目前在臨床上用于控制 2 型糖尿病患者血糖的藥物主要有 9 大類:
二甲雙胍,、胰島素類,、磺脲類,、噻唑烷二酮類,、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、GLP-1 受體激動(dòng)劑,、格列奈類和 α-糖苷酶抑制劑,。
指南建議二甲雙胍作為首選藥物治療,如果血糖控制不達(dá)標(biāo),,建議加用第二種藥物(通常是磺脲類),,以二甲雙胍為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合治療血糖仍不達(dá)標(biāo)建議三藥聯(lián)合治療。
降糖藥的臨床結(jié)局現(xiàn)狀:所知仍有限
目前這些降糖藥物對(duì)臨床結(jié)局尤其是死亡率和心血管事件方面仍知之甚少,。
1. 目前已有證據(jù)顯示在高?;颊咧校跇?biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用 SGLT-2 抑制劑(EMPA-REG OUTCOME 研究)和 GLP-1 受體激動(dòng)劑(LEADER 研究)可降低心血管死亡,、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn),。
2. 然而,糖尿病藥物的隨機(jī)臨床試驗(yàn)尚不足以支持藥物治療可預(yù)防心血管死亡,,單個(gè)研究尚不能改變目前的臨床實(shí)踐,。
單雙三藥方案組間心血管/全因死亡率無顯著差異
因此 Strippoli GF 等對(duì)這些降糖藥物進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)果發(fā)表在 2016 年的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上(JAMA. 2016;316(3):313-324),。
該研究的主要終點(diǎn)是心血管死亡,,次要終點(diǎn)包括全因死亡率、嚴(yán)重不良事件,、心肌梗死,、卒中、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平,、治療失效,、低血糖和體重。
該薈萃分析共納入 301 項(xiàng)臨床試驗(yàn)(1417367 例患者-月),,177 項(xiàng)試驗(yàn)給予單藥治療,,109 項(xiàng)試驗(yàn)在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療(雙藥聯(lián)合),29 項(xiàng)試驗(yàn)在二甲雙胍及磺脲類基礎(chǔ)上加用藥物治療(三藥聯(lián)合),。
結(jié)果顯示:無論單藥治療,、雙藥聯(lián)合、三藥聯(lián)合治療,,各組間在心血管或全因死亡率方面均無顯著性差異,。
與二甲雙胍相比,磺脲類,、噻唑烷二酮類,、DPP-4 抑制劑、α-糖苷酶抑制劑單藥治療與較高的 HbA1c 水平相關(guān),?;请孱惡突A(chǔ)胰島素與較高的低血糖發(fā)生率相關(guān),。在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療時(shí),各藥 HbA1c 水平相似,,但 SGLT-2 抑制劑低血糖發(fā)生率最低,。在二甲雙胍及磺脲類基礎(chǔ)上加用藥物治療時(shí),GLP-1 受體激動(dòng)劑低血糖發(fā)生率最低,。
總之:
1. 在成年 2 型糖尿病患者中,,9 大類降糖藥物(無論單藥還是聯(lián)合治療)與心血管或全因死亡率之間沒有顯著性差異。
2. 與其他任何藥物相比,,二甲雙胍與較低 HbA1c 水平相關(guān)或無顯著性差異,。
3. 在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用藥物治療,所有藥物都是有效的,。
4. 與二甲雙胍聯(lián)合磺脲類相比,,二甲雙胍聯(lián)合 DPP-4 抑制劑可能減少卒中發(fā)生。
二甲雙胍起始單藥,,個(gè)體化考慮加藥
這項(xiàng)薈萃分析的研究結(jié)果與目前指南中推薦一致:二甲雙胍作為 2 型糖尿病患者起始單藥治療,,基于患者個(gè)體化考慮加用藥物治療。
例如:
如果主要關(guān)注減少低血糖,,可能需要盡量避免使用磺脲類或基礎(chǔ)胰島素;
如果考慮減輕體重,,則考慮優(yōu)先選擇 GLP-1 受體激動(dòng)劑或 SGLT-2 抑制劑。
EMPA-REG OUTCOME 研究和 LEADER 研究并未比較不同的單藥治療或在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用不同藥物的聯(lián)合治療,。未來的研究需要進(jìn)行 SGLT-2 抑制劑和二甲雙胍的直接比較或在二甲雙胍基礎(chǔ)上的雙藥聯(lián)合方案,。