公立醫(yī)院改革是個(gè)世界難題。一個(gè)是公立醫(yī)院體制問(wèn)題,，比如四個(gè)分開,、比如治理結(jié)構(gòu)問(wèn)題。此外,，公立醫(yī)院特別是面向基層的公立醫(yī)院,，像縣級(jí)醫(yī)院，能力也不夠,。
3月21日,，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（下稱“《醫(yī)改規(guī)劃》”），明確提出,，“十二五”期間要在加快健全全民醫(yī)保體制,、鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制、積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革三個(gè)方面取得重點(diǎn)突破,，同時(shí),，統(tǒng)籌推進(jìn)其他領(lǐng)域改革。
分析人士認(rèn)為,，在上一輪醫(yī)改,，前兩項(xiàng)任務(wù)已經(jīng)取得了巨大成效，惟有公立醫(yī)院改革遲遲未動(dòng)。從《醫(yī)改規(guī)劃》可看出,，公立醫(yī)院改革將是未來(lái)幾年內(nèi)的重中之重,。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人也表示："十二五"時(shí)期，改革的重心逐步從基層上移到公立醫(yī)院,，涉及到體制機(jī)制改革的問(wèn)題更多更復(fù)雜,。這是利益格局調(diào)整的深水區(qū)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制長(zhǎng)期積累的深層次矛盾在這一時(shí)期集中暴露,，需要逐一破解,。”
以藥養(yǎng)醫(yī)成改革頑疾
作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院已成醫(yī)改必須攻克的“堡壘”
“胃一直不舒服,，去看醫(yī)生,，但是看到醫(yī)院排隊(duì)看病的隊(duì)伍長(zhǎng)度，胃更"疼"了,，還是回去買點(diǎn)胃藥吃了算了,。”在接受《國(guó)際金融報(bào)》記者采訪時(shí),，小劉滿腹抱怨,，“排了好長(zhǎng)的掛號(hào)隊(duì)伍，輪到我,，才知道還要先去預(yù)檢那領(lǐng)號(hào),，可預(yù)檢隊(duì)伍也很長(zhǎng)?！?/p>
小劉的看病經(jīng)歷是目前“看病難,、看病貴”醫(yī)療現(xiàn)狀下的縮影。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院已成醫(yī)改必須攻克的“堡壘”,，其中“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制最受詬病,。
相關(guān)部門曾經(jīng)制定過(guò)很多政策試圖解決此問(wèn)題，但成效并不好,。比如,，2010年年初，《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》出臺(tái),，選取全國(guó)16個(gè)城市試點(diǎn)公立醫(yī)院改革,。從試點(diǎn)情況看，現(xiàn)在改革大多是圍繞著外圍項(xiàng)目轉(zhuǎn),，如住院醫(yī)師培訓(xùn)、信息化,、醫(yī)院管理等,，對(duì)深層次的問(wèn)題鮮有觸及。
對(duì)此,，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉曾表示,，公立醫(yī)院改革在體制機(jī)制改革,、結(jié)構(gòu)性調(diào)整等方面仍然任重道遠(yuǎn)，主要表現(xiàn)為：補(bǔ)償機(jī)制改革滯后,、公立醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的運(yùn)行機(jī)制缺位,、醫(yī)療資源總量不足分布不平衡、公立醫(yī)院改革配套缺失以及藥品生產(chǎn)流通體制,、藥品定價(jià)機(jī)制,、基本醫(yī)療保障制度支付方式改革等工作推進(jìn)緩慢。
縣級(jí)醫(yī)院成改革試驗(yàn)田
力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣
對(duì)于這塊難啃的骨頭,，此次《醫(yī)改規(guī)劃》提出“十二五”期間要把縣級(jí)公立醫(yī)院改革放在突出位置，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制,、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配,、采購(gòu)機(jī)制,、價(jià)格機(jī)制等方面的綜合改革；加強(qiáng)以人才,、技術(shù),、重點(diǎn)專科為核心的能力建設(shè),，力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。2015年要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo),。
而對(duì)于縣級(jí)以上的大醫(yī)院,，《醫(yī)改規(guī)劃》鮮明提出“限制擴(kuò)張”的思路。落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任,。扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為,。合理確定公立醫(yī)院（含國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院）數(shù)量和布局，嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),、規(guī)模和設(shè)備配備,。禁止公立醫(yī)院舉債建設(shè)。每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的,，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模,。
《醫(yī)改規(guī)劃》還強(qiáng)化了相關(guān)部門的監(jiān)管智能。規(guī)劃表示,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,，制止開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等行為,。強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,，采取總額預(yù)付、按人頭,、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本。
此外,，《醫(yī)改規(guī)劃》積極鼓勵(lì)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療服務(wù)業(yè),，首次提出“2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右”的目標(biāo),。
改革不看政策看療效
最后能達(dá)到怎樣的效果,，與當(dāng)?shù)貓?zhí)行機(jī)關(guān)的水平和其對(duì)政策的理解有很大的關(guān)系
“從《醫(yī)改規(guī)劃》的內(nèi)容來(lái)看，中央政策方向無(wú)疑是正確的,，但是最后能達(dá)到怎樣的效果,，與當(dāng)?shù)貓?zhí)行機(jī)關(guān)的水平和其對(duì)政策的理解有很大的關(guān)系?！庇?guó)intertek天祥醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所總經(jīng)理陸培在接受《國(guó)際金融報(bào)》記者采訪時(shí)表示,。
陸培以醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策為例具體闡述，2009年底,，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》中表明,，醫(yī)師受聘于兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門申請(qǐng)?jiān)黾幼?cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn),。此舉被視為盤活醫(yī)院資源的有效舉措,。然而，政策頒布以后卻鮮少有人主動(dòng)申請(qǐng)注冊(cè),，成為衛(wèi)生部門備案的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師”,。
“中央擬定政策的初衷很好，希望好的醫(yī)生能到民營(yíng)醫(yī)院,、一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院去,，增強(qiáng)基層的醫(yī)療實(shí)力。但實(shí)際情況是,，一個(gè)醫(yī)生如果要下基層,，必須要在自己本職工作完成且有精力的情況下才能去，甚至還要和自己的醫(yī)院報(bào)備,、得到審批,，這個(gè)在現(xiàn)實(shí)情況下很難做到?！标懪啾硎?，這也說(shuō)明了其實(shí)很多政策是好的,，但是關(guān)鍵是執(zhí)行。
陸培認(rèn)為,，由于醫(yī)療資源和信息的不對(duì)稱，基層醫(yī)院病人較少,，人們更愿意相信大醫(yī)院,，這也加劇了大醫(yī)院的看病難度。但這些問(wèn)題不是簡(jiǎn)單地改善待遇,、取消藥品加層,、增加診療費(fèi)收入就能夠解決的，還需要其他方面的改革配套,?！氨热纾恍┍ｋU(xiǎn)公司只有二甲醫(yī)院以上的診斷才能受理,，在二甲以下的病例根本不納入理賠,，這些情況如果不配套上去的話，要病人下基層很難”,。
