中國新醫(yī)改正在緊鑼密鼓地推行,，而美國的新醫(yī)改尚處在“征求意見”的階段,。中美兩國政治體制和公共政策決策機制不同,，因此其“征求意見”的特色也有所不同。在中國,，公共政策的主要制定者是行政部門,，“征求意見”頗為集中化且講究不爭論，各類研究機構(智庫)和有關協(xié)會撰寫“萬言書”,，均以內部報告的方式遞交有關政府部門,。在政策定案之后，有關建議書也鮮有公開發(fā)表,，只是有些媒體披露一鱗半爪,。
美國公共政策的“征求意見”過程不僅分散，而且充斥著激烈的爭論,。美國總統(tǒng)看起來權力很大,，但對公共政策，大多只能提出“征求意見稿”,。定稿者是國會;當然,，總統(tǒng)如果不滿意國會的定稿，可以動用否決權,。對有關公共政策的議案,，國會議員首先要公開爭論一番。民間智庫,、利益相關者的協(xié)會,、學者們也會利用各種場合，大張旗鼓地辯論,。國會有時也會邀請各方人士,，舉行公開聽證會,。 這兩種“征求意見”的體制孰優(yōu)孰劣，不是本文的話題,。有意思的是,，由于美國醫(yī)改的政策辯論熱鬧非凡，于是吸引了全球的目光,，不少中國人自然也對此興味盎然,。有些中國人乃是純粹對美國感興趣，但多數(shù)中國人還是想從美國的經驗教訓中汲取一些可供中國借鑒的東西,。 雖說美國與中國的可比性不高，但是同搞醫(yī)改,，畢竟有不少事情是相通的,。有關美國醫(yī)改的報道和評論，常常是把不少美國話直譯成中文,，讓不少讀者云里霧里,。本文試圖用中國新醫(yī)改的語言，解讀一番美國的新醫(yī)改,。所謂“新醫(yī)改”,，就是“新一輪醫(yī)療體制改革”的簡稱。美國這次也是“新醫(yī)改”,，乃是因為克林頓在首任總統(tǒng)期間由希拉里主持曾經搞過一次醫(yī)改,，可那一次絕不是“基本不成功”，而是完全不成功,，希拉里為此郁悶了好幾年,。 中美新醫(yī)改都因看病貴 美國為什么要搞新醫(yī)改呢?其中的緣由同中國有幾分相似，但也有不同,。中國是“看病貴”,、“看病難”，美國主要是“看病貴”,，看病并不難,。中國人看病貴的主要原因，或者說老百姓不滿的主要原因,，是所謂的“供方誘導的過度消費”,，即醫(yī)療機構普遍多開藥、開貴藥,、多檢查,。這種情形在美國即使有，也的確是少數(shù),。美國人看病貴,，主要原因如下： 1.美國醫(yī)生的收入,，那是相當?shù)母摺?順便說一下，這就是美國看病不難的根基所在,。醫(yī)生們掙大錢,，年輕人才愿意學醫(yī)，老百姓看病才不難,。中國有不少老百姓抱怨看病難,，但同時希望醫(yī)生“奉獻”。) 2.美國的創(chuàng)新多,，新藥,、新技術層出不窮，新的東西自然就貴,。 3.美國醫(yī)療服務的品質比較高,，不僅亂哄哄的醫(yī)院很罕見，而且病人哪怕是在鄉(xiāng)村診所看病,，如果病情危急需要緊急轉院,，就會有直升飛機降臨。美國政府倒是很聽毛主席的話,，“到農村去,，到邊疆去，到祖國最需要的地方去,。”在不少人氣不旺地區(qū)開設了公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，并且以相對高薪聘請醫(yī)生們去那里服務。 4.美國不流行多吃藥,，但流行多檢查,，主要原因是為了防范患者訴訟，這就是所謂“防范性診療”,。道理很簡單,，萬一檢查不足，一旦誤診,、錯診,，打起官司來，醫(yī)療機構就會財名兩失,。 美國醫(yī)保費大漲 帶給企業(yè)沉重負擔 美國看病治病這么貴,，沒有醫(yī)療保險是萬萬不能的。醫(yī)療費用越來越貴,，醫(yī)療保險的保費自然就會水漲船高,。在過去的八年內，美國醫(yī)療保險參保費可謂“一飛沖天”,，居然翻了一番,，是工資增長幅度的3.7倍,，而且各種各樣的醫(yī)療保險還增加了參保者的自付部分，例如提高自付比,、增設起付線,、設立封頂線等等。參保者的負擔自然加重了,。 美國醫(yī)療保險保費大漲,，還給企業(yè)帶來了沉重的負擔。通用汽車鬧到了“破產保護”的地步,，其員工醫(yī)療保險費太高,，也是其中的一個小因素。醫(yī)保影響到了美國企業(yè)的競爭力,，這可是一個大問題,。要明白這一點，必須說一說美國的醫(yī)療保障體系,。 美國是唯一一個以商業(yè)醫(yī)療保險為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達國家，美國政府只為老人,、窮人,、老兵和部分兒童建立了公立醫(yī)療保險。大約30%的美國人是公立醫(yī)療保險的受益者;其余的美國人,，只能參加商業(yè)醫(yī)療保險,。從全世界來看，商業(yè)醫(yī)療保險在美國最為發(fā)達,。順便說一下,，這也是美國醫(yī)療費用較高的另一個原因，醫(yī)保費的一部分要變成商業(yè)醫(yī)療保險公司的利潤和分紅,。 一般來說,，美國的“工作人群”大都參加雇主以團購方式選定的商業(yè)醫(yī)療保險，而雇主一般為雇員參保提供一些補貼,，政府則為補貼提供一定的稅務優(yōu)惠,。然而，醫(yī)療保險保費的“一飛沖天”,，連通用公司都吃不消了,，自然會給大批中小企業(yè)帶來沉重的負擔。 由于商業(yè)醫(yī)療保險成為醫(yī)療保障體系的主干,，美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保,，這在發(fā)達國家是絕無僅有的。美國有大約4500萬人沒有任何醫(yī)療保險,，大約占美國總人口的15%-20%,。這批沒有醫(yī)保的人自然不包括老人,，也不包括窮人(即美國的“低保對象”)，甚至也不是失業(yè)者,。大多數(shù)無醫(yī)保者來自“工作家庭”,，即至少有一位家庭成員有工作，但這些工作者的雇主無力團購醫(yī)療保險了,，而他們自己也無力或者不愿意從市場上直接購買醫(yī)療保險,。 其實，每次美國總統(tǒng)競選,，醫(yī)改(常被翻譯為“健保改革”)都是主要話題之一,。這一次，奧巴馬和拜登在競選時就給出了一份新醫(yī)改方案的征求意見稿,，洋洋灑灑萬言字,，其內容可以概括為一點：解決“看病貴”，但又不能降低現(xiàn)有的醫(yī)療服務品質,。[page] 要想降低醫(yī)療服務的成本,，奧巴馬提出的方法包括：(1)加強對醫(yī)療衛(wèi)生信息技術的投入;(2)改善預防和慢性病管理;(3)推進預防與公共衛(wèi)生。這些都是在世界各國通用的措施;在美國,，有些容易,，有些艱難。投資于IT,，這是美國的強項,，自不待言;但加強預防、提高健康水平,，需要美國人改善飲食結構,，相當于讓老美多吃豆腐、少吃薯條,，這可比登月還要難,。 除此之外，奧巴馬新醫(yī)改的最重要內容,，就是推進全民醫(yī)保,。其實，這也是歷次美國醫(yī)改的核心內容,。推進全民醫(yī)保,，本身就具有重要意義，而且在當前的形勢下,，還具有立竿見影的工具性意義,，即緩解“看病貴”。這一點同中國的情形有些相似,。要知道,，沒有任何醫(yī)保的美國人既不是老人也不是窮人,，因此生病的概率偏低;如果把他們納入醫(yī)保，醫(yī)保費豈不是有望降下來? 然而,，奧巴馬方案中最具有爭議性的內容,，就在于如何推進全民醫(yī)保。這一點很多中國人會感到不解,。要推進全民醫(yī)保,，政府主導不就行了?中國新醫(yī)改力圖建立的基本醫(yī)療保障體系，就是以三個公立醫(yī)療保險為支柱,。世界上其他的發(fā)達國家,，要么建立全民公費醫(yī)療體系，要么建立全民醫(yī)療保險體系,，通過公共部門直接為民眾提供醫(yī)療保障,。 美國民眾 不歡迎“政府主導” 可是，美國民眾有些怪異,，不僅同中國民眾有所不同,，而且同其他歐美民眾也不一樣，對于“政府主導”一向不歡迎,。有些美國人還喜歡上綱上線,，把任何增加政府干預的措施罵為“社會主義”。歐洲有社會黨(愣翻譯成中文,，應該是“社會主義黨”),，但“社會主義”這個字眼在美國卻是貶義詞,，人們避之唯恐不及,。 要想在美國推進全民醫(yī)保，關鍵在于鼓勵一大批平價醫(yī)療保險機構的興起,。醫(yī)保機構要想平價,，非營利性至關重要。世界各國的公立醫(yī)療保險都是非營利性的,。美國自己也有這樣的公立醫(yī)療保險,，但是相當一部分美國人不希望看到醫(yī)療保險為公共部門所主宰，如此一來,，唯一的辦法就是想方設法發(fā)展非營利性的民營醫(yī)療保險,。其實，美國民營非營利性醫(yī)保機構已經不少了,，但發(fā)展空間還很大,。 奧巴馬全民醫(yī)保方案有兩方面的內容：其一是擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，爭取讓每一個美國人有一份起碼的醫(yī)療保險;其二是降低醫(yī)療保險的保費,，至少使之不再增加,，或者上漲幅度受到控制,。具體措施如下： 1.為原本無力購買醫(yī)療保險的家庭提供稅務優(yōu)惠以鼓勵其參保; 2.新設“小企業(yè)健康稅務優(yōu)惠計劃”，推進小企業(yè)為員工團購醫(yī)療保險; 3.放松現(xiàn)有的公立窮人醫(yī)療保險和州立兒童醫(yī)療保險的加入資格標準,，擴大其覆蓋面; 4.對兒童實施強制性醫(yī)療保險,，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫(yī)療保險; 5.要求所有大企業(yè)必須為員工集體購買醫(yī)療保險，或者參加公立醫(yī)療保險; 6.新設“國民健康保險交易”項目,，資助美國民眾和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險,。 這一方案具有“漸進主義”的特色。對于現(xiàn)有的醫(yī)療保險,，無論是公立的還是民營的,，無論是商業(yè)性的還是非營利性的，基本上維持現(xiàn)狀,，政府只是通過稅務優(yōu)惠以及制度微調來促使其降低費用,、改善服務、增加參保者,。 奧巴馬全民醫(yī)保方案的真正創(chuàng)新點在于最后一條,，即對于沒有任何醫(yī)保的人，新設了一個所謂“國民健康保險交換”(NationalHealthInsuranceExchange)項目,。說白了,，這是一個平價醫(yī)療保險資助計劃。無論是公立的還是民營的,、營利性的還是非營利性的醫(yī)療保險機構,，只要符合一定的資質標準，就可以成為該項目的定點醫(yī)療保險機構,。民眾參加這樣的醫(yī)療保險,，可以獲得一定的稅務優(yōu)惠，醫(yī)保機構也能獲得一定的補貼,。 顯然,，這一方案具有“政府主導”的意味。其一,，政府以提供稅務優(yōu)惠的方式資助民眾參加醫(yī)療保險;其二,，政府設定了不低的資質標準，相當于監(jiān)管標準,，其中規(guī)定醫(yī)保機構必須接受任何人的投保申請,，也就是說，不得拒絕任何“病秧子”,。這種改革思路,，學術上的說法是“有管理的競爭”(managedcompetition)，或者叫“有監(jiān)管的競爭”(regulatedcompetition)。這樣的改革思路,，原本由一位斯坦福大學的教授在1977年就提出了,，但在美國命運多舛，反而在歐洲非常盛行,。墻里開花墻外香的事情,，老美也干。 當初克林頓-希拉里的醫(yī)改,，就是這一思路,，只不過其中“政府主導”的意味更重，例如強制所有雇主為雇員團購醫(yī)療保險等等,。奧巴馬新醫(yī)改方案征求意見稿,，從競選到提交國會討論，數(shù)易其稿,，其中“政府主導”的意味越來越淡化,。從歷史比較和國際比較的角度來看，奧巴馬全民醫(yī)保計劃中“政府主導”的力度,，那是相當?shù)娜?。而且，聰明的奧巴馬一方面放出狠話,，聲稱國會不通過一份醫(yī)改方案,，自己就下臺;另一方面又提議干脆讓國會提出一份新醫(yī)改方案?？磥?，這一次奧巴馬真是較上勁了。 在這一點上,，美國的醫(yī)改與中國不同,。既然全民醫(yī)保是好事，中國說干就干,，政府在未來三年內撥出8500億,，其中三分之二用于“補需方”,，主要用來補貼老百姓參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。但是，奧巴馬的全民醫(yī)保計劃卻遭遇重重阻力,。為什么呢? 一般來說,，以“政府主導”的方式推進全民醫(yī)保，政府必須要有錢,。鼓勵非營利性醫(yī)療保險的興起,，都需要政府投入，無論是以稅務優(yōu)惠的方式，還是用直接補貼的方式,?？墒牵瑠W巴馬上臺之時美國正遭金融海嘯肆虐,，新政府必須減稅來刺激經濟,。要推進全民醫(yī)保，政府必須增稅,，而增稅的對象只能是富人,。富人們大都有醫(yī)療保險，在金融危機下,，他們的腰包正在縮水,，讓他們再多掏錢為他人埋單參加醫(yī)療保險，這談何容易?共和黨代表富人的利益,，因此反對奧巴馬的新醫(yī)改,。但是，反對的理由不會如此直白,，于是奧巴馬方案中的一些枝節(jié)性問題常常被拿來說事兒,，有關的爭辯變得紛紛擾擾。 美國的商業(yè)保險業(yè)一般會反對公立醫(yī)療保險和民營非營利性醫(yī)療保險的擴張,，因為這會極大地侵蝕其市場份額和盈利空間,，而共和黨就是這一利益集團的代言人。想當年,，讓克林頓醫(yī)改“完全不成功”的主力,，正是商業(yè)保險業(yè)的游說團體。 但是,，奧巴馬時代與克林頓時代有所不同,。這一次，奧巴馬和國會多數(shù)同屬民主黨,，事情好商量一些,。同時，新醫(yī)改的反對力量陣營出現(xiàn)了裂痕,。相當一部分醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生開始轉變立場,，支持走向全民醫(yī)保，也支持降低醫(yī)藥費用,。美國的一些醫(yī)療保險業(yè)巨頭,，也軟化了其反對立場。畢竟,，大家開始認識到,，如果不改革,，最終大家都會遭殃。 顧昕,，北京大學政府管理學院教授,。美國哈佛大學與加州大學伯克萊分校博士后。2007年,，顧昕擔任國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革北京師范大學方案報告的主筆?，F(xiàn)擔任國務院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作評估專家，北京市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策咨詢專家,。
美國公共政策的“征求意見”過程不僅分散，而且充斥著激烈的爭論,。美國總統(tǒng)看起來權力很大,，但對公共政策，大多只能提出“征求意見稿”,。定稿者是國會;當然,，總統(tǒng)如果不滿意國會的定稿，可以動用否決權,。對有關公共政策的議案,，國會議員首先要公開爭論一番。民間智庫,、利益相關者的協(xié)會,、學者們也會利用各種場合，大張旗鼓地辯論,。國會有時也會邀請各方人士,，舉行公開聽證會,。 這兩種“征求意見”的體制孰優(yōu)孰劣，不是本文的話題,。有意思的是,，由于美國醫(yī)改的政策辯論熱鬧非凡，于是吸引了全球的目光,，不少中國人自然也對此興味盎然,。有些中國人乃是純粹對美國感興趣，但多數(shù)中國人還是想從美國的經驗教訓中汲取一些可供中國借鑒的東西,。 雖說美國與中國的可比性不高，但是同搞醫(yī)改,，畢竟有不少事情是相通的,。有關美國醫(yī)改的報道和評論，常常是把不少美國話直譯成中文,，讓不少讀者云里霧里,。本文試圖用中國新醫(yī)改的語言，解讀一番美國的新醫(yī)改,。所謂“新醫(yī)改”,，就是“新一輪醫(yī)療體制改革”的簡稱。美國這次也是“新醫(yī)改”,，乃是因為克林頓在首任總統(tǒng)期間由希拉里主持曾經搞過一次醫(yī)改,，可那一次絕不是“基本不成功”，而是完全不成功,，希拉里為此郁悶了好幾年,。 中美新醫(yī)改都因看病貴 美國為什么要搞新醫(yī)改呢?其中的緣由同中國有幾分相似，但也有不同,。中國是“看病貴”,、“看病難”，美國主要是“看病貴”,，看病并不難,。中國人看病貴的主要原因，或者說老百姓不滿的主要原因,，是所謂的“供方誘導的過度消費”,，即醫(yī)療機構普遍多開藥、開貴藥,、多檢查,。這種情形在美國即使有，也的確是少數(shù),。美國人看病貴,，主要原因如下： 1.美國醫(yī)生的收入,，那是相當?shù)母摺?順便說一下，這就是美國看病不難的根基所在,。醫(yī)生們掙大錢,，年輕人才愿意學醫(yī)，老百姓看病才不難,。中國有不少老百姓抱怨看病難,，但同時希望醫(yī)生“奉獻”。) 2.美國的創(chuàng)新多,，新藥,、新技術層出不窮，新的東西自然就貴,。 3.美國醫(yī)療服務的品質比較高,，不僅亂哄哄的醫(yī)院很罕見，而且病人哪怕是在鄉(xiāng)村診所看病,，如果病情危急需要緊急轉院,，就會有直升飛機降臨。美國政府倒是很聽毛主席的話,，“到農村去,，到邊疆去，到祖國最需要的地方去,。”在不少人氣不旺地區(qū)開設了公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，并且以相對高薪聘請醫(yī)生們去那里服務。 4.美國不流行多吃藥,，但流行多檢查,，主要原因是為了防范患者訴訟，這就是所謂“防范性診療”,。道理很簡單,，萬一檢查不足，一旦誤診,、錯診,，打起官司來，醫(yī)療機構就會財名兩失,。 美國醫(yī)保費大漲 帶給企業(yè)沉重負擔 美國看病治病這么貴,，沒有醫(yī)療保險是萬萬不能的。醫(yī)療費用越來越貴,，醫(yī)療保險的保費自然就會水漲船高,。在過去的八年內，美國醫(yī)療保險參保費可謂“一飛沖天”,，居然翻了一番,，是工資增長幅度的3.7倍,，而且各種各樣的醫(yī)療保險還增加了參保者的自付部分，例如提高自付比,、增設起付線,、設立封頂線等等。參保者的負擔自然加重了,。 美國醫(yī)療保險保費大漲,，還給企業(yè)帶來了沉重的負擔。通用汽車鬧到了“破產保護”的地步,，其員工醫(yī)療保險費太高,，也是其中的一個小因素。醫(yī)保影響到了美國企業(yè)的競爭力,，這可是一個大問題,。要明白這一點，必須說一說美國的醫(yī)療保障體系,。 美國是唯一一個以商業(yè)醫(yī)療保險為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達國家，美國政府只為老人,、窮人,、老兵和部分兒童建立了公立醫(yī)療保險。大約30%的美國人是公立醫(yī)療保險的受益者;其余的美國人,，只能參加商業(yè)醫(yī)療保險,。從全世界來看，商業(yè)醫(yī)療保險在美國最為發(fā)達,。順便說一下,，這也是美國醫(yī)療費用較高的另一個原因，醫(yī)保費的一部分要變成商業(yè)醫(yī)療保險公司的利潤和分紅,。 一般來說,，美國的“工作人群”大都參加雇主以團購方式選定的商業(yè)醫(yī)療保險，而雇主一般為雇員參保提供一些補貼,，政府則為補貼提供一定的稅務優(yōu)惠,。然而，醫(yī)療保險保費的“一飛沖天”,，連通用公司都吃不消了,，自然會給大批中小企業(yè)帶來沉重的負擔。 由于商業(yè)醫(yī)療保險成為醫(yī)療保障體系的主干,，美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保,，這在發(fā)達國家是絕無僅有的。美國有大約4500萬人沒有任何醫(yī)療保險,，大約占美國總人口的15%-20%,。這批沒有醫(yī)保的人自然不包括老人,，也不包括窮人(即美國的“低保對象”)，甚至也不是失業(yè)者,。大多數(shù)無醫(yī)保者來自“工作家庭”,，即至少有一位家庭成員有工作，但這些工作者的雇主無力團購醫(yī)療保險了,，而他們自己也無力或者不愿意從市場上直接購買醫(yī)療保險,。 其實，每次美國總統(tǒng)競選,，醫(yī)改(常被翻譯為“健保改革”)都是主要話題之一,。這一次，奧巴馬和拜登在競選時就給出了一份新醫(yī)改方案的征求意見稿,，洋洋灑灑萬言字,，其內容可以概括為一點：解決“看病貴”，但又不能降低現(xiàn)有的醫(yī)療服務品質,。[page] 要想降低醫(yī)療服務的成本,，奧巴馬提出的方法包括：(1)加強對醫(yī)療衛(wèi)生信息技術的投入;(2)改善預防和慢性病管理;(3)推進預防與公共衛(wèi)生。這些都是在世界各國通用的措施;在美國,，有些容易,，有些艱難。投資于IT,，這是美國的強項,，自不待言;但加強預防、提高健康水平,，需要美國人改善飲食結構,，相當于讓老美多吃豆腐、少吃薯條,，這可比登月還要難,。 除此之外，奧巴馬新醫(yī)改的最重要內容,，就是推進全民醫(yī)保,。其實，這也是歷次美國醫(yī)改的核心內容,。推進全民醫(yī)保,，本身就具有重要意義，而且在當前的形勢下,，還具有立竿見影的工具性意義,，即緩解“看病貴”。這一點同中國的情形有些相似,。要知道,，沒有任何醫(yī)保的美國人既不是老人也不是窮人,，因此生病的概率偏低;如果把他們納入醫(yī)保，醫(yī)保費豈不是有望降下來? 然而,，奧巴馬方案中最具有爭議性的內容,，就在于如何推進全民醫(yī)保。這一點很多中國人會感到不解,。要推進全民醫(yī)保,，政府主導不就行了?中國新醫(yī)改力圖建立的基本醫(yī)療保障體系，就是以三個公立醫(yī)療保險為支柱,。世界上其他的發(fā)達國家,，要么建立全民公費醫(yī)療體系，要么建立全民醫(yī)療保險體系,，通過公共部門直接為民眾提供醫(yī)療保障,。 美國民眾 不歡迎“政府主導” 可是，美國民眾有些怪異,，不僅同中國民眾有所不同,，而且同其他歐美民眾也不一樣，對于“政府主導”一向不歡迎,。有些美國人還喜歡上綱上線,，把任何增加政府干預的措施罵為“社會主義”。歐洲有社會黨(愣翻譯成中文,，應該是“社會主義黨”),，但“社會主義”這個字眼在美國卻是貶義詞,，人們避之唯恐不及,。 要想在美國推進全民醫(yī)保，關鍵在于鼓勵一大批平價醫(yī)療保險機構的興起,。醫(yī)保機構要想平價,，非營利性至關重要。世界各國的公立醫(yī)療保險都是非營利性的,。美國自己也有這樣的公立醫(yī)療保險,，但是相當一部分美國人不希望看到醫(yī)療保險為公共部門所主宰，如此一來,，唯一的辦法就是想方設法發(fā)展非營利性的民營醫(yī)療保險,。其實，美國民營非營利性醫(yī)保機構已經不少了,，但發(fā)展空間還很大,。 奧巴馬全民醫(yī)保方案有兩方面的內容：其一是擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，爭取讓每一個美國人有一份起碼的醫(yī)療保險;其二是降低醫(yī)療保險的保費,，至少使之不再增加,，或者上漲幅度受到控制,。具體措施如下： 1.為原本無力購買醫(yī)療保險的家庭提供稅務優(yōu)惠以鼓勵其參保; 2.新設“小企業(yè)健康稅務優(yōu)惠計劃”，推進小企業(yè)為員工團購醫(yī)療保險; 3.放松現(xiàn)有的公立窮人醫(yī)療保險和州立兒童醫(yī)療保險的加入資格標準,，擴大其覆蓋面; 4.對兒童實施強制性醫(yī)療保險,，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫(yī)療保險; 5.要求所有大企業(yè)必須為員工集體購買醫(yī)療保險，或者參加公立醫(yī)療保險; 6.新設“國民健康保險交易”項目,，資助美國民眾和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險,。 這一方案具有“漸進主義”的特色。對于現(xiàn)有的醫(yī)療保險,，無論是公立的還是民營的,，無論是商業(yè)性的還是非營利性的，基本上維持現(xiàn)狀,，政府只是通過稅務優(yōu)惠以及制度微調來促使其降低費用,、改善服務、增加參保者,。 奧巴馬全民醫(yī)保方案的真正創(chuàng)新點在于最后一條,，即對于沒有任何醫(yī)保的人，新設了一個所謂“國民健康保險交換”(NationalHealthInsuranceExchange)項目,。說白了,，這是一個平價醫(yī)療保險資助計劃。無論是公立的還是民營的,、營利性的還是非營利性的醫(yī)療保險機構,，只要符合一定的資質標準，就可以成為該項目的定點醫(yī)療保險機構,。民眾參加這樣的醫(yī)療保險,，可以獲得一定的稅務優(yōu)惠，醫(yī)保機構也能獲得一定的補貼,。 顯然,，這一方案具有“政府主導”的意味。其一,，政府以提供稅務優(yōu)惠的方式資助民眾參加醫(yī)療保險;其二,，政府設定了不低的資質標準，相當于監(jiān)管標準,，其中規(guī)定醫(yī)保機構必須接受任何人的投保申請,，也就是說，不得拒絕任何“病秧子”,。這種改革思路,，學術上的說法是“有管理的競爭”(managedcompetition)，或者叫“有監(jiān)管的競爭”(regulatedcompetition)。這樣的改革思路,，原本由一位斯坦福大學的教授在1977年就提出了,，但在美國命運多舛，反而在歐洲非常盛行,。墻里開花墻外香的事情,，老美也干。 當初克林頓-希拉里的醫(yī)改,，就是這一思路,，只不過其中“政府主導”的意味更重，例如強制所有雇主為雇員團購醫(yī)療保險等等,。奧巴馬新醫(yī)改方案征求意見稿,，從競選到提交國會討論，數(shù)易其稿,，其中“政府主導”的意味越來越淡化,。從歷史比較和國際比較的角度來看，奧巴馬全民醫(yī)保計劃中“政府主導”的力度,，那是相當?shù)娜?。而且，聰明的奧巴馬一方面放出狠話,，聲稱國會不通過一份醫(yī)改方案,，自己就下臺;另一方面又提議干脆讓國會提出一份新醫(yī)改方案?？磥?，這一次奧巴馬真是較上勁了。 在這一點上,，美國的醫(yī)改與中國不同,。既然全民醫(yī)保是好事，中國說干就干,，政府在未來三年內撥出8500億,，其中三分之二用于“補需方”,，主要用來補貼老百姓參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。但是，奧巴馬的全民醫(yī)保計劃卻遭遇重重阻力,。為什么呢? 一般來說,，以“政府主導”的方式推進全民醫(yī)保，政府必須要有錢,。鼓勵非營利性醫(yī)療保險的興起,，都需要政府投入，無論是以稅務優(yōu)惠的方式，還是用直接補貼的方式,?？墒牵瑠W巴馬上臺之時美國正遭金融海嘯肆虐,，新政府必須減稅來刺激經濟,。要推進全民醫(yī)保，政府必須增稅,，而增稅的對象只能是富人,。富人們大都有醫(yī)療保險，在金融危機下,，他們的腰包正在縮水,，讓他們再多掏錢為他人埋單參加醫(yī)療保險，這談何容易?共和黨代表富人的利益,，因此反對奧巴馬的新醫(yī)改,。但是，反對的理由不會如此直白,，于是奧巴馬方案中的一些枝節(jié)性問題常常被拿來說事兒,，有關的爭辯變得紛紛擾擾。 美國的商業(yè)保險業(yè)一般會反對公立醫(yī)療保險和民營非營利性醫(yī)療保險的擴張,，因為這會極大地侵蝕其市場份額和盈利空間,，而共和黨就是這一利益集團的代言人。想當年,，讓克林頓醫(yī)改“完全不成功”的主力,，正是商業(yè)保險業(yè)的游說團體。 但是,，奧巴馬時代與克林頓時代有所不同,。這一次，奧巴馬和國會多數(shù)同屬民主黨,，事情好商量一些,。同時，新醫(yī)改的反對力量陣營出現(xiàn)了裂痕,。相當一部分醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生開始轉變立場,，支持走向全民醫(yī)保，也支持降低醫(yī)藥費用,。美國的一些醫(yī)療保險業(yè)巨頭,，也軟化了其反對立場。畢竟,，大家開始認識到,，如果不改革,，最終大家都會遭殃。 顧昕,，北京大學政府管理學院教授,。美國哈佛大學與加州大學伯克萊分校博士后。2007年,，顧昕擔任國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革北京師范大學方案報告的主筆?，F(xiàn)擔任國務院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作評估專家，北京市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策咨詢專家,。
