北京市出臺《關于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》，被媒體稱為“北京新醫(yī)改意見”,。其中提出要建立“金字塔”型縱向分級醫(yī)療服務體系,，這既是對醫(yī)改全局非常重要的政策，也是落實十八屆三中全會決定“完善合理分級診療模式”的要求,。

中國的看病難問題,，不是簡單的總量不足，更主要是結構失衡,。大醫(yī)院人滿為患,，小醫(yī)院門庭冷落。此前,，國家層面的新醫(yī)改方案從出臺前的爭論開始,，就更多集中在總量問題上，增加供給是政策重點,，而對結構問題的重視和調整的政策力度相對較弱,。國家層面的新醫(yī)改實施五年來，老百姓看病還是擁到大醫(yī)院去,，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門庭冷落的格局沒有根本扭轉,。在缺乏有效分級診療制度的情況下,，政府增加投入和醫(yī)療保險擴面所釋放的醫(yī)療需求,，主要由大醫(yī)院承擔，進一步加劇了在大醫(yī)院看病難的問題,。理論和國際經(jīng)驗表明,，構建分級診療、急慢分治的有序就診模式是解決看病難,、看病貴問題的必要條件,。這也是十八屆三中全會決定進一步強調“完善合理分級診療模式”的原因所在。

建立分級診療模式,，一方面要建設分級的醫(yī)療服務體系,，另一方面要建立保障分級就診的機制。在體系建設方面,，保障分級診療的方式有兩種,，一是大醫(yī)院不設門診，北京市計劃壓縮大醫(yī)院普通門診就是這一思路的體現(xiàn),；二是提高大醫(yī)院以外醫(yī)療機構的能力,。我國當前面臨的突出問題是，基本醫(yī)療機構服務水平較低和康復護理體系服務能力不足,。北京市正是基于此,，提出醫(yī)生可以兼職開診所、調整基層藥物目錄,、建康復護理體系等具體措施,。

在機制建設方面，保障分級就診的機制主要有三種：一是行政強制,，也就是制度規(guī)定患者必須經(jīng)過基層首診才能去大醫(yī)院看病,，這是歐美國家傳統(tǒng)的主流模式，也是我國公費醫(yī)療,、勞保醫(yī)療時代采用的制度,；二是價格杠桿，通過報銷比例的差異引導患者更多在基層就診,，這是德,、法等國家新近改革的主要手段；三是產(chǎn)業(yè)組織方式,，通過基層醫(yī)療機構和大醫(yī)院的縱向整合,，引導患者去基層就診。目前而言,，第一種思路執(zhí)行難度比較大,。一方面，已經(jīng)獲得自由擇醫(yī)權利的患者必然會反對，會面臨很大的政治風險,；另一方面,，實踐中強制轉診也會因為患者和基層醫(yī)生關系比較熟而流于形式，包括北京在內(nèi)的有些地方已經(jīng)開展了強制轉診試點,，效果并不理想,。第二種思路，價格杠桿對保障轉診作用有限,。對于大病,，患者價格敏感性低，價格杠桿可能效果不大,。第三種思路,，也就是組建基層醫(yī)療機構與大醫(yī)院的聯(lián)合體，實現(xiàn)集團內(nèi)人,、財,、物整合，利益一致,，也許是更為有效的方法,。北京市將進一步提高社區(qū)報銷比例，也提出了構建醫(yī)聯(lián)體,，并把其作為各級政府責任,，但效果如何也有待觀察。

體系建設不易,，機制建設更難,。但醫(yī)改要成功，再難也得解決這個問題,。希望北京能闖出一條分級診療的路來,。