目前在臨床上用于控制 2 型糖尿病患者血糖的藥物主要有 9 大類：

        二甲雙胍、胰島素類,、磺脲類,、噻唑烷二酮類,、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑,、GLP-1 受體激動劑,、格列奈類和 α-糖苷酶抑制劑。

        指南建議二甲雙胍作為首選藥物治療,，如果血糖控制不達標(biāo),，建議加用第二種藥物(通常是磺脲類),，以二甲雙胍為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合治療血糖仍不達標(biāo)建議三藥聯(lián)合治療。

        降糖藥的臨床結(jié)局現(xiàn)狀：所知仍有限

        目前這些降糖藥物對臨床結(jié)局尤其是死亡率和心血管事件方面仍知之甚少,。

        1. 目前已有證據(jù)顯示在高?；颊咧校跇?biāo)準治療基礎(chǔ)上加用 SGLT-2 抑制劑(EMPA-REG OUTCOME 研究)和 GLP-1 受體激動劑(LEADER 研究)可降低心血管死亡,、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的復(fù)合終點,。

        2. 然而，糖尿病藥物的隨機臨床試驗尚不足以支持藥物治療可預(yù)防心血管死亡,，單個研究尚不能改變目前的臨床實踐,。

        單雙三藥方案組間心血管/全因死亡率無顯著差異

        因此 Strippoli GF 等對這些降糖藥物進行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)表在 2016 年的美國醫(yī)學(xué)會雜志上(JAMA. 2016;316(3):313-324),。

        該研究的主要終點是心血管死亡,，次要終點包括全因死亡率、嚴重不良事件,、心肌梗死,、卒中、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平,、治療失效,、低血糖和體重。

        該薈萃分析共納入 301 項臨床試驗(1417367 例患者-月),，177 項試驗給予單藥治療,，109 項試驗在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療(雙藥聯(lián)合)，29 項試驗在二甲雙胍及磺脲類基礎(chǔ)上加用藥物治療(三藥聯(lián)合),。

        結(jié)果顯示：無論單藥治療,、雙藥聯(lián)合、三藥聯(lián)合治療,，各組間在心血管或全因死亡率方面均無顯著性差異,。

        與二甲雙胍相比，磺脲類,、噻唑烷二酮類,、DPP-4 抑制劑、α-糖苷酶抑制劑單藥治療與較高的 HbA1c 水平相關(guān),?；请孱惡突A(chǔ)胰島素與較高的低血糖發(fā)生率相關(guān),。在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療時,，各藥 HbA1c 水平相似,，但 SGLT-2 抑制劑低血糖發(fā)生率最低,。在二甲雙胍及磺脲類基礎(chǔ)上加用藥物治療時,，GLP-1 受體激動劑低血糖發(fā)生率最低,。

        總之：

        1. 在成年 2 型糖尿病患者中,，9 大類降糖藥物(無論單藥還是聯(lián)合治療)與心血管或全因死亡率之間沒有顯著性差異,。

        2. 與其他任何藥物相比，二甲雙胍與較低 HbA1c 水平相關(guān)或無顯著性差異,。

        3. 在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療,，所有藥物都是有效的,。

        4. 與二甲雙胍聯(lián)合磺脲類相比,，二甲雙胍聯(lián)合 DPP-4 抑制劑可能減少卒中發(fā)生,。

        二甲雙胍起始單藥，個體化考慮加藥

        這項薈萃分析的研究結(jié)果與目前指南中推薦一致：二甲雙胍作為 2 型糖尿病患者起始單藥治療,，基于患者個體化考慮加用藥物治療。

        例如：

        如果主要關(guān)注減少低血糖,，可能需要盡量避免使用磺脲類或基礎(chǔ)胰島素;

        如果考慮減輕體重，則考慮優(yōu)先選擇 GLP-1 受體激動劑或 SGLT-2 抑制劑,。

        EMPA-REG OUTCOME 研究和 LEADER 研究并未比較不同的單藥治療或在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用不同藥物的聯(lián)合治療,。未來的研究需要進行 SGLT-2 抑制劑和二甲雙胍的直接比較或在二甲雙胍基礎(chǔ)上的雙藥聯(lián)合方案,。