目前在臨床上用于控制 2 型糖尿病患者血糖的藥物主要有 9 大類：
二甲雙胍,、胰島素類,、磺脲類,、噻唑烷二酮類、DPP-4 抑制劑,、SGLT-2 抑制劑,、GLP-1 受體激動(dòng)劑、格列奈類和 α-糖苷酶抑制劑,。
指南建議二甲雙胍作為首選藥物治療,，如果血糖控制不達(dá)標(biāo)，建議加用第二種藥物(通常是磺脲類),，以二甲雙胍為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合治療血糖仍不達(dá)標(biāo)建議三藥聯(lián)合治療,。
降糖藥的臨床結(jié)局現(xiàn)狀：所知仍有限
目前這些降糖藥物對(duì)臨床結(jié)局尤其是死亡率和心血管事件方面仍知之甚少。
1. 目前已有證據(jù)顯示在高?；颊咧?，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用 SGLT-2 抑制劑(EMPA-REG OUTCOME 研究)和 GLP-1 受體激動(dòng)劑(LEADER 研究)可降低心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn),。
2. 然而,，糖尿病藥物的隨機(jī)臨床試驗(yàn)尚不足以支持藥物治療可預(yù)防心血管死亡，單個(gè)研究尚不能改變目前的臨床實(shí)踐,。
單雙三藥方案組間心血管/全因死亡率無(wú)顯著差異
因此 Strippoli GF 等對(duì)這些降糖藥物進(jìn)行了薈萃分析,，結(jié)果發(fā)表在 2016 年的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上(JAMA. 2016;316(3):313-324)。
該研究的主要終點(diǎn)是心血管死亡,，次要終點(diǎn)包括全因死亡率,、嚴(yán)重不良事件、心肌梗死、卒中,、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平,、治療失效、低血糖和體重,。
該薈萃分析共納入 301 項(xiàng)臨床試驗(yàn)(1417367 例患者-月),，177 項(xiàng)試驗(yàn)給予單藥治療，109 項(xiàng)試驗(yàn)在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療(雙藥聯(lián)合),，29 項(xiàng)試驗(yàn)在二甲雙胍及磺脲類基礎(chǔ)上加用藥物治療(三藥聯(lián)合),。
結(jié)果顯示：無(wú)論單藥治療、雙藥聯(lián)合,、三藥聯(lián)合治療,，各組間在心血管或全因死亡率方面均無(wú)顯著性差異。
與二甲雙胍相比,，磺脲類,、噻唑烷二酮類、DPP-4 抑制劑,、α-糖苷酶抑制劑單藥治療與較高的 HbA1c 水平相關(guān),。磺脲類和基礎(chǔ)胰島素與較高的低血糖發(fā)生率相關(guān),。在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療時(shí),，各藥 HbA1c 水平相似，但 SGLT-2 抑制劑低血糖發(fā)生率最低,。在二甲雙胍及磺脲類基礎(chǔ)上加用藥物治療時(shí),，GLP-1 受體激動(dòng)劑低血糖發(fā)生率最低。
總之：
1. 在成年 2 型糖尿病患者中,，9 大類降糖藥物(無(wú)論單藥還是聯(lián)合治療)與心血管或全因死亡率之間沒(méi)有顯著性差異,。
2. 與其他任何藥物相比，二甲雙胍與較低 HbA1c 水平相關(guān)或無(wú)顯著性差異,。
3. 在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療,，所有藥物都是有效的。
4. 與二甲雙胍聯(lián)合磺脲類相比,，二甲雙胍聯(lián)合 DPP-4 抑制劑可能減少卒中發(fā)生,。
二甲雙胍起始單藥，個(gè)體化考慮加藥
這項(xiàng)薈萃分析的研究結(jié)果與目前指南中推薦一致：二甲雙胍作為 2 型糖尿病患者起始單藥治療,，基于患者個(gè)體化考慮加用藥物治療,。
例如：
如果主要關(guān)注減少低血糖，可能需要盡量避免使用磺脲類或基礎(chǔ)胰島素;
如果考慮減輕體重,，則考慮優(yōu)先選擇 GLP-1 受體激動(dòng)劑或 SGLT-2 抑制劑,。
EMPA-REG OUTCOME 研究和 LEADER 研究并未比較不同的單藥治療或在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用不同藥物的聯(lián)合治療,。未來(lái)的研究需要進(jìn)行 SGLT-2 抑制劑和二甲雙胍的直接比較或在二甲雙胍基礎(chǔ)上的雙藥聯(lián)合方案。
