病例一

        女性患者,，2型糖尿病5年，腎功能正常，長期服用二甲雙胍,、瑞格列奈控糖,，因疑為冠心病擬行冠脈造影檢查。

        問：二甲雙胍如何停用?停用后如何繼續(xù)使用?

        答：腎功能正常的糖尿病患者,，造影前不必停用二甲雙胍,，但使用造影劑后應在醫(yī)生的指導下停用48～72h，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥,。

        而對于腎功能異常的患者,，使用造影劑及全身麻醉術前48h應當暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h,，復查腎功能結果正常后可繼續(xù)用藥,。

        病例二

        男性患者，32歲,，1年前發(fā)現(xiàn)血糖升高,，伴有“三多一少”癥狀。

        空腹血糖8～9mmol/L,，餐后2h血糖約12mmol/L左右，糖化血紅蛋白8.5%,，OGTT提示糖尿病,，胰島素釋放試驗提示胰島素釋放曲線低平，給予格列美脲,、二甲雙胍口服至今,，平素血糖控制尚可，但近1月來患者血糖控制差,，空腹及餐后血糖在10～18mmol/L,，體重減輕，飲食控制及運動治療如常,，空腹,、餐后C肽水平下降明顯。

        問：該患者為何種糖尿病可能性大?還要做何檢查?

        答：患者糖尿病病程較短,，胰島功能衰竭迅速,，血糖控制由好轉差，不符合2型糖尿病病程進展,，也不具備依賴胰島素治療的經(jīng)典1型糖尿病的特點,，在無依據(jù)診斷其它特殊類型糖尿病時，具備成人遲發(fā)型自身免疫型糖尿病(LADA)的兩個診斷要點：

        一是發(fā)病年齡>18歲;

        二是診斷糖尿病后至少半年未依賴胰島素治療,。

        若具備第三個診斷條件——胰島自身抗體陽性,，尤其是谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陽性，可考慮LADA,。需進一步檢查胰島相關抗體,。

        后續(xù)：檢查GADA陽性,，考慮糖尿病診斷為LADA。

        病例三

        某孕婦,，29歲,，孕23周，空腹血漿葡萄糖8.0 mmol/L,，進行口服75g葡萄糖耐量試驗,，服糖后1小時血糖12.5 mmol/L，2小時血糖11.6 mmol/L,。追問病史,，患者第一次產(chǎn)檢時(孕12周)空腹血糖6.7mmol/L，當?shù)蒯t(yī)生囑飲食等生活方式控制,，未進一步檢查,。

        問：該患者是否可以診斷為妊娠糖尿病?

        答：在妊娠24～28周以及28周后行75gOGTT，服糖前及服糖后1,、2h,，3項血糖值應分別低于5.1、10.0,、8.5mmol/L,。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠糖尿病。

        而2014年中國妊娠合并糖尿病診治指南指出,，如妊娠期的空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L,，或75gOGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，應診斷為孕前糖尿病,。所以患者診斷為孕前糖尿病,，也就是孕前已經(jīng)患有糖尿病。

        這也提醒我們,，孕前未檢查血糖的患者,，產(chǎn)前首診發(fā)現(xiàn)血糖高，應該注意排查孕前糖尿病,。

        問：孕前糖尿病和妊娠糖尿病的血糖控制目標一樣嗎?

        答：在我國,，妊娠糖尿病患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L,，餐后1h血糖≤7.8 mmol/L;夜間血糖不低于3.3 mmol/L;妊娠期HbA1c宜<5.5%,。

        孕前糖尿病患者則不同，妊娠期餐前,、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3～5.6 mmol/L,，餐后2h血糖5.6～7.1mmol/L，HbA1c<6.0%。

        無論何種控制目標,，前提是防止低血糖,。