中國新醫(yī)改正在緊鑼密鼓地推行,，而美國的新醫(yī)改尚處在“征求意見”的階段,。中美兩國政治體制和公共政策決策機(jī)制不同，因此其“征求意見”的特色也有所不同,。在中國,，公共政策的主要制定者是行政部門，“征求意見”頗為集中化且講究不爭論,，各類研究機(jī)構(gòu)(智庫)和有關(guān)協(xié)會撰寫“萬言書”,，均以內(nèi)部報告的方式遞交有關(guān)政府部門。在政策定案之后,，有關(guān)建議書也鮮有公開發(fā)表,，只是有些媒體披露一鱗半爪。
美國公共政策的“征求意見”過程不僅分散,，而且充斥著激烈的爭論,。美國總統(tǒng)看起來權(quán)力很大，但對公共政策,，大多只能提出“征求意見稿”,。定稿者是國會;當(dāng)然，總統(tǒng)如果不滿意國會的定稿,，可以動用否決權(quán),。對有關(guān)公共政策的議案，國會議員首先要公開爭論一番,。民間智庫,、利益相關(guān)者的協(xié)會、學(xué)者們也會利用各種場合,，大張旗鼓地辯論,。國會有時也會邀請各方人士，舉行公開聽證會,。 這兩種“征求意見”的體制孰優(yōu)孰劣,，不是本文的話題。有意思的是,，由于美國醫(yī)改的政策辯論熱鬧非凡,，于是吸引了全球的目光，不少中國人自然也對此興味盎然,。有些中國人乃是純粹對美國感興趣,，但多數(shù)中國人還是想從美國的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中汲取一些可供中國借鑒的東西。 雖說美國與中國的可比性不高,，但是同搞醫(yī)改,，畢竟有不少事情是相通的。有關(guān)美國醫(yī)改的報道和評論,，常常是把不少美國話直譯成中文,，讓不少讀者云里霧里。本文試圖用中國新醫(yī)改的語言,，解讀一番美國的新醫(yī)改,。所謂“新醫(yī)改”，就是“新一輪醫(yī)療體制改革”的簡稱,。美國這次也是“新醫(yī)改”,，乃是因?yàn)榭肆诸D在首任總統(tǒng)期間由希拉里主持曾經(jīng)搞過一次醫(yī)改，可那一次絕不是“基本不成功”,，而是完全不成功,，希拉里為此郁悶了好幾年。 中美新醫(yī)改都因看病貴 美國為什么要搞新醫(yī)改呢?其中的緣由同中國有幾分相似,，但也有不同,。中國是“看病貴”、“看病難”,，美國主要是“看病貴”,，看病并不難。中國人看病貴的主要原因,，或者說老百姓不滿的主要原因,，是所謂的“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍多開藥,、開貴藥,、多檢查。這種情形在美國即使有,，也的確是少數(shù),。美國人看病貴，主要原因如下： 1.美國醫(yī)生的收入,，那是相當(dāng)?shù)母摺?順便說一下,，這就是美國看病不難的根基所在。醫(yī)生們掙大錢,，年輕人才愿意學(xué)醫(yī),，老百姓看病才不難。中國有不少老百姓抱怨看病難，但同時希望醫(yī)生“奉獻(xiàn)”,。) 2.美國的創(chuàng)新多,，新藥、新技術(shù)層出不窮,，新的東西自然就貴,。 3.美國醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)比較高，不僅亂哄哄的醫(yī)院很罕見,，而且病人哪怕是在鄉(xiāng)村診所看病,，如果病情危急需要緊急轉(zhuǎn)院，就會有直升飛機(jī)降臨,。美國政府倒是很聽毛主席的話,，“到農(nóng)村去，到邊疆去,，到祖國最需要的地方去,。”在不少人氣不旺地區(qū)開設(shè)了公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并且以相對高薪聘請醫(yī)生們?nèi)ツ抢锓?wù),。 4.美國不流行多吃藥,，但流行多檢查，主要原因是為了防范患者訴訟,，這就是所謂“防范性診療”,。道理很簡單，萬一檢查不足,，一旦誤診,、錯診，打起官司來,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會財(cái)名兩失,。 美國醫(yī)保費(fèi)大漲 帶給企業(yè)沉重負(fù)擔(dān) 美國看病治病這么貴，沒有醫(yī)療保險是萬萬不能的,。醫(yī)療費(fèi)用越來越貴,，醫(yī)療保險的保費(fèi)自然就會水漲船高。在過去的八年內(nèi),，美國醫(yī)療保險參保費(fèi)可謂“一飛沖天”,，居然翻了一番，是工資增長幅度的3.7倍,，而且各種各樣的醫(yī)療保險還增加了參保者的自付部分,，例如提高自付比、增設(shè)起付線,、設(shè)立封頂線等等,。參保者的負(fù)擔(dān)自然加重了,。 美國醫(yī)療保險保費(fèi)大漲，還給企業(yè)帶來了沉重的負(fù)擔(dān),。通用汽車鬧到了“破產(chǎn)保護(hù)”的地步,，其員工醫(yī)療保險費(fèi)太高，也是其中的一個小因素,。醫(yī)保影響到了美國企業(yè)的競爭力,，這可是一個大問題,。要明白這一點(diǎn),，必須說一說美國的醫(yī)療保障體系。 美國是唯一一個以商業(yè)醫(yī)療保險為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達(dá)國家,，美國政府只為老人,、窮人、老兵和部分兒童建立了公立醫(yī)療保險,。大約30%的美國人是公立醫(yī)療保險的受益者;其余的美國人,，只能參加商業(yè)醫(yī)療保險。從全世界來看,，商業(yè)醫(yī)療保險在美國最為發(fā)達(dá),。順便說一下，這也是美國醫(yī)療費(fèi)用較高的另一個原因,，醫(yī)保費(fèi)的一部分要變成商業(yè)醫(yī)療保險公司的利潤和分紅,。 一般來說，美國的“工作人群”大都參加雇主以團(tuán)購方式選定的商業(yè)醫(yī)療保險,，而雇主一般為雇員參保提供一些補(bǔ)貼,，政府則為補(bǔ)貼提供一定的稅務(wù)優(yōu)惠。然而,，醫(yī)療保險保費(fèi)的“一飛沖天”,，連通用公司都吃不消了，自然會給大批中小企業(yè)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。 由于商業(yè)醫(yī)療保險成為醫(yī)療保障體系的主干,，美國沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，這在發(fā)達(dá)國家是絕無僅有的,。美國有大約4500萬人沒有任何醫(yī)療保險,，大約占美國總?cè)丝诘?5%-20%。這批沒有醫(yī)保的人自然不包括老人,，也不包括窮人(即美國的“低保對象”),，甚至也不是失業(yè)者。大多數(shù)無醫(yī)保者來自“工作家庭”,，即至少有一位家庭成員有工作,，但這些工作者的雇主無力團(tuán)購醫(yī)療保險了，而他們自己也無力或者不愿意從市場上直接購買醫(yī)療保險。 其實(shí),，每次美國總統(tǒng)競選,，醫(yī)改(常被翻譯為“健保改革”)都是主要話題之一。這一次,，奧巴馬和拜登在競選時就給出了一份新醫(yī)改方案的征求意見稿,，洋洋灑灑萬言字，其內(nèi)容可以概括為一點(diǎn)：解決“看病貴”,，但又不能降低現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì),。[page] 要想降低醫(yī)療服務(wù)的成本，奧巴馬提出的方法包括：(1)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)的投入;(2)改善預(yù)防和慢性病管理;(3)推進(jìn)預(yù)防與公共衛(wèi)生,。這些都是在世界各國通用的措施;在美國,，有些容易，有些艱難,。投資于IT,，這是美國的強(qiáng)項(xiàng)，自不待言;但加強(qiáng)預(yù)防,、提高健康水平,，需要美國人改善飲食結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于讓老美多吃豆腐,、少吃薯?xiàng)l,，這可比登月還要難。 除此之外,，奧巴馬新醫(yī)改的最重要內(nèi)容,，就是推進(jìn)全民醫(yī)保。其實(shí),，這也是歷次美國醫(yī)改的核心內(nèi)容,。推進(jìn)全民醫(yī)保，本身就具有重要意義,，而且在當(dāng)前的形勢下,，還具有立竿見影的工具性意義，即緩解“看病貴”,。這一點(diǎn)同中國的情形有些相似,。要知道，沒有任何醫(yī)保的美國人既不是老人也不是窮人,，因此生病的概率偏低;如果把他們納入醫(yī)保,，醫(yī)保費(fèi)豈不是有望降下來? 然而，奧巴馬方案中最具有爭議性的內(nèi)容,，就在于如何推進(jìn)全民醫(yī)保,。這一點(diǎn)很多中國人會感到不解,。要推進(jìn)全民醫(yī)保，政府主導(dǎo)不就行了?中國新醫(yī)改力圖建立的基本醫(yī)療保障體系,，就是以三個公立醫(yī)療保險為支柱,。世界上其他的發(fā)達(dá)國家，要么建立全民公費(fèi)醫(yī)療體系,，要么建立全民醫(yī)療保險體系,，通過公共部門直接為民眾提供醫(yī)療保障。 美國民眾 不歡迎“政府主導(dǎo)” 可是,，美國民眾有些怪異,，不僅同中國民眾有所不同，而且同其他歐美民眾也不一樣,，對于“政府主導(dǎo)”一向不歡迎,。有些美國人還喜歡上綱上線，把任何增加政府干預(yù)的措施罵為“社會主義”,。歐洲有社會黨(愣翻譯成中文，應(yīng)該是“社會主義黨”),，但“社會主義”這個字眼在美國卻是貶義詞,，人們避之唯恐不及。 要想在美國推進(jìn)全民醫(yī)保,，關(guān)鍵在于鼓勵一大批平價醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的興起,。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想平價，非營利性至關(guān)重要,。世界各國的公立醫(yī)療保險都是非營利性的,。美國自己也有這樣的公立醫(yī)療保險，但是相當(dāng)一部分美國人不希望看到醫(yī)療保險為公共部門所主宰,，如此一來,，唯一的辦法就是想方設(shè)法發(fā)展非營利性的民營醫(yī)療保險。其實(shí),，美國民營非營利性醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)不少了,，但發(fā)展空間還很大。 奧巴馬全民醫(yī)保方案有兩方面的內(nèi)容：其一是擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面,，爭取讓每一個美國人有一份起碼的醫(yī)療保險;其二是降低醫(yī)療保險的保費(fèi),，至少使之不再增加，或者上漲幅度受到控制,。具體措施如下： 1.為原本無力購買醫(yī)療保險的家庭提供稅務(wù)優(yōu)惠以鼓勵其參保; 2.新設(shè)“小企業(yè)健康稅務(wù)優(yōu)惠計(jì)劃”,，推進(jìn)小企業(yè)為員工團(tuán)購醫(yī)療保險; 3.放松現(xiàn)有的公立窮人醫(yī)療保險和州立兒童醫(yī)療保險的加入資格標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大其覆蓋面; 4.對兒童實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險,，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫(yī)療保險; 5.要求所有大企業(yè)必須為員工集體購買醫(yī)療保險,，或者參加公立醫(yī)療保險; 6.新設(shè)“國民健康保險交易”項(xiàng)目,，資助美國民眾和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險。 這一方案具有“漸進(jìn)主義”的特色,。對于現(xiàn)有的醫(yī)療保險,，無論是公立的還是民營的，無論是商業(yè)性的還是非營利性的,，基本上維持現(xiàn)狀,，政府只是通過稅務(wù)優(yōu)惠以及制度微調(diào)來促使其降低費(fèi)用、改善服務(wù),、增加參保者,。 奧巴馬全民醫(yī)保方案的真正創(chuàng)新點(diǎn)在于最后一條，即對于沒有任何醫(yī)保的人,，新設(shè)了一個所謂“國民健康保險交換”(NationalHealthInsuranceExchange)項(xiàng)目,。說白了，這是一個平價醫(yī)療保險資助計(jì)劃,。無論是公立的還是民營的,、營利性的還是非營利性的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，只要符合一定的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),，就可以成為該項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu),。民眾參加這樣的醫(yī)療保險，可以獲得一定的稅務(wù)優(yōu)惠,，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也能獲得一定的補(bǔ)貼,。 顯然，這一方案具有“政府主導(dǎo)”的意味,。其一,，政府以提供稅務(wù)優(yōu)惠的方式資助民眾參加醫(yī)療保險;其二，政府設(shè)定了不低的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),，相當(dāng)于監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn),，其中規(guī)定醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須接受任何人的投保申請，也就是說,，不得拒絕任何“病秧子”,。這種改革思路，學(xué)術(shù)上的說法是“有管理的競爭”(managedcompetition),，或者叫“有監(jiān)管的競爭”(regulatedcompetition),。這樣的改革思路，原本由一位斯坦福大學(xué)的教授在1977年就提出了,，但在美國命運(yùn)多舛,，反而在歐洲非常盛行。墻里開花墻外香的事情,，老美也干,。 當(dāng)初克林頓-希拉里的醫(yī)改,，就是這一思路，只不過其中“政府主導(dǎo)”的意味更重,，例如強(qiáng)制所有雇主為雇員團(tuán)購醫(yī)療保險等等,。奧巴馬新醫(yī)改方案征求意見稿，從競選到提交國會討論,，數(shù)易其稿,，其中“政府主導(dǎo)”的意味越來越淡化。從歷史比較和國際比較的角度來看,，奧巴馬全民醫(yī)保計(jì)劃中“政府主導(dǎo)”的力度,，那是相當(dāng)?shù)娜酢６?，聰明的奧巴馬一方面放出狠話,，聲稱國會不通過一份醫(yī)改方案，自己就下臺;另一方面又提議干脆讓國會提出一份新醫(yī)改方案,?？磥恚@一次奧巴馬真是較上勁了,。 在這一點(diǎn)上,，美國的醫(yī)改與中國不同。既然全民醫(yī)保是好事,，中國說干就干，政府在未來三年內(nèi)撥出8500億,，其中三分之二用于“補(bǔ)需方”,，主要用來補(bǔ)貼老百姓參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。但是,，奧巴馬的全民醫(yī)保計(jì)劃卻遭遇重重阻力,。為什么呢? 一般來說，以“政府主導(dǎo)”的方式推進(jìn)全民醫(yī)保,，政府必須要有錢,。鼓勵非營利性醫(yī)療保險的興起，都需要政府投入,，無論是以稅務(wù)優(yōu)惠的方式,，還是用直接補(bǔ)貼的方式?？墒?，奧巴馬上臺之時美國正遭金融海嘯肆虐，新政府必須減稅來刺激經(jīng)濟(jì),。要推進(jìn)全民醫(yī)保,，政府必須增稅,，而增稅的對象只能是富人。富人們大都有醫(yī)療保險,，在金融危機(jī)下,，他們的腰包正在縮水，讓他們再多掏錢為他人埋單參加醫(yī)療保險,，這談何容易?共和黨代表富人的利益,，因此反對奧巴馬的新醫(yī)改。但是,，反對的理由不會如此直白,，于是奧巴馬方案中的一些枝節(jié)性問題常常被拿來說事兒，有關(guān)的爭辯變得紛紛擾擾,。 美國的商業(yè)保險業(yè)一般會反對公立醫(yī)療保險和民營非營利性醫(yī)療保險的擴(kuò)張,，因?yàn)檫@會極大地侵蝕其市場份額和盈利空間，而共和黨就是這一利益集團(tuán)的代言人,。想當(dāng)年,，讓克林頓醫(yī)改“完全不成功”的主力，正是商業(yè)保險業(yè)的游說團(tuán)體,。 但是,，奧巴馬時代與克林頓時代有所不同。這一次,，奧巴馬和國會多數(shù)同屬民主黨,，事情好商量一些。同時,，新醫(yī)改的反對力量陣營出現(xiàn)了裂痕,。相當(dāng)一部分醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生開始轉(zhuǎn)變立場，支持走向全民醫(yī)保,，也支持降低醫(yī)藥費(fèi)用,。美國的一些醫(yī)療保險業(yè)巨頭，也軟化了其反對立場,。畢竟,，大家開始認(rèn)識到，如果不改革,，最終大家都會遭殃,。 顧昕，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授,。美國哈佛大學(xué)與加州大學(xué)伯克萊分校博士后,。2007年，顧昕擔(dān)任國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革北京師范大學(xué)方案報告的主筆?，F(xiàn)擔(dān)任國務(wù)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點(diǎn)工作評估專家,，北京市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策咨詢專家,。
美國公共政策的“征求意見”過程不僅分散,，而且充斥著激烈的爭論,。美國總統(tǒng)看起來權(quán)力很大，但對公共政策,，大多只能提出“征求意見稿”,。定稿者是國會;當(dāng)然，總統(tǒng)如果不滿意國會的定稿,，可以動用否決權(quán),。對有關(guān)公共政策的議案，國會議員首先要公開爭論一番,。民間智庫,、利益相關(guān)者的協(xié)會、學(xué)者們也會利用各種場合,，大張旗鼓地辯論,。國會有時也會邀請各方人士，舉行公開聽證會,。 這兩種“征求意見”的體制孰優(yōu)孰劣,，不是本文的話題。有意思的是,，由于美國醫(yī)改的政策辯論熱鬧非凡,，于是吸引了全球的目光，不少中國人自然也對此興味盎然,。有些中國人乃是純粹對美國感興趣,，但多數(shù)中國人還是想從美國的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中汲取一些可供中國借鑒的東西。 雖說美國與中國的可比性不高,，但是同搞醫(yī)改,，畢竟有不少事情是相通的。有關(guān)美國醫(yī)改的報道和評論,，常常是把不少美國話直譯成中文,，讓不少讀者云里霧里。本文試圖用中國新醫(yī)改的語言,，解讀一番美國的新醫(yī)改,。所謂“新醫(yī)改”，就是“新一輪醫(yī)療體制改革”的簡稱,。美國這次也是“新醫(yī)改”,，乃是因?yàn)榭肆诸D在首任總統(tǒng)期間由希拉里主持曾經(jīng)搞過一次醫(yī)改，可那一次絕不是“基本不成功”,，而是完全不成功,，希拉里為此郁悶了好幾年。 中美新醫(yī)改都因看病貴 美國為什么要搞新醫(yī)改呢?其中的緣由同中國有幾分相似,，但也有不同,。中國是“看病貴”、“看病難”,，美國主要是“看病貴”,，看病并不難。中國人看病貴的主要原因,，或者說老百姓不滿的主要原因,，是所謂的“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍多開藥,、開貴藥,、多檢查。這種情形在美國即使有,，也的確是少數(shù),。美國人看病貴，主要原因如下： 1.美國醫(yī)生的收入,，那是相當(dāng)?shù)母摺?順便說一下,，這就是美國看病不難的根基所在。醫(yī)生們掙大錢,，年輕人才愿意學(xué)醫(yī),，老百姓看病才不難。中國有不少老百姓抱怨看病難，但同時希望醫(yī)生“奉獻(xiàn)”,。) 2.美國的創(chuàng)新多,，新藥、新技術(shù)層出不窮,，新的東西自然就貴,。 3.美國醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)比較高，不僅亂哄哄的醫(yī)院很罕見,，而且病人哪怕是在鄉(xiāng)村診所看病,，如果病情危急需要緊急轉(zhuǎn)院，就會有直升飛機(jī)降臨,。美國政府倒是很聽毛主席的話,，“到農(nóng)村去，到邊疆去,，到祖國最需要的地方去,。”在不少人氣不旺地區(qū)開設(shè)了公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并且以相對高薪聘請醫(yī)生們?nèi)ツ抢锓?wù),。 4.美國不流行多吃藥,，但流行多檢查，主要原因是為了防范患者訴訟,，這就是所謂“防范性診療”,。道理很簡單，萬一檢查不足,，一旦誤診,、錯診，打起官司來,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會財(cái)名兩失,。 美國醫(yī)保費(fèi)大漲 帶給企業(yè)沉重負(fù)擔(dān) 美國看病治病這么貴，沒有醫(yī)療保險是萬萬不能的,。醫(yī)療費(fèi)用越來越貴,，醫(yī)療保險的保費(fèi)自然就會水漲船高。在過去的八年內(nèi),，美國醫(yī)療保險參保費(fèi)可謂“一飛沖天”,，居然翻了一番，是工資增長幅度的3.7倍,，而且各種各樣的醫(yī)療保險還增加了參保者的自付部分,，例如提高自付比、增設(shè)起付線,、設(shè)立封頂線等等,。參保者的負(fù)擔(dān)自然加重了,。 美國醫(yī)療保險保費(fèi)大漲，還給企業(yè)帶來了沉重的負(fù)擔(dān),。通用汽車鬧到了“破產(chǎn)保護(hù)”的地步,，其員工醫(yī)療保險費(fèi)太高，也是其中的一個小因素,。醫(yī)保影響到了美國企業(yè)的競爭力,，這可是一個大問題,。要明白這一點(diǎn),，必須說一說美國的醫(yī)療保障體系。 美國是唯一一個以商業(yè)醫(yī)療保險為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達(dá)國家,，美國政府只為老人,、窮人、老兵和部分兒童建立了公立醫(yī)療保險,。大約30%的美國人是公立醫(yī)療保險的受益者;其余的美國人,，只能參加商業(yè)醫(yī)療保險。從全世界來看,，商業(yè)醫(yī)療保險在美國最為發(fā)達(dá),。順便說一下，這也是美國醫(yī)療費(fèi)用較高的另一個原因,，醫(yī)保費(fèi)的一部分要變成商業(yè)醫(yī)療保險公司的利潤和分紅,。 一般來說，美國的“工作人群”大都參加雇主以團(tuán)購方式選定的商業(yè)醫(yī)療保險,，而雇主一般為雇員參保提供一些補(bǔ)貼,，政府則為補(bǔ)貼提供一定的稅務(wù)優(yōu)惠。然而,，醫(yī)療保險保費(fèi)的“一飛沖天”,，連通用公司都吃不消了，自然會給大批中小企業(yè)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。 由于商業(yè)醫(yī)療保險成為醫(yī)療保障體系的主干,，美國沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，這在發(fā)達(dá)國家是絕無僅有的,。美國有大約4500萬人沒有任何醫(yī)療保險,，大約占美國總?cè)丝诘?5%-20%。這批沒有醫(yī)保的人自然不包括老人,，也不包括窮人(即美國的“低保對象”),，甚至也不是失業(yè)者。大多數(shù)無醫(yī)保者來自“工作家庭”,，即至少有一位家庭成員有工作,，但這些工作者的雇主無力團(tuán)購醫(yī)療保險了，而他們自己也無力或者不愿意從市場上直接購買醫(yī)療保險。 其實(shí),，每次美國總統(tǒng)競選,，醫(yī)改(常被翻譯為“健保改革”)都是主要話題之一。這一次,，奧巴馬和拜登在競選時就給出了一份新醫(yī)改方案的征求意見稿,，洋洋灑灑萬言字，其內(nèi)容可以概括為一點(diǎn)：解決“看病貴”,，但又不能降低現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì),。[page] 要想降低醫(yī)療服務(wù)的成本，奧巴馬提出的方法包括：(1)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)的投入;(2)改善預(yù)防和慢性病管理;(3)推進(jìn)預(yù)防與公共衛(wèi)生,。這些都是在世界各國通用的措施;在美國,，有些容易，有些艱難,。投資于IT,，這是美國的強(qiáng)項(xiàng)，自不待言;但加強(qiáng)預(yù)防,、提高健康水平,，需要美國人改善飲食結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于讓老美多吃豆腐,、少吃薯?xiàng)l,，這可比登月還要難。 除此之外,，奧巴馬新醫(yī)改的最重要內(nèi)容,，就是推進(jìn)全民醫(yī)保。其實(shí),，這也是歷次美國醫(yī)改的核心內(nèi)容,。推進(jìn)全民醫(yī)保，本身就具有重要意義,，而且在當(dāng)前的形勢下,，還具有立竿見影的工具性意義，即緩解“看病貴”,。這一點(diǎn)同中國的情形有些相似,。要知道，沒有任何醫(yī)保的美國人既不是老人也不是窮人,，因此生病的概率偏低;如果把他們納入醫(yī)保,，醫(yī)保費(fèi)豈不是有望降下來? 然而，奧巴馬方案中最具有爭議性的內(nèi)容,，就在于如何推進(jìn)全民醫(yī)保,。這一點(diǎn)很多中國人會感到不解,。要推進(jìn)全民醫(yī)保，政府主導(dǎo)不就行了?中國新醫(yī)改力圖建立的基本醫(yī)療保障體系,，就是以三個公立醫(yī)療保險為支柱,。世界上其他的發(fā)達(dá)國家，要么建立全民公費(fèi)醫(yī)療體系,，要么建立全民醫(yī)療保險體系,，通過公共部門直接為民眾提供醫(yī)療保障。 美國民眾 不歡迎“政府主導(dǎo)” 可是,，美國民眾有些怪異,，不僅同中國民眾有所不同，而且同其他歐美民眾也不一樣,，對于“政府主導(dǎo)”一向不歡迎,。有些美國人還喜歡上綱上線，把任何增加政府干預(yù)的措施罵為“社會主義”,。歐洲有社會黨(愣翻譯成中文，應(yīng)該是“社會主義黨”),，但“社會主義”這個字眼在美國卻是貶義詞,，人們避之唯恐不及。 要想在美國推進(jìn)全民醫(yī)保,，關(guān)鍵在于鼓勵一大批平價醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的興起,。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想平價，非營利性至關(guān)重要,。世界各國的公立醫(yī)療保險都是非營利性的,。美國自己也有這樣的公立醫(yī)療保險，但是相當(dāng)一部分美國人不希望看到醫(yī)療保險為公共部門所主宰,，如此一來,，唯一的辦法就是想方設(shè)法發(fā)展非營利性的民營醫(yī)療保險。其實(shí),，美國民營非營利性醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)不少了,，但發(fā)展空間還很大。 奧巴馬全民醫(yī)保方案有兩方面的內(nèi)容：其一是擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面,，爭取讓每一個美國人有一份起碼的醫(yī)療保險;其二是降低醫(yī)療保險的保費(fèi),，至少使之不再增加，或者上漲幅度受到控制,。具體措施如下： 1.為原本無力購買醫(yī)療保險的家庭提供稅務(wù)優(yōu)惠以鼓勵其參保; 2.新設(shè)“小企業(yè)健康稅務(wù)優(yōu)惠計(jì)劃”,，推進(jìn)小企業(yè)為員工團(tuán)購醫(yī)療保險; 3.放松現(xiàn)有的公立窮人醫(yī)療保險和州立兒童醫(yī)療保險的加入資格標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大其覆蓋面; 4.對兒童實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險,，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫(yī)療保險; 5.要求所有大企業(yè)必須為員工集體購買醫(yī)療保險,，或者參加公立醫(yī)療保險; 6.新設(shè)“國民健康保險交易”項(xiàng)目,，資助美國民眾和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險。 這一方案具有“漸進(jìn)主義”的特色,。對于現(xiàn)有的醫(yī)療保險,，無論是公立的還是民營的，無論是商業(yè)性的還是非營利性的,，基本上維持現(xiàn)狀,，政府只是通過稅務(wù)優(yōu)惠以及制度微調(diào)來促使其降低費(fèi)用、改善服務(wù),、增加參保者,。 奧巴馬全民醫(yī)保方案的真正創(chuàng)新點(diǎn)在于最后一條，即對于沒有任何醫(yī)保的人,，新設(shè)了一個所謂“國民健康保險交換”(NationalHealthInsuranceExchange)項(xiàng)目,。說白了，這是一個平價醫(yī)療保險資助計(jì)劃,。無論是公立的還是民營的,、營利性的還是非營利性的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，只要符合一定的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),，就可以成為該項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu),。民眾參加這樣的醫(yī)療保險，可以獲得一定的稅務(wù)優(yōu)惠,，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也能獲得一定的補(bǔ)貼,。 顯然，這一方案具有“政府主導(dǎo)”的意味,。其一,，政府以提供稅務(wù)優(yōu)惠的方式資助民眾參加醫(yī)療保險;其二，政府設(shè)定了不低的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),，相當(dāng)于監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn),，其中規(guī)定醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須接受任何人的投保申請，也就是說,，不得拒絕任何“病秧子”,。這種改革思路，學(xué)術(shù)上的說法是“有管理的競爭”(managedcompetition),，或者叫“有監(jiān)管的競爭”(regulatedcompetition),。這樣的改革思路，原本由一位斯坦福大學(xué)的教授在1977年就提出了,，但在美國命運(yùn)多舛,，反而在歐洲非常盛行。墻里開花墻外香的事情,，老美也干,。 當(dāng)初克林頓-希拉里的醫(yī)改,，就是這一思路，只不過其中“政府主導(dǎo)”的意味更重,，例如強(qiáng)制所有雇主為雇員團(tuán)購醫(yī)療保險等等,。奧巴馬新醫(yī)改方案征求意見稿，從競選到提交國會討論,，數(shù)易其稿,，其中“政府主導(dǎo)”的意味越來越淡化。從歷史比較和國際比較的角度來看,，奧巴馬全民醫(yī)保計(jì)劃中“政府主導(dǎo)”的力度,，那是相當(dāng)?shù)娜酢６?，聰明的奧巴馬一方面放出狠話,，聲稱國會不通過一份醫(yī)改方案，自己就下臺;另一方面又提議干脆讓國會提出一份新醫(yī)改方案,?？磥恚@一次奧巴馬真是較上勁了,。 在這一點(diǎn)上,，美國的醫(yī)改與中國不同。既然全民醫(yī)保是好事,，中國說干就干，政府在未來三年內(nèi)撥出8500億,，其中三分之二用于“補(bǔ)需方”,，主要用來補(bǔ)貼老百姓參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。但是,，奧巴馬的全民醫(yī)保計(jì)劃卻遭遇重重阻力,。為什么呢? 一般來說，以“政府主導(dǎo)”的方式推進(jìn)全民醫(yī)保,，政府必須要有錢,。鼓勵非營利性醫(yī)療保險的興起，都需要政府投入,，無論是以稅務(wù)優(yōu)惠的方式,，還是用直接補(bǔ)貼的方式?？墒?，奧巴馬上臺之時美國正遭金融海嘯肆虐，新政府必須減稅來刺激經(jīng)濟(jì),。要推進(jìn)全民醫(yī)保,，政府必須增稅,，而增稅的對象只能是富人。富人們大都有醫(yī)療保險,，在金融危機(jī)下,，他們的腰包正在縮水，讓他們再多掏錢為他人埋單參加醫(yī)療保險,，這談何容易?共和黨代表富人的利益,，因此反對奧巴馬的新醫(yī)改。但是,，反對的理由不會如此直白,，于是奧巴馬方案中的一些枝節(jié)性問題常常被拿來說事兒，有關(guān)的爭辯變得紛紛擾擾,。 美國的商業(yè)保險業(yè)一般會反對公立醫(yī)療保險和民營非營利性醫(yī)療保險的擴(kuò)張,，因?yàn)檫@會極大地侵蝕其市場份額和盈利空間，而共和黨就是這一利益集團(tuán)的代言人,。想當(dāng)年,，讓克林頓醫(yī)改“完全不成功”的主力，正是商業(yè)保險業(yè)的游說團(tuán)體,。 但是,，奧巴馬時代與克林頓時代有所不同。這一次,，奧巴馬和國會多數(shù)同屬民主黨,，事情好商量一些。同時,，新醫(yī)改的反對力量陣營出現(xiàn)了裂痕,。相當(dāng)一部分醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生開始轉(zhuǎn)變立場，支持走向全民醫(yī)保,，也支持降低醫(yī)藥費(fèi)用,。美國的一些醫(yī)療保險業(yè)巨頭，也軟化了其反對立場,。畢竟,，大家開始認(rèn)識到，如果不改革,，最終大家都會遭殃,。 顧昕，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授,。美國哈佛大學(xué)與加州大學(xué)伯克萊分校博士后,。2007年，顧昕擔(dān)任國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革北京師范大學(xué)方案報告的主筆?，F(xiàn)擔(dān)任國務(wù)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點(diǎn)工作評估專家,，北京市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策咨詢專家,。
