病例一

        女性患者,，2型糖尿病5年，腎功能正常,，長期服用二甲雙胍,、瑞格列奈控糖，因疑為冠心病擬行冠脈造影檢查,。

        問：二甲雙胍如何停用?停用后如何繼續(xù)使用?

        答：腎功能正常的糖尿病患者,，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用48～72h,，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥,。

        而對(duì)于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍,，之后還需停藥48～72h,，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

        病例二

        男性患者,，32歲,，1年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，伴有“三多一少”癥狀,。

        空腹血糖8～9mmol/L,，餐后2h血糖約12mmol/L左右,，糖化血紅蛋白8.5%，OGTT提示糖尿病,，胰島素釋放試驗(yàn)提示胰島素釋放曲線低平,，給予格列美脲、二甲雙胍口服至今,，平素血糖控制尚可,，但近1月來患者血糖控制差，空腹及餐后血糖在10～18mmol/L,，體重減輕,，飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療如常，空腹,、餐后C肽水平下降明顯,。

        問：該患者為何種糖尿病可能性大?還要做何檢查?

        答：患者糖尿病病程較短，胰島功能衰竭迅速,，血糖控制由好轉(zhuǎn)差,，不符合2型糖尿病病程進(jìn)展，也不具備依賴胰島素治療的經(jīng)典1型糖尿病的特點(diǎn),，在無依據(jù)診斷其它特殊類型糖尿病時(shí)，具備成人遲發(fā)型自身免疫型糖尿病(LADA)的兩個(gè)診斷要點(diǎn)：

        一是發(fā)病年齡>18歲;

        二是診斷糖尿病后至少半年未依賴胰島素治療,。

        若具備第三個(gè)診斷條件——胰島自身抗體陽性,，尤其是谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陽性，可考慮LADA,。需進(jìn)一步檢查胰島相關(guān)抗體,。

        后續(xù)：檢查GADA陽性，考慮糖尿病診斷為LADA,。

        病例三

        某孕婦,，29歲，孕23周,，空腹血漿葡萄糖8.0 mmol/L,，進(jìn)行口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，服糖后1小時(shí)血糖12.5 mmol/L,，2小時(shí)血糖11.6 mmol/L,。追問病史，患者第一次產(chǎn)檢時(shí)(孕12周)空腹血糖6.7mmol/L,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生囑飲食等生活方式控制,，未進(jìn)一步檢查。

        問：該患者是否可以診斷為妊娠糖尿病?

        答：在妊娠24～28周以及28周后行75gOGTT,，服糖前及服糖后1,、2h,，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0,、8.5mmol/L,。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠糖尿病。

        而2014年中國妊娠合并糖尿病診治指南指出,，如妊娠期的空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L,，或75gOGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)診斷為孕前糖尿病,。所以患者診斷為孕前糖尿病,，也就是孕前已經(jīng)患有糖尿病。

        這也提醒我們,，孕前未檢查血糖的患者,，產(chǎn)前首診發(fā)現(xiàn)血糖高，應(yīng)該注意排查孕前糖尿病,。

        問：孕前糖尿病和妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)一樣嗎?

        答：在我國,，妊娠糖尿病患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L,，餐后1h血糖≤7.8 mmol/L;夜間血糖不低于3.3 mmol/L;妊娠期HbA1c宜<5.5%,。

        孕前糖尿病患者則不同，妊娠期餐前,、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3～5.6 mmol/L,，餐后2h血糖5.6～7.1mmol/L，HbA1c<6.0%,。

        無論何種控制目標(biāo),，前提是防止低血糖,。