□首席記者 曹 政□
距延安以北95公里，民族英雄謝子長將軍的故里子長縣,，一場由政府財政大手筆投入,、以公益性為價值取向的公立醫(yī)院改革已進(jìn)行了5年。子長縣醫(yī)改模式可被視作“補(bǔ)供方”,，其改革路徑簡而言之就是政府通過財政投入負(fù)擔(dān)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè),、設(shè)備購置、人員工資等,，破除醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)體制,，希望讓公立醫(yī)院完全回歸公益屬性。
■打出組合拳
去年11月26日,，陜西省子長縣人民醫(yī)院新樓上懸掛的彩旗還沒有撤去,。“剛剛搬進(jìn)來沒幾天,?！弊娱L縣人民醫(yī)院的負(fù)責(zé)人告訴記者，這棟門診住院綜合大樓是由子長縣政府投入5700萬元建設(shè)的,，現(xiàn)在醫(yī)院的病床數(shù)從200張增加到400張,。縣財政還負(fù)擔(dān)了2300萬元的大型設(shè)備購置費,。
子長縣衛(wèi)生局副局長強(qiáng)建東介紹,，醫(yī)改5年來，縣里累積投入衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費5億元,，占全縣財政總支出的8.7%,。
改革源于2008年。當(dāng)年,，子長縣宣布砍掉公立醫(yī)院15%的藥品加成,，由此形成的300萬元減收由財政補(bǔ)助,；降低檢查費用；把全縣公立醫(yī)院由差額事業(yè)單位改為全額預(yù)算單位,，醫(yī)務(wù)人員工資納入全額財政預(yù)算,，每年增加180萬元；將公立醫(yī)院的1941萬元歷史債務(wù)由財政統(tǒng)一處理,，縣醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備購置由財政出錢,。
不過，子長很快發(fā)現(xiàn),，單純依靠增加財政投入，并不能達(dá)到預(yù)想的效果,。
2009年,，在縣政府要求下，縣醫(yī)院改革考核制度,，不再按照處方金額,，而是按照服務(wù)人次考核。醫(yī)生每服務(wù)一位病人,，開一張?zhí)幏?，不管處方總價是多少，都計1元提成,，以此“倒逼”醫(yī)院運行機(jī)制改革,，遏制醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收沖動。
但是,，這并不能阻止醫(yī)生從藥商和推銷商那里獲得回扣。為了壓低虛高的藥價,，切斷藥品背后的利益鏈,，子長提出了進(jìn)行縣域內(nèi)的“三次競價、一次議價”的藥品招標(biāo)采購,。得到延安市委,、市政府批準(zhǔn)后，子長突破了藥品由省里統(tǒng)一招標(biāo)采購的政策,。
子長縣藥品配送中心主任馬延峰說,，藥品配送中心將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的1300多種藥品捆綁起來，面向陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品掛網(wǎng)招標(biāo)采購中標(biāo)的10家企業(yè)公開招標(biāo),，采取先3次競價,，再選出企業(yè)進(jìn)行集中議價,，最終選擇一家國有醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)全縣三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品配送。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
數(shù)據(jù)顯示,，在醫(yī)改這幾年里,，子長縣就醫(yī)人次增長104.15%，藥品費用下降37.9%,。僅藥品集中采購一項,，每年節(jié)省1000多萬元，而縣政府每年醫(yī)改硬性支出約2900萬元,。改革前,，子長縣人民醫(yī)院每年藥品收入達(dá)到2000萬元，改革后的第一年,，這一數(shù)字只有1000萬元,，到2013年預(yù)計也只有1500萬元。
在改革初期,，醫(yī)生多有抱怨,。沒有了藥品提成，醫(yī)生的收入下降,，有些醫(yī)生開始推諉病人,。其間，醫(yī)院產(chǎn)生了處方外流現(xiàn)象,，即在處方上不開統(tǒng)一配送的藥物,，暗中和一些個體藥店掛鉤，變相搞藥品提成,。隨著政府財政保障力度的加大,，醫(yī)務(wù)人員的收入獲得保障，這種不滿的情緒才逐漸平息,。
不過,，利益的博弈并不那么容易結(jié)束。現(xiàn)在,，在子長縣人民醫(yī)院的走廊上還懸掛大幅告示,，提醒患者：本院的藥品配送率已達(dá)97.1%，若有醫(yī)生介紹到院外買藥,，請到院辦舉報,，醫(yī)院全額報銷藥款。
■拉開績效工資差距
醫(yī)務(wù)人員的工資由政府全包,，讓許多醫(yī)生吃了顆定心丸,。子長縣人民醫(yī)院骨二科醫(yī)生李建剛告訴記者，他現(xiàn)在一個月收入能達(dá)到8000元左右,，是當(dāng)?shù)毓珓?wù)員收入的2倍,。
數(shù)據(jù)顯示,，改革前，子長縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均工資為2.9萬元/年,，改革后,，平均工資達(dá)到6萬元/年，縣中醫(yī)院的平均工資達(dá)到5萬元/年,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均工資達(dá)到4.5萬元/年,。醫(yī)務(wù)人員的工資水平比縣里公務(wù)員、事業(yè)單位工作人員高33%,。
但也有聲音認(rèn)為,，子長縣的這種做法是政府大包大攬、回歸計劃經(jīng)濟(jì),，單靠財政投入無法真正解決醫(yī)改問題,。
“創(chuàng)建平價醫(yī)院，搞藥品統(tǒng)一采購配送,，直接影響了部分醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，我們擔(dān)心醫(yī)院重新回到原來的大鍋飯的年代,?！弊娱L縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人說，為此,，當(dāng)?shù)鼐o接著進(jìn)行了人事分配制度改革,。
2009年11月，子長縣出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》,，提出對醫(yī)院實行全員聘用制度并建立解聘制度,，醫(yī)務(wù)人員工資要拉開檔次，工資總額的60%作為崗位工資發(fā)放,，40%作為績效工資,，按照工作實績和效益考核發(fā)放。
從2009年起,，子長縣財政還為公立醫(yī)院安排獎勵資金130萬元,，用于獎勵為醫(yī)院發(fā)展作出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員。在定編定崗之后,，子長縣人民醫(yī)院精簡科室33個,，減少中層管理職位48個；子長縣中醫(yī)院中層管理崗由10個減少到8個,，科室由15個減少到11個,。
2010年，子長縣再次對衛(wèi)生事業(yè)單位工資制度進(jìn)行調(diào)整,，醫(yī)務(wù)人員的崗位工資從工資總額的60%下降為40%,，績效工資則從40%上升為60%,。同時，將醫(yī)院收支結(jié)余的30%作為績效工資,，重點向技術(shù)骨干,、學(xué)科帶頭人、重點崗位和高風(fēng)險崗位傾斜,，使醫(yī)務(wù)人員的可變動工資占到總量的80%以上,。在子長縣人民醫(yī)院，同科室人員的績效工資最多相差7000多元,。
■外轉(zhuǎn)率偏高背后的隱憂
子長縣的公立醫(yī)院改革已取得一定成效,，但問題也同樣浮現(xiàn)。
子長縣醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人李榮杰介紹,，從醫(yī)保資金的流向看,，去年1月～10月，就診人次的30%都在縣域外就醫(yī),，而到縣域外的三級醫(yī)院就醫(yī)的報銷金額,，幾乎是在縣域內(nèi)就醫(yī)的3倍。大量人員和醫(yī)保資金流向三級醫(yī)院,，給基金運行帶來很大壓力,。
李榮杰表示，就現(xiàn)在情況看,，要達(dá)到國家政策提出的“90%在縣域內(nèi)就醫(yī)”的目標(biāo),，難度很大?！耙环矫媸墙煌ū憷?，都愿意去大醫(yī)院；另一方面是縣里的醫(yī)療條件和延安比差距還很大,?！?
外轉(zhuǎn)率過高一直是子長縣頭疼的問題。強(qiáng)建東說,，2009年,，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的外轉(zhuǎn)率分別是67%和46.3%，經(jīng)過這幾年的努力,，已經(jīng)下降到36%和27%,。盡管降幅明顯，但比例依然偏高,。
這也是子長縣醫(yī)改面臨較大爭議的地方,。“有外地同行開玩笑說，患者都不在你們醫(yī)院看病,，醫(yī)改的效果體現(xiàn)在哪兒,？”子長縣人民醫(yī)院一名醫(yī)生說。
在醫(yī)保部門看來,，延安市對基本醫(yī)保進(jìn)行的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,，對子長縣域醫(yī)改帶來了意想不到的影響。2012年年底,，延安市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合,，并將統(tǒng)籌層次提高到市一級，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院個人起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例也相應(yīng)調(diào)整,，延安市三級甲等醫(yī)院和縣級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)只相差200元,，報銷比例相差20%?！艾F(xiàn)在待遇提高了,，老百姓都喜歡往市里跑?！贬t(yī)保辦一名工作人員說,。
但是，在醫(yī)保調(diào)整之前,，患者出外就醫(yī)的情況就已經(jīng)存在,，問題的另一方面是基層人才的匱乏?！斑^去去學(xué)校招人，應(yīng)聘的很少,，都不愿意到縣城工作,。”強(qiáng)建東說,，現(xiàn)在這個局面有所改善,，子長縣人民醫(yī)院今年已經(jīng)有了3名碩士研究生，但吸引高水平人才的難度依然很大,。
子長縣人民醫(yī)院也在鼓勵自己的醫(yī)生開展新技術(shù),，盡量留住患者。李建剛在科室進(jìn)行新的手術(shù)嘗試,，為此,，醫(yī)院專門獎勵了1萬元?！艾F(xiàn)在最大的愿望就是能夠擴(kuò)大業(yè)務(wù)范圍,，讓更多的病人到縣醫(yī)院看病。”他說,。
強(qiáng)建東認(rèn)為,，任何改革都是一個動態(tài)的過程，改革的路徑?jīng)]有最優(yōu),，都是因地制宜而定的,。子長縣的公立醫(yī)院改革，堅持政府主導(dǎo),，強(qiáng)化政府責(zé)任,，這一點依然值得肯定。
距延安以北95公里，民族英雄謝子長將軍的故里子長縣,，一場由政府財政大手筆投入,、以公益性為價值取向的公立醫(yī)院改革已進(jìn)行了5年。子長縣醫(yī)改模式可被視作“補(bǔ)供方”,，其改革路徑簡而言之就是政府通過財政投入負(fù)擔(dān)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè),、設(shè)備購置、人員工資等,，破除醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)體制,，希望讓公立醫(yī)院完全回歸公益屬性。
■打出組合拳
去年11月26日,，陜西省子長縣人民醫(yī)院新樓上懸掛的彩旗還沒有撤去,。“剛剛搬進(jìn)來沒幾天,?！弊娱L縣人民醫(yī)院的負(fù)責(zé)人告訴記者，這棟門診住院綜合大樓是由子長縣政府投入5700萬元建設(shè)的,，現(xiàn)在醫(yī)院的病床數(shù)從200張增加到400張,。縣財政還負(fù)擔(dān)了2300萬元的大型設(shè)備購置費,。
子長縣衛(wèi)生局副局長強(qiáng)建東介紹,，醫(yī)改5年來，縣里累積投入衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費5億元,，占全縣財政總支出的8.7%,。
改革源于2008年。當(dāng)年,，子長縣宣布砍掉公立醫(yī)院15%的藥品加成,，由此形成的300萬元減收由財政補(bǔ)助,；降低檢查費用；把全縣公立醫(yī)院由差額事業(yè)單位改為全額預(yù)算單位,，醫(yī)務(wù)人員工資納入全額財政預(yù)算,，每年增加180萬元；將公立醫(yī)院的1941萬元歷史債務(wù)由財政統(tǒng)一處理,，縣醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備購置由財政出錢,。
不過，子長很快發(fā)現(xiàn),，單純依靠增加財政投入，并不能達(dá)到預(yù)想的效果,。
2009年,，在縣政府要求下，縣醫(yī)院改革考核制度,，不再按照處方金額,，而是按照服務(wù)人次考核。醫(yī)生每服務(wù)一位病人,，開一張?zhí)幏?，不管處方總價是多少，都計1元提成,，以此“倒逼”醫(yī)院運行機(jī)制改革,，遏制醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收沖動。
但是,，這并不能阻止醫(yī)生從藥商和推銷商那里獲得回扣。為了壓低虛高的藥價,，切斷藥品背后的利益鏈,，子長提出了進(jìn)行縣域內(nèi)的“三次競價、一次議價”的藥品招標(biāo)采購,。得到延安市委,、市政府批準(zhǔn)后，子長突破了藥品由省里統(tǒng)一招標(biāo)采購的政策,。
子長縣藥品配送中心主任馬延峰說,，藥品配送中心將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的1300多種藥品捆綁起來，面向陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品掛網(wǎng)招標(biāo)采購中標(biāo)的10家企業(yè)公開招標(biāo),，采取先3次競價,，再選出企業(yè)進(jìn)行集中議價,，最終選擇一家國有醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)全縣三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品配送。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
數(shù)據(jù)顯示,，在醫(yī)改這幾年里,，子長縣就醫(yī)人次增長104.15%，藥品費用下降37.9%,。僅藥品集中采購一項,，每年節(jié)省1000多萬元，而縣政府每年醫(yī)改硬性支出約2900萬元,。改革前,，子長縣人民醫(yī)院每年藥品收入達(dá)到2000萬元，改革后的第一年,，這一數(shù)字只有1000萬元,，到2013年預(yù)計也只有1500萬元。
在改革初期,，醫(yī)生多有抱怨,。沒有了藥品提成，醫(yī)生的收入下降,，有些醫(yī)生開始推諉病人,。其間，醫(yī)院產(chǎn)生了處方外流現(xiàn)象,，即在處方上不開統(tǒng)一配送的藥物,，暗中和一些個體藥店掛鉤，變相搞藥品提成,。隨著政府財政保障力度的加大,，醫(yī)務(wù)人員的收入獲得保障，這種不滿的情緒才逐漸平息,。
不過,，利益的博弈并不那么容易結(jié)束。現(xiàn)在,，在子長縣人民醫(yī)院的走廊上還懸掛大幅告示,，提醒患者：本院的藥品配送率已達(dá)97.1%，若有醫(yī)生介紹到院外買藥,，請到院辦舉報,，醫(yī)院全額報銷藥款。
■拉開績效工資差距
醫(yī)務(wù)人員的工資由政府全包,，讓許多醫(yī)生吃了顆定心丸,。子長縣人民醫(yī)院骨二科醫(yī)生李建剛告訴記者，他現(xiàn)在一個月收入能達(dá)到8000元左右,，是當(dāng)?shù)毓珓?wù)員收入的2倍,。
數(shù)據(jù)顯示,，改革前，子長縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均工資為2.9萬元/年,，改革后,，平均工資達(dá)到6萬元/年，縣中醫(yī)院的平均工資達(dá)到5萬元/年,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均工資達(dá)到4.5萬元/年,。醫(yī)務(wù)人員的工資水平比縣里公務(wù)員、事業(yè)單位工作人員高33%,。
但也有聲音認(rèn)為,，子長縣的這種做法是政府大包大攬、回歸計劃經(jīng)濟(jì),，單靠財政投入無法真正解決醫(yī)改問題,。
“創(chuàng)建平價醫(yī)院，搞藥品統(tǒng)一采購配送,，直接影響了部分醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，我們擔(dān)心醫(yī)院重新回到原來的大鍋飯的年代,?！弊娱L縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人說，為此,，當(dāng)?shù)鼐o接著進(jìn)行了人事分配制度改革,。
2009年11月，子長縣出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》,，提出對醫(yī)院實行全員聘用制度并建立解聘制度,，醫(yī)務(wù)人員工資要拉開檔次，工資總額的60%作為崗位工資發(fā)放,，40%作為績效工資,，按照工作實績和效益考核發(fā)放。
從2009年起,，子長縣財政還為公立醫(yī)院安排獎勵資金130萬元,，用于獎勵為醫(yī)院發(fā)展作出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員。在定編定崗之后,，子長縣人民醫(yī)院精簡科室33個,，減少中層管理職位48個；子長縣中醫(yī)院中層管理崗由10個減少到8個,，科室由15個減少到11個,。
2010年，子長縣再次對衛(wèi)生事業(yè)單位工資制度進(jìn)行調(diào)整,，醫(yī)務(wù)人員的崗位工資從工資總額的60%下降為40%,，績效工資則從40%上升為60%,。同時，將醫(yī)院收支結(jié)余的30%作為績效工資,，重點向技術(shù)骨干,、學(xué)科帶頭人、重點崗位和高風(fēng)險崗位傾斜,，使醫(yī)務(wù)人員的可變動工資占到總量的80%以上,。在子長縣人民醫(yī)院，同科室人員的績效工資最多相差7000多元,。
■外轉(zhuǎn)率偏高背后的隱憂
子長縣的公立醫(yī)院改革已取得一定成效,，但問題也同樣浮現(xiàn)。
子長縣醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人李榮杰介紹,，從醫(yī)保資金的流向看,，去年1月～10月，就診人次的30%都在縣域外就醫(yī),，而到縣域外的三級醫(yī)院就醫(yī)的報銷金額,，幾乎是在縣域內(nèi)就醫(yī)的3倍。大量人員和醫(yī)保資金流向三級醫(yī)院,，給基金運行帶來很大壓力,。
李榮杰表示，就現(xiàn)在情況看,，要達(dá)到國家政策提出的“90%在縣域內(nèi)就醫(yī)”的目標(biāo),，難度很大?！耙环矫媸墙煌ū憷?，都愿意去大醫(yī)院；另一方面是縣里的醫(yī)療條件和延安比差距還很大,?！?
外轉(zhuǎn)率過高一直是子長縣頭疼的問題。強(qiáng)建東說,，2009年,，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的外轉(zhuǎn)率分別是67%和46.3%，經(jīng)過這幾年的努力,，已經(jīng)下降到36%和27%,。盡管降幅明顯，但比例依然偏高,。
這也是子長縣醫(yī)改面臨較大爭議的地方,。“有外地同行開玩笑說，患者都不在你們醫(yī)院看病,，醫(yī)改的效果體現(xiàn)在哪兒,？”子長縣人民醫(yī)院一名醫(yī)生說。
在醫(yī)保部門看來,，延安市對基本醫(yī)保進(jìn)行的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,，對子長縣域醫(yī)改帶來了意想不到的影響。2012年年底,，延安市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合,，并將統(tǒng)籌層次提高到市一級，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院個人起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例也相應(yīng)調(diào)整,，延安市三級甲等醫(yī)院和縣級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)只相差200元,，報銷比例相差20%?！艾F(xiàn)在待遇提高了,，老百姓都喜歡往市里跑?！贬t(yī)保辦一名工作人員說,。
但是，在醫(yī)保調(diào)整之前,，患者出外就醫(yī)的情況就已經(jīng)存在,，問題的另一方面是基層人才的匱乏?！斑^去去學(xué)校招人，應(yīng)聘的很少,，都不愿意到縣城工作,。”強(qiáng)建東說,，現(xiàn)在這個局面有所改善,，子長縣人民醫(yī)院今年已經(jīng)有了3名碩士研究生，但吸引高水平人才的難度依然很大,。
子長縣人民醫(yī)院也在鼓勵自己的醫(yī)生開展新技術(shù),，盡量留住患者。李建剛在科室進(jìn)行新的手術(shù)嘗試,，為此,，醫(yī)院專門獎勵了1萬元?！艾F(xiàn)在最大的愿望就是能夠擴(kuò)大業(yè)務(wù)范圍,，讓更多的病人到縣醫(yī)院看病。”他說,。
強(qiáng)建東認(rèn)為,，任何改革都是一個動態(tài)的過程，改革的路徑?jīng)]有最優(yōu),，都是因地制宜而定的,。子長縣的公立醫(yī)院改革，堅持政府主導(dǎo),，強(qiáng)化政府責(zé)任,，這一點依然值得肯定。
