北京市人民政府于10月14日發(fā)布了《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》,，明確將圍繞醫(yī)療服務(wù)體系,、人事薪酬制度、補償機制,、監(jiān)督治理體制和信息化等方面進行頂層設(shè)計,，實施五大改革任務(wù)，并預(yù)計在5至8年內(nèi)實現(xiàn)所有改革方案全部落地,，變革的地方共有14項,。
任務(wù)1：患者“金字塔”形就診
【現(xiàn)狀】目前，本市分級診療體系不夠健全,，患者無序就醫(yī),，大醫(yī)院各種疾病“通吃”，門診人滿為患;而政府大量投資建設(shè)的城市二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)又“吃不飽”,，資源閑置,。
1、常見病慢性病社區(qū)解決
“我們要按服務(wù)功能定位來劃分分級診療體系,，即建立‘金字塔’形的就診模式,。”北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋,，“金字塔”的頂層——即塔尖部分由國家重點學(xué)科,、臨床重點專科,、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等組成,，主要承擔醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)和高層次人才培養(yǎng)任務(wù)，其功能定位是重點加強科研攻關(guān)和人才培養(yǎng),，而不是跟小醫(yī)院搶普通病人,。
中層由區(qū)域醫(yī)療中心構(gòu)成，主要承擔區(qū)域內(nèi)急難重癥治療任務(wù),，小病,、常見病、慢性病不應(yīng)該在這兒看;“金字塔”的底座,，則由網(wǎng)絡(luò)化,、廣泛分布的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及私人診所等組成，堅持防治結(jié)合,，做廣大居民的“健康守門人”,，主要承擔常見病、慢性病,、重癥康復(fù)和疾病防控,、健康促進等功能,。
這意味著，大醫(yī)院將調(diào)整診療結(jié)構(gòu),，大幅度壓縮普通門診,，通過醫(yī)生和患者一起往下走，來實現(xiàn)“金字塔”形的就診模式,。
2,、小病在大醫(yī)院報銷比例低
財政、醫(yī)保,、價格,、人才、藥物等各項政策措施均要圍繞分級醫(yī)療這項改革目標聯(lián)合發(fā)力,。
韓曉芳透露,，從財政方面講，基層醫(yī)療機構(gòu)不能再盲目追求“高大上”,，政府財政今后不會再支持基層醫(yī)療機構(gòu)購買大型設(shè)備;同樣的,，也不會支持大醫(yī)院再擴建門診樓。在醫(yī)保方面,，必須按照分級診療的要求配套實施醫(yī)保制度,，也就是說，今后患者看小病,、慢性病都應(yīng)在社區(qū)，如果非去大醫(yī)院,，報銷比例會低,，且檔次和差距會越拉越大。在人才政策上,，基層一定要有好醫(yī)生,，要加強基層的人才流動。
此外,，基層藥物目錄也會相應(yīng)調(diào)整,，很多常用藥必須進社區(qū)?！搬t(yī)院的藥物配備應(yīng)按功能定位來確定,，其功能需要什么藥就配什么藥，而不是按規(guī)模大小來確定藥物,?！表n曉芳說。
3,、二級醫(yī)院可轉(zhuǎn)型康復(fù)機構(gòu)
目前,，本市康復(fù)護理機構(gòu)嚴重不足，大醫(yī)院住院病人缺乏“出口”，平均住院天數(shù)遠高于一些發(fā)達國家,。一方面大醫(yī)院“一床難求”,，另一方面很多重癥和術(shù)后患者由于得不到及時有效的康復(fù)治療，導(dǎo)致失能或半失能,，造成患者后期生存質(zhì)量下降和醫(yī)藥費用增加,。
未來，本市將適當加強大型醫(yī)院臨床急性期康復(fù)能力建設(shè);鼓勵社會力量舉辦康復(fù)護理機構(gòu);鼓勵引導(dǎo)具有康復(fù)護理基礎(chǔ)的城區(qū)二級醫(yī)院與大型醫(yī)院合作或吸引社會力量改制重組轉(zhuǎn)型為康復(fù)護理機構(gòu),。
對此,，韓曉芳表示，“此次,，我們特別鼓勵社會力量舉辦康復(fù)護理機構(gòu),，希望動員社會資本參與到這個領(lǐng)域來拾遺補缺。另外,，城區(qū)有些資源利用率不高的二級醫(yī)院,，也可以直接轉(zhuǎn)型為康復(fù)護理醫(yī)院?！?/p>
本市還會在具備條件的一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心建立康復(fù)病房,，加載康復(fù)功能，盡快形成住院康復(fù),、日間(門診)康復(fù),、居家康復(fù)緊密結(jié)合的基層康復(fù)體系。
4,、嚴控政府辦醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模
當前,，政府辦醫(yī)療機構(gòu)基本定位不清，不斷擴大規(guī)模,、提高標準,，導(dǎo)致一方面財政壓力較大，難以保住,、保好;另一方面社會辦醫(yī)空間仍顯不足,，難以發(fā)展。
意見鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu);鼓勵社會力量投向醫(yī)療資源短缺的區(qū)域和滿足多元化,、多層次醫(yī)療服務(wù)需求的領(lǐng)域;鼓勵社會力量創(chuàng)新技術(shù)與服務(wù),，積極發(fā)展健康服務(wù)業(yè)。
此外,，意見還提出要加快推進公立醫(yī)院改革,，積極探索社會力量參與公立醫(yī)院改制重組，合作辦醫(yī),，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的技術(shù)和管理優(yōu)勢,，助推社會辦醫(yī)高起點,、規(guī)范化發(fā)展。
5,、防治結(jié)合促進全民健康
意見指出,，本市將完善防治結(jié)合的全民健康服務(wù)體系。大力發(fā)展中醫(yī)藥,，充分發(fā)揮其防治結(jié)合,、“治未病”的優(yōu)勢，推廣適宜技術(shù),，做好傳承創(chuàng)新,，加快中醫(yī)藥現(xiàn)代化建設(shè)。鼓勵大型醫(yī)院關(guān)口前移,，與基層醫(yī)療機構(gòu)共同參與慢性病綜合管理和主動干預(yù)服務(wù),，促進防治結(jié)合。
任務(wù)2：醫(yī)院將實現(xiàn)用人自主
【現(xiàn)狀】當前,，人事薪酬制度改革滯后,，事業(yè)單位的工資制度使得醫(yī)生收入與培養(yǎng)時間長、投入高,、執(zhí)業(yè)風(fēng)險大的職業(yè)特點不相稱;存在“大鍋飯”干好干壞差不多,，編制內(nèi)外不平等，同崗不同酬等現(xiàn)象;嚴格控制的工資總額制度,，使醫(yī)療機構(gòu)增加服務(wù),、改善供給的激勵機制有待完善。
6,、編制內(nèi)外同工同酬
意見提出“落實醫(yī)院用人自主權(quán),，實行崗位管理，同崗?fù)晖觥薄?/p>
韓曉芳指出,，目前，醫(yī)院用人分編制內(nèi)和編制外兩大類,，二者的待遇是不一樣的,。今后，醫(yī)療機構(gòu)將逐步實現(xiàn)同崗?fù)晖?。同時,，要將醫(yī)務(wù)人員基本社會保障納入全市社會保障體系，實現(xiàn)基本保障社會化,。此外,，還要推行醫(yī)療責(zé)任強制險。
7,、醫(yī)生可兼職可開私人診所
意見稱,，要逐步實行全員合同聘用制,，建立能進能出、能上能下的用人機制,。建立靈活的用人制度,，醫(yī)療機構(gòu)可采用全職、兼職等多種用工形式,，與醫(yī)務(wù)人員簽訂部分工作時間聘用合同,，約定服務(wù)時間及相應(yīng)的薪酬、待遇和責(zé)任;推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),，符合條件的政府辦醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員可以到社會辦醫(yī)療機構(gòu)兼職或開辦私人診所,。
此外，意見還提出要探索建立護士社會化培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)制度,，探索建立護士培養(yǎng)和人才儲備的專業(yè)機構(gòu),，鼓勵符合條件的護士開設(shè)護理機構(gòu)，提供康復(fù)護理服務(wù),，激活護理資源,。
8、職稱改革實行評聘分開
意見提出實行職稱制度改革,，建立適應(yīng)醫(yī)療,、教學(xué)、科研,、管理不同崗位特點的職稱評審體系,，實行評聘分開。
9,、醫(yī)學(xué)生須接受社會化培養(yǎng)
人才培養(yǎng)制度改革方面,，意見中提出的第一點就是完善醫(yī)學(xué)人才院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育相銜接的綜合培養(yǎng)體系,。
任務(wù)3：切斷過度用藥的利益鏈
【現(xiàn)狀】補償機制是影響醫(yī)改全局的基礎(chǔ)性改革,。醫(yī)療服務(wù)價格多年未作調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格偏低,，藥品,、耗材、大型儀器設(shè)備檢查和部分檢驗項目價格虛高,，再加上按項目定價,、按項目付費機制的共同作用，形成了扭曲醫(yī)療行為的“以藥補醫(yī)”機制,。
10,、探索打包定價新方式
意見中提出了價格改革，以破除以藥補醫(yī),，從利益機制上遏制過度用藥,、過度檢查,、過度使用高值耗材等現(xiàn)象，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全,，合理減輕患者就醫(yī)負擔,。按照積極穩(wěn)妥、成熟先行的原則,，逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,。探索按病種定價、打包定價,、醫(yī)保談判定價等新型醫(yī)藥價格管理方式,，建立有利于促進規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量的價格機制,。
韓曉芳說：“醫(yī)改推出的醫(yī)事服務(wù)費就是一種打包方式,，將掛號費、診療費和藥品加成三項打成一個醫(yī)事服務(wù)費的包,，效果非常好,，未來還要推進這樣的定價方式?！?/p>
此外,，本市還將實行醫(yī)療定價的分類管理，加快藥品和醫(yī)用設(shè)備耗材等流通領(lǐng)域改革,，在破除以藥補醫(yī)的前提下,，強化市場競爭機制，支持醫(yī)療機構(gòu)通過聯(lián)合采購等形式,，擠出價格水分,。
11、鼓勵居民購買商業(yè)醫(yī)保
意見指出,，要加快建立多層次,、多元化、全覆蓋的全民醫(yī)療保障體系,，盡快形成以基本醫(yī)保為主體,，商業(yè)保險、企業(yè)保險,、醫(yī)療互助為補充,，醫(yī)療救助,、應(yīng)急救治兜底的醫(yī)療保障安全網(wǎng),。
在發(fā)展商業(yè)保險方面，意見稱將支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)滿足多層次,、多樣化需求的醫(yī)療健康保險產(chǎn)品,，經(jīng)辦醫(yī)?；鸸芾恚晟葡鄳?yīng)的政府購買服務(wù)制度;鼓勵居民購買商業(yè)保險,，推進商業(yè)醫(yī)保與基本醫(yī)保信息平臺對接,，逐步實現(xiàn)參保居民就醫(yī)一站式即時結(jié)算，方便參保人報銷;支持有條件的企業(yè)購買醫(yī)療補充保險,，開展多樣化的醫(yī)療互助,。
針對基本醫(yī)保管理改革，意見中提出了探索管辦分開,，明確政府制定政策,、籌集基金、監(jiān)督使用的責(zé)任;充分利用市場機制和現(xiàn)代化信息技術(shù),，探索通過政府購買醫(yī)?；鸸芾矸?wù)或購買保險產(chǎn)品等方式，提高醫(yī)?；鸸芾硭胶褪褂眯б?，保障醫(yī)保基金安全和可持續(xù),。
12,、補償機制將與績效掛鉤
針對補償機制，意見提出了財政保障機制改革,?！拔覀兊脑瓌t是‘嚴格落實政府責(zé)任，做到應(yīng)保盡?！汀母镓斦a償方式,，做到保住保好’?！表n曉芳說,，這意味著政府的責(zé)任絕不推卸，保證政府所有投入全部到位;同時,，錢要花得有效率,，講效率的公平。
今后,，政府辦醫(yī)療機構(gòu)不再按人頭按虧損補貼,，建立與績效考核結(jié)果掛鉤的補償機制，鼓勵其提供更多更好的服務(wù),。建立分類補助制度,，完善對傳染病、精神病,、兒科,、中醫(yī)等醫(yī)療機構(gòu)的保障,、支持政策。
財政投入重點從“保供方”轉(zhuǎn)向“補需方”,，逐步加大醫(yī)保投入,，合理調(diào)整對醫(yī)療機構(gòu)的直接投入。同時相應(yīng)地完善政府購買服務(wù)機制,，逐步推行政府購買清單制度,。
任務(wù)4：取消公立醫(yī)院行政級別
【現(xiàn)狀】在醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管方面，條塊分割的問題仍比較突出,，屬地化全行業(yè)管理仍未實現(xiàn);政事不分,、管辦不分問題導(dǎo)致監(jiān)管體系中出現(xiàn)許多問題，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度急需建立,。此外,，行業(yè)自律和社會監(jiān)督機制也有待健全。
13,、公立醫(yī)院將聘職業(yè)院長
未來,，本市將逐步推進醫(yī)療機構(gòu)去行政化，取消公立醫(yī)院行政級別,，落實公立醫(yī)院獨立法人地位,，探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，健全公立醫(yī)院監(jiān)管機制,。推進公立醫(yī)院管理的科學(xué)化,、專業(yè)化、精細化,，建立職業(yè)管理人制度,，實行職業(yè)院長聘用制和任期目標責(zé)任制。
同時,，要繼續(xù)探索完善政府辦醫(yī)療機構(gòu)管理制度改革,，明確劃分政府作為出資人舉辦醫(yī)療機構(gòu)的職能與行業(yè)監(jiān)管的職能。推動政府辦醫(yī)療機構(gòu)實行全面預(yù)算管理,、績效考核,，完善以公益性為核心的績效考核制度，實行院長年薪制,，健全公益性激勵約束機制,。
此外，要建立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的社會評價和信息披露制度,，健全信息公開,、社會參與的監(jiān)管機制。
任務(wù)5：市民卡將實現(xiàn)多卡合一
【現(xiàn)狀】北京的信息化程度在全國領(lǐng)先，但分散化,、重復(fù)化、碎片化的問題仍非常突出,，資源不能共享,，重復(fù)參保、重復(fù)檢查,、重復(fù)開藥,、異地報銷等問題難以解決，造成大量浪費,，也影響了整體水平提升,，包括現(xiàn)有醫(yī)保基金的管理漏洞也跟信息化資源不能共享有關(guān),。
14,、居民就診將有一卡通
意見稱，要加快推進信息化建設(shè),，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè),，充分利用信息化技術(shù)提高居民健康和慢性病管理水平。支持發(fā)展遠程醫(yī)療,、移動醫(yī)療,，加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率和輻射帶動作用，提高患者就醫(yī)的便利性,。
