曾經(jīng)制定過很多政策試圖解決此問題,，但成效并不好。比如,，2010年年初,，《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》出臺，選取全國16個城市試點公立醫(yī)院改革,。從試點情況看,，現(xiàn)在改革大多是圍繞著外圍項目轉(zhuǎn)，如住院醫(yī)師培訓(xùn),、信息化,、醫(yī)院管理等，對深層次的問題鮮有觸及,。
對此,，衛(wèi)生部副部長馬曉偉曾表示，公立醫(yī)院改革在體制機制改革,、結(jié)構(gòu)性調(diào)整等方面仍然任重道遠，主要表現(xiàn)為：補償機制改革滯后,、公立醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的運行機制缺位,、醫(yī)療資源總量不足分布不平衡、公立醫(yī)院改革配套缺失以及藥品生產(chǎn)流通體制,、藥品定價機制,、基本醫(yī)療保障制度支付方式改革等工作推進緩慢。
縣級醫(yī)院成改革試驗田
力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,，基本實現(xiàn)大病不出縣
對于這塊難啃的骨頭,，此次《醫(yī)改規(guī)劃》提出“十二五”期間要把縣級公立醫(yī)院改革放在突出位置，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),，統(tǒng)籌推進管理體制,、補償機制,、人事分配、采購機制,、價格機制等方面的綜合改革,；加強以人才、技術(shù),、重點?？茷楹诵牡哪芰ㄔO(shè)，力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,，基本實現(xiàn)大病不出縣,。2015年要實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo)。
而對于縣級以上的大醫(yī)院,，《醫(yī)改規(guī)劃》鮮明提出“限制擴張”的思路,。落實政府辦醫(yī)責(zé)任。扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為,。合理確定公立醫(yī)院（含國有企業(yè)所辦醫(yī)院）數(shù)量和布局,，嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)模和設(shè)備配備,。禁止公立醫(yī)院舉債建設(shè),。每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)達到4張的，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模,。
《醫(yī)改規(guī)劃》還強化了相關(guān)部門的監(jiān)管智能,。規(guī)劃表示，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,，制止開大處方,、重復(fù)檢查、濫用藥品等行為,。強化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,，采取總額預(yù)付、按人頭,、按病種付費等復(fù)合支付方式,，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本。
此外,，《醫(yī)改規(guī)劃》積極鼓勵社會資本發(fā)展醫(yī)療服務(wù)業(yè),，首次提出“2015年，非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達到總量的20%左右”的目標(biāo),。
改革不看政策看療效
最后能達到怎樣的效果,，與當(dāng)?shù)貓?zhí)行機關(guān)的水平和其對政策的理解有很大的關(guān)系
“從《醫(yī)改規(guī)劃》的內(nèi)容來看，中央政策方向無疑是正確的，但是最后能達到怎樣的效果,，與當(dāng)?shù)貓?zhí)行機關(guān)的水平和其對政策的理解有很大的關(guān)系,。”英國intertek天祥醫(yī)學(xué)檢驗所總經(jīng)理陸培在接受《國際金融報》記者采訪時表示,。
陸培以醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策為例具體闡述,，2009年底，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中表明,，醫(yī)師受聘于兩個以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為,，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門申請增加注冊執(zhí)業(yè)地點。此舉被視為盤活醫(yī)院資源的有效舉措,。然而,，政策頒布以后卻鮮少有人主動申請注冊，成為衛(wèi)生部門備案的“多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師”,。
“中央擬定政策的初衷很好,，希望好的醫(yī)生能到民營醫(yī)院、一級和二級醫(yī)院去,，增強基層的醫(yī)療實力,。但實際情況是，一個醫(yī)生如果要下基層,，必須要在自己本職工作完成且有精力的情況下才能去,，甚至還要和自己的醫(yī)院報備、得到審批,，這個在現(xiàn)實情況下很難做到,。”陸培表示,，這也說明了其實很多政策是好的,，但是關(guān)鍵是執(zhí)行。
陸培認為,，由于醫(yī)療資源和信息的不對稱,，基層醫(yī)院病人較少，人們更愿意相信大醫(yī)院,，這也加劇了大醫(yī)院的看病難度,。但這些問題不是簡單地改善待遇、取消藥品加層,、增加診療費收入就能夠解決的，還需要其他方面的改革配套,?！氨热纾恍┍ｋU公司只有二甲醫(yī)院以上的診斷才能受理，在二甲以下的病例根本不納入理賠,，這些情況如果不配套上去的話,，要病人下基層很難”。
