病例一
女性患者,,2型糖尿病5年,腎功能正常,,長期服用二甲雙胍,、瑞格列奈控糖,因疑為冠心病擬行冠脈造影檢查,。
問:二甲雙胍如何停用?停用后如何繼續(xù)使用?
答:腎功能正常的糖尿病患者,,造影前不必停用二甲雙胍,但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用48~72h,,復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥,。
而對(duì)于腎功能異常的患者,使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍,,之后還需停藥48~72h,,復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。
病例二
男性患者,,32歲,,1年前發(fā)現(xiàn)血糖升高,伴有“三多一少”癥狀,。
空腹血糖8~9mmol/L,,餐后2h血糖約12mmol/L左右,,糖化血紅蛋白8.5%,OGTT提示糖尿病,,胰島素釋放試驗(yàn)提示胰島素釋放曲線低平,,給予格列美脲、二甲雙胍口服至今,,平素血糖控制尚可,,但近1月來患者血糖控制差,空腹及餐后血糖在10~18mmol/L,,體重減輕,,飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療如常,空腹,、餐后C肽水平下降明顯,。
問:該患者為何種糖尿病可能性大?還要做何檢查?
答:患者糖尿病病程較短,胰島功能衰竭迅速,,血糖控制由好轉(zhuǎn)差,,不符合2型糖尿病病程進(jìn)展,也不具備依賴胰島素治療的經(jīng)典1型糖尿病的特點(diǎn),,在無依據(jù)診斷其它特殊類型糖尿病時(shí),具備成人遲發(fā)型自身免疫型糖尿病(LADA)的兩個(gè)診斷要點(diǎn):
一是發(fā)病年齡>18歲;
二是診斷糖尿病后至少半年未依賴胰島素治療,。
若具備第三個(gè)診斷條件——胰島自身抗體陽性,,尤其是谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陽性,可考慮LADA,。需進(jìn)一步檢查胰島相關(guān)抗體,。
后續(xù):檢查GADA陽性,考慮糖尿病診斷為LADA,。
病例三
某孕婦,,29歲,孕23周,,空腹血漿葡萄糖8.0 mmol/L,,進(jìn)行口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn),服糖后1小時(shí)血糖12.5 mmol/L,,2小時(shí)血糖11.6 mmol/L,。追問病史,患者第一次產(chǎn)檢時(shí)(孕12周)空腹血糖6.7mmol/L,,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生囑飲食等生活方式控制,,未進(jìn)一步檢查。
問:該患者是否可以診斷為妊娠糖尿病?
答:在妊娠24~28周以及28周后行75gOGTT,,服糖前及服糖后1,、2h,,3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0,、8.5mmol/L,。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠糖尿病。
而2014年中國妊娠合并糖尿病診治指南指出,,如妊娠期的空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L,,或75gOGTT后2h血糖≥11.1mmol/L,應(yīng)診斷為孕前糖尿病,。所以患者診斷為孕前糖尿病,,也就是孕前已經(jīng)患有糖尿病。
這也提醒我們,,孕前未檢查血糖的患者,,產(chǎn)前首診發(fā)現(xiàn)血糖高,應(yīng)該注意排查孕前糖尿病,。
問:孕前糖尿病和妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)一樣嗎?
答:在我國,,妊娠糖尿病患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L,,餐后1h血糖≤7.8 mmol/L;夜間血糖不低于3.3 mmol/L;妊娠期HbA1c宜<5.5%,。
孕前糖尿病患者則不同,妊娠期餐前,、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3~5.6 mmol/L,,餐后2h血糖5.6~7.1mmol/L,HbA1c<6.0%,。
無論何種控制目標(biāo),,前提是防止低血糖,。