方鵬騫 鄒曉旭 羅楨妮 胡天天 林振威 劉 丹 謝俏麗
■編者的話
中共十八屆三中全會提出,，建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度,，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,。在為十八屆三中全會《決定》所作的說明中，中共中央總書記習(xí)近平指出,，改革是由問題倒逼而產(chǎn)生,，又在不斷解決問題中得以深化。
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也不例外,。醫(yī)改推進(jìn)四年,，縣域醫(yī)改風(fēng)生水起，成效顯著,，這在對311個縣級公立醫(yī)院改革國家試點縣的初步綜合評估結(jié)果中已得到印證,。在看到成績的同時，參與評估的華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院的專家們也關(guān)注到改革存在的問題,，并應(yīng)本報之約對問題作詳細(xì)梳理。改革的成績令人鼓舞,；分析改革中發(fā)現(xiàn)的問題,，則令人警醒，對解決問題,，深化改革,，同樣是不可或缺的助推器。
改革前期評測不夠充分
地方財政力不從心
推進(jìn)縣域醫(yī)改,，政府投入至關(guān)重要,。全國18個省份311個縣（市）公立醫(yī)院改革試點全面啟動后，中央財政按每縣（市）300萬元的標(biāo)準(zhǔn)安排補(bǔ)助資金,。但300萬的補(bǔ)助對于縣級公立醫(yī)院的改革可謂杯水車薪,。
在縣級公立醫(yī)院改革中，由于部分地區(qū)缺乏有效的測算和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位,，取消藥品加成后的政策性虧損補(bǔ)償,、人員經(jīng)費等方面都由財政買單。然而這種只顧眼前的收支平衡并非長久之計,。在中央,、省、市三級財政投入的責(zé)權(quán)范圍,、力度,、比例等分配不明確的情況下，事權(quán)與財權(quán)不匹配的縣級政府,，無論實際財力如何都要大量投入以推進(jìn)改革,，這顯然會造成財政負(fù)擔(dān),。在醫(yī)改步伐不斷加快之時,，地方財政投入單薄,、中央與省市級財政投入不足以及相關(guān)配套政策缺乏,，令醫(yī)改加速乏力。
醫(yī)院依然舉債擴(kuò)張
研究顯示,， 2011年我國90%縣級醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營,。2012年頒布的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》明確指出：“縣級政府對所辦醫(yī)院履行出資責(zé)任，禁止縣級醫(yī)院舉債建設(shè),?！钡诳h級醫(yī)院綜合改革推進(jìn)一年之后，負(fù)債問題依然如故,。由于部分縣級醫(yī)院的債務(wù)在改革前即已存在,，地方財政的能力水平不濟(jì)，無法兜底還清,，需要政府財政與醫(yī)院收支結(jié)余共同償還,；同時，取消藥品加成和新基建的運(yùn)行成本提高,，醫(yī)院的利潤明顯下降,，負(fù)債的問題已是阻礙醫(yī)院發(fā)展的一大困擾。
我國縣級公立醫(yī)院大多是上世紀(jì)80年代建設(shè)而成,。醫(yī)院的改造或是新建不同于一般寫字樓,，其建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、要求以及設(shè)計規(guī)范都更為復(fù)雜,，一些大型,、先進(jìn)的設(shè)備也是必需品,，財政投入是解燃眉之急的良方。但在縣級政府財政和縣級醫(yī)院能力有限的情況下,，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的最有效選擇即是舉債。
以上種種提示,，縣級醫(yī)院的改革與發(fā)展的一些重大問題缺少前期評測,。
醫(yī)保基金存在風(fēng)險
以湖北省某試點縣為例,，隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例同居民醫(yī)保和新農(nóng)合同步得到了長足的提升。但由于籌資結(jié)構(gòu)不同,，仍采取過去對職工自身和企業(yè)的籌資標(biāo)準(zhǔn),；同時，國家缺乏對城鎮(zhèn)職工的大額補(bǔ)助,，醫(yī)?；鹂傤~增長緩慢；加之醫(yī)療服務(wù)成本提升以及縣域內(nèi)城鎮(zhèn)職工保險的居民可能選擇縣外就醫(yī),，在報銷比例較高的情況下，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)明顯增加,，出現(xiàn)了基金穿底的風(fēng)險。
補(bǔ)償機(jī)制改革太慢
雖然過去的政策允許藥品加成的15%作為醫(yī)院的收入,，但現(xiàn)實中醫(yī)院采購藥品與出售藥品間的加成率遠(yuǎn)高于15%,。于是，地方政府僅對醫(yī)院過去藥品收入的15%進(jìn)行補(bǔ)貼,，但并不能彌合實際虧損的缺口,，醫(yī)院有苦難言。因此,，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)與發(fā)展趨勢還有待準(zhǔn)確測算,，只有積極調(diào)整管理思路、轉(zhuǎn)變收入結(jié)構(gòu)才能真正填補(bǔ)“缺口”,。
調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,，應(yīng)由發(fā)改委、物價部門,、衛(wèi)生部門共同完成,。如何與國家補(bǔ)償政策、醫(yī)保政策形成聯(lián)動,，根據(jù)人力成本,、物品消耗、技術(shù)含量和風(fēng)險因素來測算價格調(diào)整方式,，是值得各地積極探索和研究的,。 改革的主角是醫(yī)院，利益損失的承擔(dān)方似乎也是醫(yī)院。如何有效改革補(bǔ)償機(jī)制,，已然是一個亟待解決的問題,。
優(yōu)秀人才留不住
縣級公立醫(yī)院在人才方面最突出的問題是衛(wèi)生人才缺乏和優(yōu)秀人才留不住。一些縣級公立醫(yī)院的人才隊伍主要由本科學(xué)歷及其以下學(xué)歷人員構(gòu)成,，其中一本學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員所占的比例很小,，具有研究生學(xué)歷或者博士生學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員更是鳳毛麟角。
四個因素致人才流失
一,、改革沒有針對性提出對公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的硬性激勵措施，也由于沒有提出針對縣級公立醫(yī)院改革的具體方針,，只是簡單地把縣級公立醫(yī)院和大醫(yī)院歸為一類進(jìn)行改革,。所以，縣級公立醫(yī)院在改革過程中肯定會受到來自大醫(yī)院方面的人才競爭壓力,。建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)展緩慢,，也影響到醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的激勵措施。
二,、國家逐步在試點縣醫(yī)院取消藥品加成,，醫(yī)生收入不再跟所開藥物多少掛鉤，但由于長期以來縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格過低,，而一些縣又規(guī)定了醫(yī)療費用的調(diào)整比例,，因此經(jīng)過調(diào)整之后的醫(yī)療服務(wù)價格還是偏低，導(dǎo)致醫(yī)生收入下降,，人心不穩(wěn),。
三、縣級公立醫(yī)院編制緊缺,，編制審批滯后,，試點地區(qū)縣級醫(yī)院都未能及時增加醫(yī)院人員編制，無法滿足臨床需要,。
四,、縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)性工資和獎勵性績效工資比例不合理，工資基本上是三七開,，也就是績效工資結(jié)構(gòu)為基本工資占70%,，另外30%作為獎勵性績效。醫(yī)務(wù)人員付出的努力不同,，而得到的報酬差別不大,，影響優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。
建立激勵機(jī)制需政策聯(lián)動
首先,，應(yīng)從政策上支持縣級公立醫(yī)院人才引進(jìn),。政府可在諸如晉升、薪酬和福利等人力資源的幾項關(guān)鍵要素上體現(xiàn)扶持?？梢灾贫ㄡt(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策,，穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員合理流動，在促進(jìn)縣級公立醫(yī)院服務(wù)水平提高的同時增加醫(yī)生收入,?？勺兩矸莨芾頌閸徫还芾恚蚱迫藛T身份界限,，實行全員聘用制,，強(qiáng)調(diào)落實縣級醫(yī)院用人自主權(quán)。探索實行縣級醫(yī)院編制備案制,。
其次,，要建立以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部考核分配機(jī)制,，加大績效工資在實際工資中的占比,。薪酬的增加要基于醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力和工作業(yè)績的提高。以所在縣其他事業(yè)單位的工資為基準(zhǔn)線,，來確定縣級醫(yī)務(wù)人員工資水平,。還可根據(jù)各科室的具體工作類型和所承擔(dān)的風(fēng)險程度，確定科室工資比例,。
取消藥品加成作用有限
取消藥品加成政策實施后,，醫(yī)院藥品零售價格確實有所下降，有些醫(yī)院患者人數(shù)有所增加,，群眾得到了實惠,。但也有一些縣級醫(yī)院反映，取消藥品加成帶來的積極效果并不顯著,，患者的感覺也并不明顯,，一些連帶問題正成為進(jìn)一步改革的羈絆。
對醫(yī)院財務(wù)有影響 雖然理論上縣級醫(yī)院取消15%的藥品加成后,，可以通過提高診療費以及財政補(bǔ)償?shù)确绞綄︶t(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償,。但實際上許多醫(yī)院過去的藥品盈利空間高于15%，由于提高診療費等服務(wù)項目收費的配套政策不盡成熟和完善,，以及財政補(bǔ)償不到位,，并不能完全填補(bǔ)過去的藥品盈利缺口，導(dǎo)致醫(yī)院收入明顯減少,；再加上多數(shù)醫(yī)院是負(fù)債發(fā)展,，醫(yī)院財務(wù)壓力加大。藥房變成零收入部門,，運(yùn)營成本也加大,。
對醫(yī)務(wù)人員行為產(chǎn)生負(fù)影響 對政府提出的補(bǔ)償措施的穩(wěn)定性和長久性，許多醫(yī)務(wù)人員心存顧慮，對發(fā)展前景沒有信心,。為了降低藥占比以及彌補(bǔ)取消藥品加成帶來的醫(yī)療收入缺口,，有些醫(yī)生增加檢查、化驗等處方量,。由此可能進(jìn)一步加劇過度醫(yī)療,。
藥品價格虛高現(xiàn)象仍然存在 雖然藥品由省級統(tǒng)一集中招標(biāo)采購，但藥品絕對價格還是偏高,，利潤空間依然巨大,，患者對藥價下降感受不明顯。
可能出現(xiàn)新壟斷 采取統(tǒng)一定價,、統(tǒng)一采購,、統(tǒng)一配送的“三統(tǒng)一”藥品招標(biāo)制度，定點一家或者固定幾家藥品公司進(jìn)貨,，長久下去可能會形成新的壟斷，從而損害醫(yī)院和患者利益,。
醫(yī)改實踐表明,， 如果僅僅是取消15%藥品加成，其長遠(yuǎn)意義并不大,。通過消除以藥補(bǔ)醫(yī)解決“看病貴”的現(xiàn)實作用十分有限,。取消藥品加成只是切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售的利益空間，對藥品的最高零售價進(jìn)行管理,，卻并不能對其他流通環(huán)節(jié)有效制約,。在流通環(huán)節(jié)價格飆升的藥品，即使取消15%的藥品加成,，價格也是偏高和不合理的,。況且藥品也是商品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥市場的一個主要終端,，獲取一定的藥品零售利潤應(yīng)該是合理的,。
取消藥品加成，主要目的是切斷公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與用藥數(shù)量,、藥品價格直接掛鉤的利益鏈條,，以期減輕老百姓的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但僅僅取消藥品加成,，并不能觸及導(dǎo)致藥品價格虛高的其他環(huán)節(jié)和利益鏈條,。盡快建立起對醫(yī)院切實可行的長久補(bǔ)償機(jī)制，已經(jīng)迫在眉睫,。
法人治理邁不開步子
建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是公立醫(yī)院改革的必由之路,，也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本路徑，是實現(xiàn)公立醫(yī)院改革既定目標(biāo)的重要保證。但時至今日,，這項改革仍然邁不開步子,。
公立醫(yī)院法人治理分為治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制兩部分。在治理結(jié)構(gòu)中,，其權(quán)利制衡關(guān)系一般由所有權(quán),、控制權(quán)、監(jiān)督權(quán),、管理權(quán)構(gòu)成,；治理機(jī)制包括用人機(jī)制、 監(jiān)督機(jī)制和激勵機(jī)制等,。目前,，公立醫(yī)院法人治理機(jī)制改革相對比較順利，而治理結(jié)構(gòu)則進(jìn)展相對緩慢,。結(jié)構(gòu)決定效率,，如若公立醫(yī)院法人治理的結(jié)構(gòu)不能有效建立，則機(jī)制的構(gòu)建也將流于形式,，并阻礙機(jī)制的進(jìn)一步推進(jìn),，最終影響到治理效率的發(fā)揮。
理念不清 縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評估調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，部分政府部門領(lǐng)導(dǎo)對法人治理改革還存在概念界定不清,、法人治理理念不強(qiáng)、理解存在分歧等問題,。
利益相關(guān)方存在顧慮 通過公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革可以賦予醫(yī)院更多經(jīng)營自主權(quán),，但是這種自主權(quán)同時要受到更加完善的制約和監(jiān)督。對此,，很多院長處于矛盾心態(tài),，既受到權(quán)利下移的誘惑，又唯恐“帶著鐐銬跳舞”,。
法人治理與公益性有沖突 比如實施公立醫(yī)院法人治理后,，勢必會強(qiáng)調(diào)追求經(jīng)濟(jì)效益，用業(yè)務(wù)量,、年營業(yè)收入等指標(biāo)來衡量公立醫(yī)院的績效,，這樣會影響公立醫(yī)院社會責(zé)任的承擔(dān)，可能會弱化其公益性,。
推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革,，首先仍需從厘清概念、統(tǒng)一認(rèn)識這一基礎(chǔ)做起,，使地方政府領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院管理者對法人治理有清晰認(rèn)識,，并樹立建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)有利于進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革的理念,。
其次，應(yīng)明確法人治理模式下公立醫(yī)院的治理原則,；構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理準(zhǔn)則,，包括行為準(zhǔn)則、 績效評價與激勵約束機(jī)制,、相關(guān)者利益保護(hù)規(guī)則等,；制定公立醫(yī)院法人治理章程指南。應(yīng)找到公立醫(yī)院各利益相關(guān)方的利益平衡點,，并保證公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn),。
第三，任命合適的院長,，選拔好人才是建立法人治理結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵,。應(yīng)當(dāng)明確院長的權(quán)、責(zé),、利,，做到權(quán)責(zé)利的統(tǒng)一。一般來說,，院長應(yīng)有人事權(quán),、資金權(quán)、物資調(diào)配權(quán),，且有確定分配制度的權(quán)力，若在經(jīng)營過程中發(fā)生重大醫(yī)療事故,，或者經(jīng)營過程出現(xiàn)重大偏差,，要追究院長的責(zé)任。目前可嘗試“院長聘用制”與“黨委領(lǐng)導(dǎo)下的民主選舉院長制”相結(jié)合,。
價格改革很是滯后
當(dāng)前,，縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革仍存在以下問題：
一、價格結(jié)構(gòu)不合理,。一方面,，掛號費、服務(wù)費,、護(hù)理及診察類服務(wù)價格水平偏低,，嚴(yán)重偏離成本，大部分治療類和手術(shù)類服務(wù)項目價格也存在同樣問題,，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值無法得以體現(xiàn),。另一方面，大型設(shè)備檢查費用過高,?？h級公立醫(yī)院對涉及大型設(shè)備檢查的醫(yī)療服務(wù)項目過于依賴,，將其視為彌補(bǔ)部分醫(yī)院收入缺口的重要內(nèi)容。
二,、價格調(diào)整缺乏時效性,。縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中,，存在醫(yī)療收費價格調(diào)整速度緩慢的狀況,，且在很多情況下并沒有考慮到CPI這一因素。以中部某省為例,，該省醫(yī)療服務(wù)價格仍是省,、市兩級管理，調(diào)整周期長,，使用的是2005年的規(guī)范,，已明顯不適應(yīng)當(dāng)下的物價水平。現(xiàn)在普遍反映的價格問題就是醫(yī)院護(hù)理費過低,。
三,、縣級醫(yī)院缺乏對物價調(diào)整的專業(yè)能力，物價的調(diào)整范圍和調(diào)整水平有待商榷,。比如,，某些省份醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整幅度及調(diào)整項目以前一直由省、市確定,，逐漸將定價權(quán)下放給縣級,。但由于縣里并沒有定價經(jīng)驗，完全做到科學(xué),、合理定價還很難,。如何解決這些問題需進(jìn)一步探究。
解決這些問題,，需將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和國家補(bǔ)償政策,、醫(yī)保政策聯(lián)動起來，根據(jù)人力成本,、物品消耗,、技術(shù)含量和風(fēng)險因素，重新核定價格調(diào)整的幅度,，不宜簡單一攬子設(shè)定上下調(diào)整的百分比,。應(yīng)調(diào)整偏低的手術(shù)和護(hù)理等收費標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步下調(diào)設(shè)備檢查費,。另外可通過新增住院診療費,、門診診療費等項目，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補(bǔ)償,。
根據(jù)縣醫(yī)院的醫(yī)療水平,，明確可以治療的病種范圍,，推行單病種付費、臨床路徑管理,，并加強(qiáng)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督檢查,。適當(dāng)下放價格調(diào)整的權(quán)限，給予縣級部分自主調(diào)價權(quán)限,，對調(diào)價經(jīng)驗不足的縣級部門予以指導(dǎo),。應(yīng)縮短調(diào)價周期。應(yīng)以政府價格主管部門為主導(dǎo),，建立多元決策主體,，共同參與調(diào)價決策。
醫(yī)保監(jiān)管不夠科學(xué)
基于談判機(jī)制的醫(yī)保監(jiān)管力度不夠 政府舉辦的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為服務(wù)的購買方和第三方支付機(jī)構(gòu),，承擔(dān)著被保險者代理人的角色,，其通過與醫(yī)院談判和協(xié)商以確定參保人享受服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。目前,，政府辦醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)卻沒有充分代表參保人的利益,，發(fā)揮有效購買的作用。具體表現(xiàn)為沒有通過建立與供方的談判機(jī)制,，有效控制醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量,、價格和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。對醫(yī)院監(jiān)控力度不足,，醫(yī)院和醫(yī)生作為服務(wù)的供給方,，利用供需雙方信息不對稱的特征，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下,，誘導(dǎo)患者需求,，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的過度、不合理使用,，造成了衛(wèi)生費用的過快增長,。
諸多負(fù)荷轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保 隨著藥品加成的取消,，政府又未增加對公立醫(yī)院的投入,，為了能夠正常運(yùn)營，醫(yī)院不得不提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值,，但增加的這部分費用不是由患者承擔(dān),，而是由醫(yī)保承擔(dān)，醫(yī)保不堪重負(fù),。就“入”來說,，醫(yī)保基金本身總額過少,，不足以負(fù)擔(dān)居民各個方面的醫(yī)療費用,。就“出”來說,，一是隨著社會的發(fā)展，物價上漲,，居民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也愈加迫切,，醫(yī)療費用水漲船高。二是醫(yī)保政策誘導(dǎo)需求,，導(dǎo)致不合理的住院服務(wù)利用,，搭便車現(xiàn)象屢見不鮮。三是部分地區(qū)醫(yī)保報銷比例過高,。如通過對寶雞市眉縣調(diào)查發(fā)現(xiàn),，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例為90%，縣醫(yī)院醫(yī)保報銷比例為75%,，財政醫(yī)療開支巨大,，隨著居民衛(wèi)生服務(wù)需求的提高，給財政帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。
強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計 也要摸著石頭
雖然中央頂層設(shè)計對醫(yī)改總體目標(biāo)及重點任務(wù)有明確闡述,，但是在實際推行過程中仍然存在問題。主要原因應(yīng)歸結(jié)于各職能部門并沒有完善配套的頂層設(shè)計,，以及省級,、市級和區(qū)縣級層面的地方方案存在空白與漏洞，這就導(dǎo)致改革一定程度上的左支右絀,。
在國家基本藥物制度方面,，取消藥品加成后的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整并沒有落到實處，政府的補(bǔ)償并不能持平醫(yī)院的收益差額,，醫(yī)務(wù)人員的積極性受到嚴(yán)重影響,，省級統(tǒng)一招標(biāo)藥品存在藥價虛高的情況，實際拿藥價格高于改革前醫(yī)院與藥企協(xié)商可達(dá)到的最低價格,。
在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面,，縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系大多以松散型為主，且縣醫(yī)院的資源有限,，在調(diào)配上存在一定難度,。醫(yī)保、新農(nóng)合報銷比例雖然大幅提升,，但是城市醫(yī)院,、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例梯度不大（以新農(nóng)合為例,，分別是60%,、75%、90%）,，不利于分級診療的實現(xiàn),。
在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面,，公共衛(wèi)生專項經(jīng)費使用落實情況堪憂。調(diào)研發(fā)現(xiàn),，公共衛(wèi)生經(jīng)費被用作醫(yī)務(wù)人員工資的現(xiàn)象較普遍,，相關(guān)部門對專項資金的管理比較松散，甚至有些地區(qū)將公共衛(wèi)生經(jīng)費,、藥品零差率補(bǔ)償與人員運(yùn)行經(jīng)費打包下?lián)?，?dǎo)致專項經(jīng)費的使用及監(jiān)管都處于混亂狀態(tài)。
在公立醫(yī)院改革方面,，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立還面臨著一些問題,，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展存在很大障礙。部分地區(qū)仍存在著衛(wèi)生行政部門監(jiān)管權(quán)限不明晰,、職責(zé)定位模糊等問題,，對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的監(jiān)管，仍主要停留在有關(guān)費用的主要指標(biāo)監(jiān)督和總額控制層面,。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項涉及多部門,、需多方協(xié)調(diào)配合才能有效推進(jìn)的綜合改革，改革的五項重點任務(wù)更非相互孤立,，而是相輔相成的,。以公立醫(yī)院改革為例，其中任何一項改革步伐的落后或偏離預(yù)期目標(biāo),，都很難推進(jìn)?，F(xiàn)在的普遍情況是衛(wèi)生部門主導(dǎo)的改革推進(jìn)較快，但凡涉及其他部門的改革,，例如財政投入,、預(yù)算公開、人事制度,、干部管理,、績效考核等方面的進(jìn)展并不大，這將越來越阻礙醫(yī)改的整體推進(jìn),。
在需要投入資金的基建等領(lǐng)域,，地方方案一般能給出相對明確的改革目標(biāo)，但是對機(jī)制制度改革,，大多數(shù)只是籠統(tǒng)照搬國家方案原則內(nèi)容,，而國家方案本身還存在著不同的改革路徑,。正如有專家分析,，投入屬于增量改革，推行起來較為容易,，如醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)容,、醫(yī)療信息化等,。而體制性改革，需要調(diào)整諸多利益關(guān)系與格局,。目前,，多數(shù)地方的醫(yī)改政策措施暫時回避了這些關(guān)鍵性問題。
總而言之,，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及多部門,、多領(lǐng)域，必須加強(qiáng)政府對改革的執(zhí)行能力,，明確各部門任務(wù)并配合中央頂層設(shè)計出臺相關(guān)配套政策,，同時狠抓落實，才能避免相互推諉,、改革效率低下等問題,。
■作者手記
最大限度凝聚改革共識
正當(dāng)美國奧巴馬政府仍在艱難推進(jìn)醫(yī)療改革之時，中國醫(yī)改的步伐已經(jīng)大跨步地邁進(jìn)了醫(yī)改的第四個年頭,?；仡欋t(yī)改走過的路，改革著實取得了顯著的成績,，同時也暴露出了新的問題與困境,。在剖析這些新問題面前，如何調(diào)控中國醫(yī)改的速度成了擺在眼前一個新的課題,。
醫(yī)改的步伐是快是慢,？人人各有見解，不可操之過急,，也不可躊躇不前,。政府在新建醫(yī)院方面要找準(zhǔn)定位，區(qū)域規(guī)劃是依據(jù),，不可急功近利,；政府投入是根本，但并不是一味地加大投入,、全包全攬,，長效機(jī)制才是保持醫(yī)院良性發(fā)展的永動機(jī)；醫(yī)保制度取得了巨大的成績,，但是不是走得有點急,，超車道的風(fēng)險不可小覷。另一方面,，似乎配套政策又慢了腳步,，醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營容易誘導(dǎo)其利益導(dǎo)向，但是舉債的本質(zhì)源于何處，如何從根本解決才是核心,；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都在大跨步邁進(jìn),，職工醫(yī)保的改革為何還原地不動；藥品零差率實施的補(bǔ)償機(jī)制需齊頭并進(jìn),，一個環(huán)節(jié)掉隊,，改革的推進(jìn)就容易偏軌，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整勢在必行,。
“中國領(lǐng)先于奧巴馬醫(yī)改,。”美國哈佛大學(xué)一位教授如此評價中國醫(yī)改,。領(lǐng)先與否不是重點,，重點是我們在醫(yī)改的道路上，是否意識到了自身的偶爾超速,、偶爾慢行,？只有找準(zhǔn)問題，才能真正調(diào)整好步伐,，向著醫(yī)改的總目標(biāo)循序漸進(jìn),。（本文第一作者為華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師,，第二,、三作者為華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院博士研究生）
■編者的話
中共十八屆三中全會提出,，建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度,，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,。在為十八屆三中全會《決定》所作的說明中，中共中央總書記習(xí)近平指出,，改革是由問題倒逼而產(chǎn)生,，又在不斷解決問題中得以深化。
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也不例外,。醫(yī)改推進(jìn)四年,，縣域醫(yī)改風(fēng)生水起，成效顯著,，這在對311個縣級公立醫(yī)院改革國家試點縣的初步綜合評估結(jié)果中已得到印證,。在看到成績的同時，參與評估的華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院的專家們也關(guān)注到改革存在的問題,，并應(yīng)本報之約對問題作詳細(xì)梳理。改革的成績令人鼓舞,；分析改革中發(fā)現(xiàn)的問題,，則令人警醒，對解決問題,，深化改革,，同樣是不可或缺的助推器。
改革前期評測不夠充分
地方財政力不從心
推進(jìn)縣域醫(yī)改,，政府投入至關(guān)重要,。全國18個省份311個縣（市）公立醫(yī)院改革試點全面啟動后，中央財政按每縣（市）300萬元的標(biāo)準(zhǔn)安排補(bǔ)助資金,。但300萬的補(bǔ)助對于縣級公立醫(yī)院的改革可謂杯水車薪,。
在縣級公立醫(yī)院改革中，由于部分地區(qū)缺乏有效的測算和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位,，取消藥品加成后的政策性虧損補(bǔ)償,、人員經(jīng)費等方面都由財政買單。然而這種只顧眼前的收支平衡并非長久之計,。在中央,、省、市三級財政投入的責(zé)權(quán)范圍,、力度,、比例等分配不明確的情況下，事權(quán)與財權(quán)不匹配的縣級政府,，無論實際財力如何都要大量投入以推進(jìn)改革,，這顯然會造成財政負(fù)擔(dān),。在醫(yī)改步伐不斷加快之時,，地方財政投入單薄,、中央與省市級財政投入不足以及相關(guān)配套政策缺乏,，令醫(yī)改加速乏力。
醫(yī)院依然舉債擴(kuò)張
研究顯示,， 2011年我國90%縣級醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營,。2012年頒布的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》明確指出：“縣級政府對所辦醫(yī)院履行出資責(zé)任，禁止縣級醫(yī)院舉債建設(shè),?！钡诳h級醫(yī)院綜合改革推進(jìn)一年之后，負(fù)債問題依然如故,。由于部分縣級醫(yī)院的債務(wù)在改革前即已存在,，地方財政的能力水平不濟(jì)，無法兜底還清,，需要政府財政與醫(yī)院收支結(jié)余共同償還,；同時，取消藥品加成和新基建的運(yùn)行成本提高,，醫(yī)院的利潤明顯下降,，負(fù)債的問題已是阻礙醫(yī)院發(fā)展的一大困擾。
我國縣級公立醫(yī)院大多是上世紀(jì)80年代建設(shè)而成,。醫(yī)院的改造或是新建不同于一般寫字樓,，其建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、要求以及設(shè)計規(guī)范都更為復(fù)雜,，一些大型,、先進(jìn)的設(shè)備也是必需品,，財政投入是解燃眉之急的良方。但在縣級政府財政和縣級醫(yī)院能力有限的情況下,，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的最有效選擇即是舉債。
以上種種提示,，縣級醫(yī)院的改革與發(fā)展的一些重大問題缺少前期評測,。
醫(yī)保基金存在風(fēng)險
以湖北省某試點縣為例,，隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例同居民醫(yī)保和新農(nóng)合同步得到了長足的提升。但由于籌資結(jié)構(gòu)不同,，仍采取過去對職工自身和企業(yè)的籌資標(biāo)準(zhǔn),；同時，國家缺乏對城鎮(zhèn)職工的大額補(bǔ)助,，醫(yī)?；鹂傤~增長緩慢；加之醫(yī)療服務(wù)成本提升以及縣域內(nèi)城鎮(zhèn)職工保險的居民可能選擇縣外就醫(yī),，在報銷比例較高的情況下，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)明顯增加,，出現(xiàn)了基金穿底的風(fēng)險。
補(bǔ)償機(jī)制改革太慢
雖然過去的政策允許藥品加成的15%作為醫(yī)院的收入,，但現(xiàn)實中醫(yī)院采購藥品與出售藥品間的加成率遠(yuǎn)高于15%,。于是，地方政府僅對醫(yī)院過去藥品收入的15%進(jìn)行補(bǔ)貼,，但并不能彌合實際虧損的缺口,，醫(yī)院有苦難言。因此,，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)與發(fā)展趨勢還有待準(zhǔn)確測算,，只有積極調(diào)整管理思路、轉(zhuǎn)變收入結(jié)構(gòu)才能真正填補(bǔ)“缺口”,。
調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,，應(yīng)由發(fā)改委、物價部門,、衛(wèi)生部門共同完成,。如何與國家補(bǔ)償政策、醫(yī)保政策形成聯(lián)動,，根據(jù)人力成本,、物品消耗、技術(shù)含量和風(fēng)險因素來測算價格調(diào)整方式,，是值得各地積極探索和研究的,。 改革的主角是醫(yī)院，利益損失的承擔(dān)方似乎也是醫(yī)院。如何有效改革補(bǔ)償機(jī)制,，已然是一個亟待解決的問題,。
優(yōu)秀人才留不住
縣級公立醫(yī)院在人才方面最突出的問題是衛(wèi)生人才缺乏和優(yōu)秀人才留不住。一些縣級公立醫(yī)院的人才隊伍主要由本科學(xué)歷及其以下學(xué)歷人員構(gòu)成,，其中一本學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員所占的比例很小,，具有研究生學(xué)歷或者博士生學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員更是鳳毛麟角。
四個因素致人才流失
一,、改革沒有針對性提出對公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的硬性激勵措施，也由于沒有提出針對縣級公立醫(yī)院改革的具體方針,，只是簡單地把縣級公立醫(yī)院和大醫(yī)院歸為一類進(jìn)行改革,。所以，縣級公立醫(yī)院在改革過程中肯定會受到來自大醫(yī)院方面的人才競爭壓力,。建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)展緩慢,，也影響到醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的激勵措施。
二,、國家逐步在試點縣醫(yī)院取消藥品加成,，醫(yī)生收入不再跟所開藥物多少掛鉤，但由于長期以來縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格過低,，而一些縣又規(guī)定了醫(yī)療費用的調(diào)整比例,，因此經(jīng)過調(diào)整之后的醫(yī)療服務(wù)價格還是偏低，導(dǎo)致醫(yī)生收入下降,，人心不穩(wěn),。
三、縣級公立醫(yī)院編制緊缺,，編制審批滯后,，試點地區(qū)縣級醫(yī)院都未能及時增加醫(yī)院人員編制，無法滿足臨床需要,。
四,、縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)性工資和獎勵性績效工資比例不合理，工資基本上是三七開,，也就是績效工資結(jié)構(gòu)為基本工資占70%,，另外30%作為獎勵性績效。醫(yī)務(wù)人員付出的努力不同,，而得到的報酬差別不大,，影響優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。
建立激勵機(jī)制需政策聯(lián)動
首先,，應(yīng)從政策上支持縣級公立醫(yī)院人才引進(jìn),。政府可在諸如晉升、薪酬和福利等人力資源的幾項關(guān)鍵要素上體現(xiàn)扶持?？梢灾贫ㄡt(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策,，穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員合理流動，在促進(jìn)縣級公立醫(yī)院服務(wù)水平提高的同時增加醫(yī)生收入,?？勺兩矸莨芾頌閸徫还芾恚蚱迫藛T身份界限,，實行全員聘用制,，強(qiáng)調(diào)落實縣級醫(yī)院用人自主權(quán)。探索實行縣級醫(yī)院編制備案制,。
其次,，要建立以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部考核分配機(jī)制,，加大績效工資在實際工資中的占比,。薪酬的增加要基于醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力和工作業(yè)績的提高。以所在縣其他事業(yè)單位的工資為基準(zhǔn)線,，來確定縣級醫(yī)務(wù)人員工資水平,。還可根據(jù)各科室的具體工作類型和所承擔(dān)的風(fēng)險程度，確定科室工資比例,。
取消藥品加成作用有限
取消藥品加成政策實施后,，醫(yī)院藥品零售價格確實有所下降，有些醫(yī)院患者人數(shù)有所增加,，群眾得到了實惠,。但也有一些縣級醫(yī)院反映，取消藥品加成帶來的積極效果并不顯著,，患者的感覺也并不明顯,，一些連帶問題正成為進(jìn)一步改革的羈絆。
對醫(yī)院財務(wù)有影響 雖然理論上縣級醫(yī)院取消15%的藥品加成后,，可以通過提高診療費以及財政補(bǔ)償?shù)确绞綄︶t(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償,。但實際上許多醫(yī)院過去的藥品盈利空間高于15%，由于提高診療費等服務(wù)項目收費的配套政策不盡成熟和完善,，以及財政補(bǔ)償不到位,，并不能完全填補(bǔ)過去的藥品盈利缺口，導(dǎo)致醫(yī)院收入明顯減少,；再加上多數(shù)醫(yī)院是負(fù)債發(fā)展,，醫(yī)院財務(wù)壓力加大。藥房變成零收入部門,，運(yùn)營成本也加大,。
對醫(yī)務(wù)人員行為產(chǎn)生負(fù)影響 對政府提出的補(bǔ)償措施的穩(wěn)定性和長久性，許多醫(yī)務(wù)人員心存顧慮，對發(fā)展前景沒有信心,。為了降低藥占比以及彌補(bǔ)取消藥品加成帶來的醫(yī)療收入缺口,，有些醫(yī)生增加檢查、化驗等處方量,。由此可能進(jìn)一步加劇過度醫(yī)療,。
藥品價格虛高現(xiàn)象仍然存在 雖然藥品由省級統(tǒng)一集中招標(biāo)采購，但藥品絕對價格還是偏高,，利潤空間依然巨大,，患者對藥價下降感受不明顯。
可能出現(xiàn)新壟斷 采取統(tǒng)一定價,、統(tǒng)一采購,、統(tǒng)一配送的“三統(tǒng)一”藥品招標(biāo)制度，定點一家或者固定幾家藥品公司進(jìn)貨,，長久下去可能會形成新的壟斷，從而損害醫(yī)院和患者利益,。
醫(yī)改實踐表明,， 如果僅僅是取消15%藥品加成，其長遠(yuǎn)意義并不大,。通過消除以藥補(bǔ)醫(yī)解決“看病貴”的現(xiàn)實作用十分有限,。取消藥品加成只是切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售的利益空間，對藥品的最高零售價進(jìn)行管理,，卻并不能對其他流通環(huán)節(jié)有效制約,。在流通環(huán)節(jié)價格飆升的藥品，即使取消15%的藥品加成,，價格也是偏高和不合理的,。況且藥品也是商品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥市場的一個主要終端,，獲取一定的藥品零售利潤應(yīng)該是合理的,。
取消藥品加成，主要目的是切斷公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與用藥數(shù)量,、藥品價格直接掛鉤的利益鏈條,，以期減輕老百姓的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但僅僅取消藥品加成,，并不能觸及導(dǎo)致藥品價格虛高的其他環(huán)節(jié)和利益鏈條,。盡快建立起對醫(yī)院切實可行的長久補(bǔ)償機(jī)制，已經(jīng)迫在眉睫,。
法人治理邁不開步子
建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是公立醫(yī)院改革的必由之路,，也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本路徑，是實現(xiàn)公立醫(yī)院改革既定目標(biāo)的重要保證。但時至今日,，這項改革仍然邁不開步子,。
公立醫(yī)院法人治理分為治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制兩部分。在治理結(jié)構(gòu)中,，其權(quán)利制衡關(guān)系一般由所有權(quán),、控制權(quán)、監(jiān)督權(quán),、管理權(quán)構(gòu)成,；治理機(jī)制包括用人機(jī)制、 監(jiān)督機(jī)制和激勵機(jī)制等,。目前,，公立醫(yī)院法人治理機(jī)制改革相對比較順利，而治理結(jié)構(gòu)則進(jìn)展相對緩慢,。結(jié)構(gòu)決定效率,，如若公立醫(yī)院法人治理的結(jié)構(gòu)不能有效建立，則機(jī)制的構(gòu)建也將流于形式,，并阻礙機(jī)制的進(jìn)一步推進(jìn),，最終影響到治理效率的發(fā)揮。
理念不清 縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評估調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，部分政府部門領(lǐng)導(dǎo)對法人治理改革還存在概念界定不清,、法人治理理念不強(qiáng)、理解存在分歧等問題,。
利益相關(guān)方存在顧慮 通過公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革可以賦予醫(yī)院更多經(jīng)營自主權(quán),，但是這種自主權(quán)同時要受到更加完善的制約和監(jiān)督。對此,，很多院長處于矛盾心態(tài),，既受到權(quán)利下移的誘惑，又唯恐“帶著鐐銬跳舞”,。
法人治理與公益性有沖突 比如實施公立醫(yī)院法人治理后,，勢必會強(qiáng)調(diào)追求經(jīng)濟(jì)效益，用業(yè)務(wù)量,、年營業(yè)收入等指標(biāo)來衡量公立醫(yī)院的績效,，這樣會影響公立醫(yī)院社會責(zé)任的承擔(dān)，可能會弱化其公益性,。
推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革,，首先仍需從厘清概念、統(tǒng)一認(rèn)識這一基礎(chǔ)做起,，使地方政府領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院管理者對法人治理有清晰認(rèn)識,，并樹立建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)有利于進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革的理念,。
其次，應(yīng)明確法人治理模式下公立醫(yī)院的治理原則,；構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理準(zhǔn)則,，包括行為準(zhǔn)則、 績效評價與激勵約束機(jī)制,、相關(guān)者利益保護(hù)規(guī)則等,；制定公立醫(yī)院法人治理章程指南。應(yīng)找到公立醫(yī)院各利益相關(guān)方的利益平衡點,，并保證公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn),。
第三，任命合適的院長,，選拔好人才是建立法人治理結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵,。應(yīng)當(dāng)明確院長的權(quán)、責(zé),、利,，做到權(quán)責(zé)利的統(tǒng)一。一般來說,，院長應(yīng)有人事權(quán),、資金權(quán)、物資調(diào)配權(quán),，且有確定分配制度的權(quán)力，若在經(jīng)營過程中發(fā)生重大醫(yī)療事故,，或者經(jīng)營過程出現(xiàn)重大偏差,，要追究院長的責(zé)任。目前可嘗試“院長聘用制”與“黨委領(lǐng)導(dǎo)下的民主選舉院長制”相結(jié)合,。
價格改革很是滯后
當(dāng)前,，縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革仍存在以下問題：
一、價格結(jié)構(gòu)不合理,。一方面,，掛號費、服務(wù)費,、護(hù)理及診察類服務(wù)價格水平偏低,，嚴(yán)重偏離成本，大部分治療類和手術(shù)類服務(wù)項目價格也存在同樣問題,，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值無法得以體現(xiàn),。另一方面，大型設(shè)備檢查費用過高,?？h級公立醫(yī)院對涉及大型設(shè)備檢查的醫(yī)療服務(wù)項目過于依賴,，將其視為彌補(bǔ)部分醫(yī)院收入缺口的重要內(nèi)容。
二,、價格調(diào)整缺乏時效性,。縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中,，存在醫(yī)療收費價格調(diào)整速度緩慢的狀況,，且在很多情況下并沒有考慮到CPI這一因素。以中部某省為例,，該省醫(yī)療服務(wù)價格仍是省,、市兩級管理，調(diào)整周期長,，使用的是2005年的規(guī)范,，已明顯不適應(yīng)當(dāng)下的物價水平。現(xiàn)在普遍反映的價格問題就是醫(yī)院護(hù)理費過低,。
三,、縣級醫(yī)院缺乏對物價調(diào)整的專業(yè)能力，物價的調(diào)整范圍和調(diào)整水平有待商榷,。比如,，某些省份醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整幅度及調(diào)整項目以前一直由省、市確定,，逐漸將定價權(quán)下放給縣級,。但由于縣里并沒有定價經(jīng)驗，完全做到科學(xué),、合理定價還很難,。如何解決這些問題需進(jìn)一步探究。
解決這些問題,，需將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和國家補(bǔ)償政策,、醫(yī)保政策聯(lián)動起來，根據(jù)人力成本,、物品消耗,、技術(shù)含量和風(fēng)險因素，重新核定價格調(diào)整的幅度,，不宜簡單一攬子設(shè)定上下調(diào)整的百分比,。應(yīng)調(diào)整偏低的手術(shù)和護(hù)理等收費標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步下調(diào)設(shè)備檢查費,。另外可通過新增住院診療費,、門診診療費等項目，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補(bǔ)償,。
根據(jù)縣醫(yī)院的醫(yī)療水平,，明確可以治療的病種范圍,，推行單病種付費、臨床路徑管理,，并加強(qiáng)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督檢查,。適當(dāng)下放價格調(diào)整的權(quán)限，給予縣級部分自主調(diào)價權(quán)限,，對調(diào)價經(jīng)驗不足的縣級部門予以指導(dǎo),。應(yīng)縮短調(diào)價周期。應(yīng)以政府價格主管部門為主導(dǎo),，建立多元決策主體,，共同參與調(diào)價決策。
醫(yī)保監(jiān)管不夠科學(xué)
基于談判機(jī)制的醫(yī)保監(jiān)管力度不夠 政府舉辦的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為服務(wù)的購買方和第三方支付機(jī)構(gòu),，承擔(dān)著被保險者代理人的角色,，其通過與醫(yī)院談判和協(xié)商以確定參保人享受服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。目前,，政府辦醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)卻沒有充分代表參保人的利益,，發(fā)揮有效購買的作用。具體表現(xiàn)為沒有通過建立與供方的談判機(jī)制,，有效控制醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量,、價格和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。對醫(yī)院監(jiān)控力度不足,，醫(yī)院和醫(yī)生作為服務(wù)的供給方,，利用供需雙方信息不對稱的特征，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下,，誘導(dǎo)患者需求,，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的過度、不合理使用,，造成了衛(wèi)生費用的過快增長,。
諸多負(fù)荷轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保 隨著藥品加成的取消,，政府又未增加對公立醫(yī)院的投入,，為了能夠正常運(yùn)營，醫(yī)院不得不提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值,，但增加的這部分費用不是由患者承擔(dān),，而是由醫(yī)保承擔(dān)，醫(yī)保不堪重負(fù),。就“入”來說,，醫(yī)保基金本身總額過少,，不足以負(fù)擔(dān)居民各個方面的醫(yī)療費用,。就“出”來說,，一是隨著社會的發(fā)展，物價上漲,，居民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也愈加迫切,，醫(yī)療費用水漲船高。二是醫(yī)保政策誘導(dǎo)需求,，導(dǎo)致不合理的住院服務(wù)利用,，搭便車現(xiàn)象屢見不鮮。三是部分地區(qū)醫(yī)保報銷比例過高,。如通過對寶雞市眉縣調(diào)查發(fā)現(xiàn),，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例為90%，縣醫(yī)院醫(yī)保報銷比例為75%,，財政醫(yī)療開支巨大,，隨著居民衛(wèi)生服務(wù)需求的提高，給財政帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。
強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計 也要摸著石頭
雖然中央頂層設(shè)計對醫(yī)改總體目標(biāo)及重點任務(wù)有明確闡述,，但是在實際推行過程中仍然存在問題。主要原因應(yīng)歸結(jié)于各職能部門并沒有完善配套的頂層設(shè)計,，以及省級,、市級和區(qū)縣級層面的地方方案存在空白與漏洞，這就導(dǎo)致改革一定程度上的左支右絀,。
在國家基本藥物制度方面,，取消藥品加成后的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整并沒有落到實處，政府的補(bǔ)償并不能持平醫(yī)院的收益差額,，醫(yī)務(wù)人員的積極性受到嚴(yán)重影響,，省級統(tǒng)一招標(biāo)藥品存在藥價虛高的情況，實際拿藥價格高于改革前醫(yī)院與藥企協(xié)商可達(dá)到的最低價格,。
在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面,，縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系大多以松散型為主，且縣醫(yī)院的資源有限,，在調(diào)配上存在一定難度,。醫(yī)保、新農(nóng)合報銷比例雖然大幅提升,，但是城市醫(yī)院,、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例梯度不大（以新農(nóng)合為例,，分別是60%,、75%、90%）,，不利于分級診療的實現(xiàn),。
在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面,，公共衛(wèi)生專項經(jīng)費使用落實情況堪憂。調(diào)研發(fā)現(xiàn),，公共衛(wèi)生經(jīng)費被用作醫(yī)務(wù)人員工資的現(xiàn)象較普遍,，相關(guān)部門對專項資金的管理比較松散，甚至有些地區(qū)將公共衛(wèi)生經(jīng)費,、藥品零差率補(bǔ)償與人員運(yùn)行經(jīng)費打包下?lián)?，?dǎo)致專項經(jīng)費的使用及監(jiān)管都處于混亂狀態(tài)。
在公立醫(yī)院改革方面,，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立還面臨著一些問題,，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展存在很大障礙。部分地區(qū)仍存在著衛(wèi)生行政部門監(jiān)管權(quán)限不明晰,、職責(zé)定位模糊等問題,，對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的監(jiān)管，仍主要停留在有關(guān)費用的主要指標(biāo)監(jiān)督和總額控制層面,。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項涉及多部門,、需多方協(xié)調(diào)配合才能有效推進(jìn)的綜合改革，改革的五項重點任務(wù)更非相互孤立,，而是相輔相成的,。以公立醫(yī)院改革為例，其中任何一項改革步伐的落后或偏離預(yù)期目標(biāo),，都很難推進(jìn)?，F(xiàn)在的普遍情況是衛(wèi)生部門主導(dǎo)的改革推進(jìn)較快，但凡涉及其他部門的改革,，例如財政投入,、預(yù)算公開、人事制度,、干部管理,、績效考核等方面的進(jìn)展并不大，這將越來越阻礙醫(yī)改的整體推進(jìn),。
在需要投入資金的基建等領(lǐng)域,，地方方案一般能給出相對明確的改革目標(biāo)，但是對機(jī)制制度改革,，大多數(shù)只是籠統(tǒng)照搬國家方案原則內(nèi)容,，而國家方案本身還存在著不同的改革路徑,。正如有專家分析,，投入屬于增量改革，推行起來較為容易,，如醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)容,、醫(yī)療信息化等,。而體制性改革，需要調(diào)整諸多利益關(guān)系與格局,。目前,，多數(shù)地方的醫(yī)改政策措施暫時回避了這些關(guān)鍵性問題。
總而言之,，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及多部門,、多領(lǐng)域，必須加強(qiáng)政府對改革的執(zhí)行能力,，明確各部門任務(wù)并配合中央頂層設(shè)計出臺相關(guān)配套政策,，同時狠抓落實，才能避免相互推諉,、改革效率低下等問題,。
■作者手記
最大限度凝聚改革共識
正當(dāng)美國奧巴馬政府仍在艱難推進(jìn)醫(yī)療改革之時，中國醫(yī)改的步伐已經(jīng)大跨步地邁進(jìn)了醫(yī)改的第四個年頭,?；仡欋t(yī)改走過的路，改革著實取得了顯著的成績,，同時也暴露出了新的問題與困境,。在剖析這些新問題面前，如何調(diào)控中國醫(yī)改的速度成了擺在眼前一個新的課題,。
醫(yī)改的步伐是快是慢,？人人各有見解，不可操之過急,，也不可躊躇不前,。政府在新建醫(yī)院方面要找準(zhǔn)定位，區(qū)域規(guī)劃是依據(jù),，不可急功近利,；政府投入是根本，但并不是一味地加大投入,、全包全攬,，長效機(jī)制才是保持醫(yī)院良性發(fā)展的永動機(jī)；醫(yī)保制度取得了巨大的成績,，但是不是走得有點急,，超車道的風(fēng)險不可小覷。另一方面,，似乎配套政策又慢了腳步,，醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營容易誘導(dǎo)其利益導(dǎo)向，但是舉債的本質(zhì)源于何處，如何從根本解決才是核心,；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都在大跨步邁進(jìn),，職工醫(yī)保的改革為何還原地不動；藥品零差率實施的補(bǔ)償機(jī)制需齊頭并進(jìn),，一個環(huán)節(jié)掉隊,，改革的推進(jìn)就容易偏軌，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整勢在必行,。
“中國領(lǐng)先于奧巴馬醫(yī)改,。”美國哈佛大學(xué)一位教授如此評價中國醫(yī)改,。領(lǐng)先與否不是重點,，重點是我們在醫(yī)改的道路上，是否意識到了自身的偶爾超速,、偶爾慢行,？只有找準(zhǔn)問題，才能真正調(diào)整好步伐,，向著醫(yī)改的總目標(biāo)循序漸進(jìn),。（本文第一作者為華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師,，第二,、三作者為華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院博士研究生）
