編者按： 　　在藥品零差率漸次大面積推開的今天，醫(yī)院藥房由原來的利潤中心變成了“拖油瓶”。在此背景下,，發(fā)軔于十幾年前的藥房托管大有回潮之勢。對此,，衛(wèi)生領域很多專家極力反對,，實際操作或相關管理者卻埋頭苦干，回潮勢頭與反對聲浪同漲,。據(jù)了解,，目前至少有100多家醫(yī)院在做藥房托管，其中不乏體量巨大的國內(nèi)知名三甲醫(yī)院,，同時還有為數(shù)不少的醫(yī)院在躍躍欲試,。 　　藥房托管泛指醫(yī)院把藥房委托給第三方經(jīng)營并收取相應費用的行為。借用專家的疑問,，藥房托管不符合破除以藥補醫(yī)的醫(yī)改方向,，卻在各地又屢屢被冠以醫(yī)改實踐的名頭。這到底是為什么,？ 　　誰支持,？ 　　縣級醫(yī)院院長很熱切 　　在第二屆中國縣市醫(yī)院論壇的一場晚間沙龍里，主辦方意在安排均衡辯論的兩隊,，最后卻演變?yōu)橐晃环磳φ哚槍Χ辔恢С终叩?ldquo;失衡”場景,。作為反方嘉賓的廣東省衛(wèi)生計生委副主任廖新波，一方面表達著其對藥房托管的反對,，另一方面也不得不承認公立醫(yī)院,、尤其是縣市級公立醫(yī)院在藥房經(jīng)營上面對的無可奈何的壓力。而醫(yī)院院長們則“一邊倒”地選擇了支持藥房托管,。 　　縣級公立醫(yī)院改革試點的“祿豐模式”一度名噪一時,。當晚，來自祿豐縣人民醫(yī)院的熊文云院長,，頗有成就感地介紹了其所在醫(yī)院推行的藥房托管改革與支付方式改革,。2013年10月起，祿豐縣人民醫(yī)院的藥品供應交給了一家配送公司,，這家公司甚至還承擔了醫(yī)院藥劑科人員的管理與工資發(fā)放,、藥房大型設備投入與更新維護,，而藥品價格在零差率基礎上又降低了一個百分點,。這一合作形式在行業(yè)人士看來頗為實惠,。 　　“是改革就要讓老百姓得到實惠，這些成本都是托管公司買單,。經(jīng)過核算,，醫(yī)院藥劑科每年36個人230多萬人員的工資‘包袱’我們已經(jīng)放下了。”熊文云的這一表態(tài)讓與會者發(fā)出一陣感嘆,。 　　廣東省廉江市人民醫(yī)院院長楊柳明認為,，在當前的政策框架下，探討藥房是托管還是繼續(xù)自己管的意義不是很大,，這也絕非是醫(yī)改的核心問題,。“但就現(xiàn)實意義來看，取消藥品加成之后,，我想更多的院長希望托管,，這本賬大家算得很清楚。對醫(yī)院而言,，藥品零差率和藥房托管是一種責任的明晰和社會誤解的釋放,。”繼而，來自甘肅的永登縣人民醫(yī)院院長火統(tǒng)顯也表達了在政府補償不足的情況下,，醫(yī)院對于甩掉藥房經(jīng)營包袱的態(tài)度之熱切,。（章  宇） 　　商業(yè)部門極力推動 　　從藥品收入的渠道來看，我國藥房零售業(yè)的收入從上世紀80年代占到藥品費用總收入的5%,，2011年已明顯上升到30%,，幾乎與門診和住院的藥品收入（各35%）相當。隨著醫(yī)療保險藥品報銷目錄的修訂,，將會一些OTC（非處方）藥物逐步從目錄中刪除,，改為個人支付，有此趨勢,，外加醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的不斷發(fā)展,，特別是個體開業(yè)醫(yī)生和私人診所的處方只能去藥房購買。因此,，今后從藥房銷售處方藥和OTC藥品的機遇還會進一步增加,。如果醫(yī)院的藥房能夠托管，藥品的零售費用還可以加速增長,。目前中國五大藥品經(jīng)銷商的藥品銷售毛利率在5%~8%之間,，而中期的純利率只有1%~3%，還是非常低的,。如能做大做強,，藥品零售企業(yè)也可得到進一步發(fā)展。（古  月） 　　我反對,！ 　　存四大風險 　　復旦大學公共衛(wèi)生學院教授  胡善聯(lián) 　　醫(yī)院藥房托管既不能解決公立醫(yī)療機構以藥補醫(yī),，也不可能真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開,。我們需要認識到醫(yī)院藥房托管有不少風險。 　　首先是藥品的監(jiān)管問題,。醫(yī)院藥房托管后醫(yī)院管理者對藥品的質(zhì)量會疏于管理,，因為醫(yī)院的藥事委員會只是決定醫(yī)院藥品處方集內(nèi)的品種，醫(yī)院通過信息系統(tǒng)了解醫(yī)生的處方藥品情況和控制藥占比,。但藥品的供應,、貯存、質(zhì)量和價格則全部由零售企業(yè)在負責管理,。 　　其次是臨床藥師的用藥指導和藥事管理工作會有所放松,。因為一旦醫(yī)院藥房托管后，醫(yī)院會將有經(jīng)驗的臨床藥師從醫(yī)院門診藥房中抽調(diào)出來,，從事更多的臨床藥學工作,。而零售企業(yè)中執(zhí)業(yè)藥師的力量相對薄弱，很難做到對臨床用藥的咨詢和指導,。 　　第三個風險是加劇醫(yī)藥供銷中的經(jīng)濟利益聯(lián)系,。表面上看醫(yī)院是不再銷售藥品了，但藥房托管對利益鏈仍然沒有徹底切斷,。前面已經(jīng)提到過醫(yī)院會向托管方索取管理費用,，托管后對醫(yī)生個人的商業(yè)賄賂可能從明處走向暗處。藥廠和藥品經(jīng)銷商照樣可以影響醫(yī)生的處方行為,。 　　第四個是托管方自身也有利益訴求,，會將托管藥房的醫(yī)院作為自己的利潤“領地”，排斥其他藥品經(jīng)銷商代理的產(chǎn)品,。托管的地域范圍越廣,，托管的醫(yī)院越多，就越會追求利潤的最大化,，越有可能達到經(jīng)銷壟斷的目的,。 　　會加劇醫(yī)藥腐敗 　　浙江省磐安縣衛(wèi)生局  陶寶東 　　藥房托管與原有醫(yī)院藥品銷售模式相比，區(qū)別僅是由多家企業(yè)供應藥品變?yōu)橐患夜?，醫(yī)院藥品采購由分散變?yōu)榧?。藥房托管實際上是以醫(yī)院藥房名義對外開展經(jīng)營活動，類似于藥品銷售外包,。所以藥房托管并不能解決以藥補醫(yī)的問題,，反而會加劇醫(yī)藥腐敗。 　　當前,，從表面上看,，醫(yī)藥托管對企業(yè)是一筆不劃算的買賣。實際上，托管藥品品種的決定權和議價權,，才是醫(yī)藥企業(yè)競相追逐的根本原因,。如果醫(yī)藥公司掌握醫(yī)院所有藥品的采購權，可直接面向制藥企業(yè)議價,，價差歸公司所有。同時,，托管藥房的藥價一般是招標品種按照招標價執(zhí)行,，非招標品種按政府制定的價格執(zhí)行。為追求自身利益,，托管公司在選擇品種時會減少利潤小的品種,，而增加利潤大的品種。醫(yī)生也會利用處方權來和托管公司暗中博弈,，以求保證盡可能多的好處不失去,，否則醫(yī)生會開物美價廉的藥品。因此,，藥房托管既沒有切斷以藥養(yǎng)醫(yī),，也沒有改變醫(yī)藥回扣的現(xiàn)象，只是在原來基礎上多了一個“管事婆婆”,。 　　藥房托管后,，對藥品進出醫(yī)院不直接參與管理，一旦臨床用藥糾紛,，醫(yī)院與托管方的責任如何劃分,，存在隱患。由于藥房托管并沒有切斷醫(yī)生與藥品經(jīng)營者之間的利益關系,，藥房托管后反而放松了醫(yī)院對醫(yī)生處方行為的約束,，企業(yè)會采取多種手段誘導醫(yī)生多開藥，使不正常的藥品促銷更加猖獗,。同時,，受托方為追求利益最大化，會運用壟斷排斥其他藥品生產(chǎn),、經(jīng)營企業(yè)的藥品,，或優(yōu)先選擇進銷差價大的藥品，一些品牌藥,、利潤空間小的藥品被排斥,。此外，對麻醉藥,、精神藥,、醫(yī)用毒性藥品等需要嚴格監(jiān)管的藥品，如何實行有效管理也是問題。 　　事實上,，藥房托管只是藥房的管理者改變了而已,，并沒有真正“醫(yī)藥分開”。在醫(yī)院逐步推行藥品零差價銷售的情況下,，藥房托管并不是醫(yī)改的方向,。藥房托管只是想方設法從供應商、從廠家那里拿錢,，來維持以藥補醫(yī)的原有利益格局,，結果只能是讓老百姓看病用藥更貴。 　　細思量 　　藥房托管早晚會消亡 　　國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥政研究室主任  傅鴻鵬 　　政策未兌現(xiàn),，迫不得已托管藥房 　　按照破除以藥補醫(yī)的總體改革思路,，藥房托管必然在禁止行列。但能否徹底消除以藥補醫(yī),，取決于公立醫(yī)院的籌資機制改革,。以藥補醫(yī)是籌資機制不健全的結果，而非起因,。倒逼式改革作為一種改革思路是合理的,，但在改革實踐中能否取得預期效果，還要看政府的執(zhí)行力,。目前在基層醫(yī)改中,，倒逼式改革并沒有被完全落實，往往只是啟動了第一步“取消以藥補醫(yī)”的環(huán)節(jié),，但是在改革的第二步“用什么來替代藥品”卻落實緩慢,。一方面技術服務價格調(diào)整普遍沒有進展，另一方面政府應該增加的投入大幅縮水甚至干脆只是個空頭支票,。因此,，在上級政策未兌現(xiàn)的情況下，基層醫(yī)療機構啟動藥房托管,，迫不得已,，可以認為具有階段性的政策合理性。 　　值得一提的是,，以藥補醫(yī)是一個泛指,。從根本上來說，以檢查補醫(yī),、以耗材補醫(yī)都是以藥補醫(yī)的變種,。醫(yī)改大力破除以藥補醫(yī)尚未成功，但醫(yī)療機構已經(jīng)在積極開辟以檢查補醫(yī),、以耗材補醫(yī)的新渠道,。禁止了藥房托管，但機制遏制不住醫(yī)療機構謀求利潤來生存的行為，只會使情況更為復雜,。 　　醫(yī)改成功之日就是托管消亡之時 　　從長期來看,，藥房托管的未來走向是明確的。醫(yī)改成功之日,，就是藥房托管消亡之時,。藥房托管的利潤來源主要是接管方對上游生產(chǎn)和流通企業(yè)利潤的壓縮，在經(jīng)濟層面并沒有更多地觸動患者利益,，甚至維護了政府利益,。但在政策層面，體現(xiàn)的是政府改革政策執(zhí)行乏力,，上下級政府的目標差異和政府治理機制的失效,?？偟膩碚f是“用政策贏掌聲,，為省錢丟面子”，長此下去公信力將蕩然無存,。因此,，從政策層面必須嚴厲反對藥房托管。 　　但基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行狀況和短期內(nèi)以藥補醫(yī)機制難以破除的角度考慮,，現(xiàn)階段對藥房托管加以規(guī)范管理更符合醫(yī)務人員和患者利益,。尤其是對藥房托管可能帶來的新問題，需要嚴加警惕并防范,。包括加強信息和業(yè)務流程管理,，嚴格防范滋生新的商業(yè)賄賂問題。明確醫(yī)療機構的責任,，托管藥房是醫(yī)院與接管方的合同關系,，并且藥房所有權仍然歸醫(yī)院，患者就醫(yī)是患者與醫(yī)院之間的服務合同關系,，與藥房接管方無關,，遵循醫(yī)囑治療期間任何與該院藥房藥品相關的醫(yī)療事故，醫(yī)院是第一責任人,。認真研究制訂托管合同,，明確雙方的權利義務關系，尤其是藥品質(zhì)量和供應保障條款要嚴謹,，避免托管后藥品質(zhì)量不穩(wěn)定和潛在的醫(yī)療安全問題,。托管合同中需要明確藥品不良反應監(jiān)測等相關藥事管理和服務仍然將繼續(xù)開展，涉及的成本和費用問題在合同中需要明確,。 　　可為探索醫(yī)藥分離提供一定經(jīng)驗 　　如果從醫(yī)改深入推進的角度看,，藥房托管首先實現(xiàn)了所有權和經(jīng)營權的分離，可以認為某種意義上能夠為探索徹底的醫(yī)藥分離提供一定的經(jīng)驗，在現(xiàn)實中發(fā)揮積極作用：一是托管可以減少醫(yī)療機構運營成本,。二是托管后減少了藥品購買占款,，可以解決資金周轉問題。三是一些基層機構實施基本藥物制度后,，所配備藥品種類受到限制,，托管后可以繞開藥品種類限制，方便患者購藥,。四是托管藥房的多為專業(yè)流通企業(yè),，在藥店藥房現(xiàn)代化管理方面具有一定優(yōu)勢，托管后可帶動醫(yī)療機構提高藥房現(xiàn)代化水平,。 　　換一個角度,，單純從管理層面，藥房托管并沒有帶來更多的問題,。比如商業(yè)賄賂問題,，托管前就存在，在托管過程中反而可能會切斷原先的利益鏈,，對既有的商業(yè)賄賂起到一定的遏制效果,。但隨著時間推移，托管后有可能會形成新的利益關系,，衍生新的商業(yè)賄賂問題,。其他的諸如醫(yī)療安全、藥品質(zhì)量,、患者權益等問題,，都可以通過托管合同對接管方進行約束。歐洲相當多的醫(yī)院根本沒有藥房,，同樣能維持治療所需藥品的供應和患者安全,。托管后的藥房雖然由第三方管理，但做到藥品供應保障優(yōu)于沒有藥房的醫(yī)院應該是不難的,。