國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部,、財政部、人力資源和社會保障部,、民政部,、保險監(jiān)督管理委員會30日正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。
《意見》指出,，近年來,，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,，但人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈,。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題,。
《意見》指出,，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合相銜接,；所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出,，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān),。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障,。在此基礎(chǔ)上,，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障,。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),，合理確定大病保險補(bǔ)償政策,，實際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,。
《意見》指出,，通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入,，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,。
以下為：關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（全文）
發(fā)改社會[2012]2605號
各省,、自治區(qū),、直轄市人民政府，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)：
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號），為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,，健全多層次醫(yī)療保障體系,，有效提高重特大疾病保障水平,，經(jīng)國務(wù)院同意,，現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下指導(dǎo)意見：
一,、充分認(rèn)識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性
近年來,，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低,，人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈,。
城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充,。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，解決因病致貧,、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥互聯(lián)互動，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合,，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),，促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。
二,、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則
?。ㄒ唬﹫猿忠匀藶楸荆y(tǒng)籌安排,。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題,。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險,、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,，加強(qiáng)制度之間的銜接，形成合力,。
（二）堅持政府主導(dǎo),，專業(yè)運(yùn)作,。政府負(fù)責(zé)基本政策制定,、組織協(xié)調(diào),、籌資管理,，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,，發(fā)揮市場機(jī)制作用,，提高大病保險的運(yùn)行效率,、服務(wù)水平和質(zhì)量,。
?。ㄈ﹫猿重?zé)任共擔(dān),，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展,、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制,。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則，合理測算,、穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作,，保障資金安全,，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,。
?。ㄋ模﹫猿忠虻刂埔?，機(jī)制創(chuàng)新。各省,、區(qū)、市,、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H,，制定開展大病保險的具體方案,。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準(zhǔn)入,、退出和監(jiān)管制度,，完善支付制度,，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制,。
三,、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機(jī)制
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn),。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況,、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平，以及大病保險保障水平等因素,，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn),。
(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
(三)統(tǒng)籌層次和范圍,。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,，統(tǒng)一組織實施,，提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工,、城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
四,、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容
(一)保障對象,。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,。
(二)保障范圍,。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接,。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障,。高額醫(yī)療費(fèi)用,，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),，具體金額由地方政府確定,。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實際發(fā)生的,、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項),，具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險,。
(三)保障水平,。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,，逐步提高大病報銷比例,，最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
做好基本醫(yī)療保險,、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,，強(qiáng)化政策聯(lián)動，切實避免因病致貧,、因病返貧問題,。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險,、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行,。
五、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式
?。ㄒ唬┎扇∠蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式,。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障,、財政,、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍,、最低補(bǔ)償比例,，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu),。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率,、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容,。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入,，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險等的地區(qū)，要逐步完善機(jī)制,，做好銜接,。
(二)規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅持公開,、公平,、公正和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制,，規(guī)范招標(biāo)程序,。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同,，明確雙方的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年,。要遵循收支平衡,、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率,，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法,。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運(yùn)行，切實保障參保（合）人實際受益水平,，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制,。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全?。▍^(qū),、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任,。
(三)嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件,。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),，并提供業(yè)務(wù),、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算,。
(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平,。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實行單獨(dú)核算,，確保資金安全,，保證償付能力,。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇,。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合信息系統(tǒng),，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程,，簡化報銷手續(xù),。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù),。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為,，控制醫(yī)療費(fèi)用。
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)管理,，控制風(fēng)險,，降低管理成本、提升服務(wù)效率,，加快結(jié)算速度,，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用,。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
六,、切實加強(qiáng)監(jiān)管
(一)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管,。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同,，切實保障參保（合）人權(quán)益,。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人,，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,，維護(hù)參保（合）人信息安全,，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理,。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查,、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管,，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度,。財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法,，加強(qiáng)基金管理,。審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。
(二)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控,。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)制的作用,，與衛(wèi)生,、人力資源社會保障部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控,。
(三)建立信息公開,、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,，以及籌資標(biāo)準(zhǔn),、待遇水平、支付流程,、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,，接受社會監(jiān)督。
七,、工作要求
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，認(rèn)真組織實施。各地要充分認(rèn)識開展大病保險的重要性,，精心謀劃,，周密部署，先行試點(diǎn),，逐步推開,。已開展大病保險試點(diǎn)的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴(kuò)大實施范圍,。尚未開展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個市(地)試點(diǎn)或全省進(jìn)行試點(diǎn),。各地要在實踐中不斷完善政策,。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省份制定的實施方案報國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,、衛(wèi)生部,、財政部、人力資源社會保障部,、保監(jiān)會備案,。
(二)穩(wěn)妥推進(jìn)，注意趨利避害,。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險的保障范圍,、保障程度,、資金管理、招標(biāo)機(jī)制,、運(yùn)行規(guī)范等,。注意總結(jié)經(jīng)驗，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,，加強(qiáng)評估,，每年對大病保險工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。各省(區(qū),、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將年度報告報送國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,、衛(wèi)生部、財政部,、人力資源社會保障部、保監(jiān)會,、民政部,。
(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門協(xié)作,。開展大病保險涉及多個部門,、多項制度銜接，各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下,，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室),、衛(wèi)生、人力資源社會保障,、財政,、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制,。中央有關(guān)部門加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào),。衛(wèi)生,、人力資源社會保障、財政,、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實,，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作,，形成合力,。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析,、監(jiān)測評價等工作,。
(四)注重宣傳，做好輿論引導(dǎo),。要加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀,，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識,，使這項政策深入人心,，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境,。
