編者按： 　　在藥品零差率漸次大面積推開的今天，醫(yī)院藥房由原來(lái)的利潤(rùn)中心變成了“拖油瓶”,。在此背景下,，發(fā)軔于十幾年前的藥房托管大有回潮之勢(shì)。對(duì)此,，衛(wèi)生領(lǐng)域很多專家極力反對(duì),，實(shí)際操作或相關(guān)管理者卻埋頭苦干，回潮勢(shì)頭與反對(duì)聲浪同漲,。據(jù)了解,，目前至少有100多家醫(yī)院在做藥房托管，其中不乏體量巨大的國(guó)內(nèi)知名三甲醫(yī)院,，同時(shí)還有為數(shù)不少的醫(yī)院在躍躍欲試,。 　　藥房托管泛指醫(yī)院把藥房委托給第三方經(jīng)營(yíng)并收取相應(yīng)費(fèi)用的行為。借用專家的疑問(wèn),，藥房托管不符合破除以藥補(bǔ)醫(yī)的醫(yī)改方向,，卻在各地又屢屢被冠以醫(yī)改實(shí)踐的名頭。這到底是為什么,？ 　　誰(shuí)支持,？ 　　縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)很熱切 　　在第二屆中國(guó)縣市醫(yī)院論壇的一場(chǎng)晚間沙龍里,，主辦方意在安排均衡辯論的兩隊(duì)，最后卻演變?yōu)橐晃环磳?duì)者針對(duì)多位支持者的“失衡”場(chǎng)景,。作為反方嘉賓的廣東省衛(wèi)生計(jì)生委副主任廖新波,，一方面表達(dá)著其對(duì)藥房托管的反對(duì)，另一方面也不得不承認(rèn)公立醫(yī)院,、尤其是縣市級(jí)公立醫(yī)院在藥房經(jīng)營(yíng)上面對(duì)的無(wú)可奈何的壓力,。而醫(yī)院院長(zhǎng)們則“一邊倒”地選擇了支持藥房托管。 　　縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的“祿豐模式”一度名噪一時(shí),。當(dāng)晚,，來(lái)自祿豐縣人民醫(yī)院的熊文云院長(zhǎng)，頗有成就感地介紹了其所在醫(yī)院推行的藥房托管改革與支付方式改革,。2013年10月起,，祿豐縣人民醫(yī)院的藥品供應(yīng)交給了一家配送公司，這家公司甚至還承擔(dān)了醫(yī)院藥劑科人員的管理與工資發(fā)放,、藥房大型設(shè)備投入與更新維護(hù),，而藥品價(jià)格在零差率基礎(chǔ)上又降低了一個(gè)百分點(diǎn)。這一合作形式在行業(yè)人士看來(lái)頗為實(shí)惠,。 　　“是改革就要讓老百姓得到實(shí)惠,，這些成本都是托管公司買單。經(jīng)過(guò)核算,，醫(yī)院藥劑科每年36個(gè)人230多萬(wàn)人員的工資‘包袱’我們已經(jīng)放下了,。”熊文云的這一表態(tài)讓與會(huì)者發(fā)出一陣感嘆。 　　廣東省廉江市人民醫(yī)院院長(zhǎng)楊柳明認(rèn)為,，在當(dāng)前的政策框架下,，探討藥房是托管還是繼續(xù)自己管的意義不是很大，這也絕非是醫(yī)改的核心問(wèn)題,。“但就現(xiàn)實(shí)意義來(lái)看,，取消藥品加成之后，我想更多的院長(zhǎng)希望托管,，這本賬大家算得很清楚,。對(duì)醫(yī)院而言，藥品零差率和藥房托管是一種責(zé)任的明晰和社會(huì)誤解的釋放,。”繼而,，來(lái)自甘肅的永登縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)火統(tǒng)顯也表達(dá)了在政府補(bǔ)償不足的情況下，醫(yī)院對(duì)于甩掉藥房經(jīng)營(yíng)包袱的態(tài)度之熱切,。（章  宇） 　　商業(yè)部門極力推動(dòng) 　　從藥品收入的渠道來(lái)看，我國(guó)藥房零售業(yè)的收入從上世紀(jì)80年代占到藥品費(fèi)用總收入的5%,，2011年已明顯上升到30%,，幾乎與門診和住院的藥品收入（各35%）相當(dāng),。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄的修訂，將會(huì)一些OTC（非處方）藥物逐步從目錄中刪除,，改為個(gè)人支付,，有此趨勢(shì)，外加醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的不斷發(fā)展,，特別是個(gè)體開業(yè)醫(yī)生和私人診所的處方只能去藥房購(gòu)買,。因此，今后從藥房銷售處方藥和OTC藥品的機(jī)遇還會(huì)進(jìn)一步增加,。如果醫(yī)院的藥房能夠托管,，藥品的零售費(fèi)用還可以加速增長(zhǎng)。目前中國(guó)五大藥品經(jīng)銷商的藥品銷售毛利率在5%~8%之間,，而中期的純利率只有1%~3%,，還是非常低的。如能做大做強(qiáng),，藥品零售企業(yè)也可得到進(jìn)一步發(fā)展,。（古  月） 　　我反對(duì)！ 　　存四大風(fēng)險(xiǎn) 　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授  胡善聯(lián) 　　醫(yī)院藥房托管既不能解決公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī),，也不可能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開,。我們需要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院藥房托管有不少風(fēng)險(xiǎn)。 　　首先是藥品的監(jiān)管問(wèn)題,。醫(yī)院藥房托管后醫(yī)院管理者對(duì)藥品的質(zhì)量會(huì)疏于管理,，因?yàn)獒t(yī)院的藥事委員會(huì)只是決定醫(yī)院藥品處方集內(nèi)的品種，醫(yī)院通過(guò)信息系統(tǒng)了解醫(yī)生的處方藥品情況和控制藥占比,。但藥品的供應(yīng),、貯存、質(zhì)量和價(jià)格則全部由零售企業(yè)在負(fù)責(zé)管理,。 　　其次是臨床藥師的用藥指導(dǎo)和藥事管理工作會(huì)有所放松,。因?yàn)橐坏┽t(yī)院藥房托管后，醫(yī)院會(huì)將有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師從醫(yī)院門診藥房中抽調(diào)出來(lái),，從事更多的臨床藥學(xué)工作,。而零售企業(yè)中執(zhí)業(yè)藥師的力量相對(duì)薄弱，很難做到對(duì)臨床用藥的咨詢和指導(dǎo),。 　　第三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是加劇醫(yī)藥供銷中的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系,。表面上看醫(yī)院是不再銷售藥品了，但藥房托管對(duì)利益鏈仍然沒(méi)有徹底切斷,。前面已經(jīng)提到過(guò)醫(yī)院會(huì)向托管方索取管理費(fèi)用,，托管后對(duì)醫(yī)生個(gè)人的商業(yè)賄賂可能從明處走向暗處。藥廠和藥品經(jīng)銷商照樣可以影響醫(yī)生的處方行為。 　　第四個(gè)是托管方自身也有利益訴求,，會(huì)將托管藥房的醫(yī)院作為自己的利潤(rùn)“領(lǐng)地”,，排斥其他藥品經(jīng)銷商代理的產(chǎn)品。托管的地域范圍越廣,，托管的醫(yī)院越多,，就越會(huì)追求利潤(rùn)的最大化，越有可能達(dá)到經(jīng)銷壟斷的目的,。 　　會(huì)加劇醫(yī)藥腐敗 　　浙江省磐安縣衛(wèi)生局  陶寶東 　　藥房托管與原有醫(yī)院藥品銷售模式相比,，區(qū)別僅是由多家企業(yè)供應(yīng)藥品變?yōu)橐患夜?yīng)，醫(yī)院藥品采購(gòu)由分散變?yōu)榧?。藥房托管?shí)際上是以醫(yī)院藥房名義對(duì)外開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),，類似于藥品銷售外包。所以藥房托管并不能解決以藥補(bǔ)醫(yī)的問(wèn)題,，反而會(huì)加劇醫(yī)藥腐敗,。 　　當(dāng)前，從表面上看,，醫(yī)藥托管對(duì)企業(yè)是一筆不劃算的買賣,。實(shí)際上，托管藥品品種的決定權(quán)和議價(jià)權(quán),，才是醫(yī)藥企業(yè)競(jìng)相追逐的根本原因,。如果醫(yī)藥公司掌握醫(yī)院所有藥品的采購(gòu)權(quán)，可直接面向制藥企業(yè)議價(jià),，價(jià)差歸公司所有,。同時(shí)，托管藥房的藥價(jià)一般是招標(biāo)品種按照招標(biāo)價(jià)執(zhí)行,，非招標(biāo)品種按政府制定的價(jià)格執(zhí)行,。為追求自身利益，托管公司在選擇品種時(shí)會(huì)減少利潤(rùn)小的品種,，而增加利潤(rùn)大的品種,。醫(yī)生也會(huì)利用處方權(quán)來(lái)和托管公司暗中博弈，以求保證盡可能多的好處不失去,，否則醫(yī)生會(huì)開物美價(jià)廉的藥品,。因此，藥房托管既沒(méi)有切斷以藥養(yǎng)醫(yī),，也沒(méi)有改變醫(yī)藥回扣的現(xiàn)象,，只是在原來(lái)基礎(chǔ)上多了一個(gè)“管事婆婆”。 　　藥房托管后,，對(duì)藥品進(jìn)出醫(yī)院不直接參與管理,，一旦臨床用藥糾紛,，醫(yī)院與托管方的責(zé)任如何劃分，存在隱患,。由于藥房托管并沒(méi)有切斷醫(yī)生與藥品經(jīng)營(yíng)者之間的利益關(guān)系,，藥房托管后反而放松了醫(yī)院對(duì)醫(yī)生處方行為的約束，企業(yè)會(huì)采取多種手段誘導(dǎo)醫(yī)生多開藥,，使不正常的藥品促銷更加猖獗。同時(shí),，受托方為追求利益最大化,，會(huì)運(yùn)用壟斷排斥其他藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的藥品,，或優(yōu)先選擇進(jìn)銷差價(jià)大的藥品,，一些品牌藥、利潤(rùn)空間小的藥品被排斥,。此外,，對(duì)麻醉藥、精神藥,、醫(yī)用毒性藥品等需要嚴(yán)格監(jiān)管的藥品,，如何實(shí)行有效管理也是問(wèn)題。 　　事實(shí)上,，藥房托管只是藥房的管理者改變了而已,，并沒(méi)有真正“醫(yī)藥分開”。在醫(yī)院逐步推行藥品零差價(jià)銷售的情況下,，藥房托管并不是醫(yī)改的方向,。藥房托管只是想方設(shè)法從供應(yīng)商、從廠家那里拿錢,，來(lái)維持以藥補(bǔ)醫(yī)的原有利益格局,，結(jié)果只能是讓老百姓看病用藥更貴。 　　細(xì)思量 　　藥房托管早晚會(huì)消亡 　　國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥政研究室主任  傅鴻鵬 　　政策未兌現(xiàn),，迫不得已托管藥房 　　按照破除以藥補(bǔ)醫(yī)的總體改革思路,，藥房托管必然在禁止行列。但能否徹底消除以藥補(bǔ)醫(yī),，取決于公立醫(yī)院的籌資機(jī)制改革,。以藥補(bǔ)醫(yī)是籌資機(jī)制不健全的結(jié)果，而非起因,。倒逼式改革作為一種改革思路是合理的,，但在改革實(shí)踐中能否取得預(yù)期效果，還要看政府的執(zhí)行力,。目前在基層醫(yī)改中,，倒逼式改革并沒(méi)有被完全落實(shí),，往往只是啟動(dòng)了第一步“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”的環(huán)節(jié)，但是在改革的第二步“用什么來(lái)替代藥品”卻落實(shí)緩慢,。一方面技術(shù)服務(wù)價(jià)格調(diào)整普遍沒(méi)有進(jìn)展,，另一方面政府應(yīng)該增加的投入大幅縮水甚至干脆只是個(gè)空頭支票。因此,，在上級(jí)政策未兌現(xiàn)的情況下,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)藥房托管，迫不得已,，可以認(rèn)為具有階段性的政策合理性,。 　　值得一提的是，以藥補(bǔ)醫(yī)是一個(gè)泛指,。從根本上來(lái)說(shuō),，以檢查補(bǔ)醫(yī)、以耗材補(bǔ)醫(yī)都是以藥補(bǔ)醫(yī)的變種,。醫(yī)改大力破除以藥補(bǔ)醫(yī)尚未成功,，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)在積極開辟以檢查補(bǔ)醫(yī)、以耗材補(bǔ)醫(yī)的新渠道,。禁止了藥房托管,，但機(jī)制遏制不住醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀求利潤(rùn)來(lái)生存的行為，只會(huì)使情況更為復(fù)雜,。 　　醫(yī)改成功之日就是托管消亡之時(shí) 　　從長(zhǎng)期來(lái)看,，藥房托管的未來(lái)走向是明確的。醫(yī)改成功之日,，就是藥房托管消亡之時(shí),。藥房托管的利潤(rùn)來(lái)源主要是接管方對(duì)上游生產(chǎn)和流通企業(yè)利潤(rùn)的壓縮，在經(jīng)濟(jì)層面并沒(méi)有更多地觸動(dòng)患者利益,，甚至維護(hù)了政府利益,。但在政策層面，體現(xiàn)的是政府改革政策執(zhí)行乏力,，上下級(jí)政府的目標(biāo)差異和政府治理機(jī)制的失效,。總的來(lái)說(shuō)是“用政策贏掌聲,，為省錢丟面子”,，長(zhǎng)此下去公信力將蕩然無(wú)存。因此,，從政策層面必須嚴(yán)厲反對(duì)藥房托管,。 　　但基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況和短期內(nèi)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制難以破除的角度考慮，現(xiàn)階段對(duì)藥房托管加以規(guī)范管理更符合醫(yī)務(wù)人員和患者利益,。尤其是對(duì)藥房托管可能帶來(lái)的新問(wèn)題,，需要嚴(yán)加警惕并防范,。包括加強(qiáng)信息和業(yè)務(wù)流程管理，嚴(yán)格防范滋生新的商業(yè)賄賂問(wèn)題,。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,，托管藥房是醫(yī)院與接管方的合同關(guān)系，并且藥房所有權(quán)仍然歸醫(yī)院,，患者就醫(yī)是患者與醫(yī)院之間的服務(wù)合同關(guān)系,，與藥房接管方無(wú)關(guān)，遵循醫(yī)囑治療期間任何與該院藥房藥品相關(guān)的醫(yī)療事故,，醫(yī)院是第一責(zé)任人,。認(rèn)真研究制訂托管合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,，尤其是藥品質(zhì)量和供應(yīng)保障條款要嚴(yán)謹(jǐn)，避免托管后藥品質(zhì)量不穩(wěn)定和潛在的醫(yī)療安全問(wèn)題,。托管合同中需要明確藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等相關(guān)藥事管理和服務(wù)仍然將繼續(xù)開展,，涉及的成本和費(fèi)用問(wèn)題在合同中需要明確。 　　可為探索醫(yī)藥分離提供一定經(jīng)驗(yàn) 　　如果從醫(yī)改深入推進(jìn)的角度看,，藥房托管首先實(shí)現(xiàn)了所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離,，可以認(rèn)為某種意義上能夠?yàn)樘剿鲝氐椎尼t(yī)藥分離提供一定的經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)實(shí)中發(fā)揮積極作用：一是托管可以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本,。二是托管后減少了藥品購(gòu)買占款,，可以解決資金周轉(zhuǎn)問(wèn)題。三是一些基層機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度后,，所配備藥品種類受到限制,，托管后可以繞開藥品種類限制，方便患者購(gòu)藥,。四是托管藥房的多為專業(yè)流通企業(yè),，在藥店藥房現(xiàn)代化管理方面具有一定優(yōu)勢(shì)，托管后可帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高藥房現(xiàn)代化水平,。 　　換一個(gè)角度,，單純從管理層面，藥房托管并沒(méi)有帶來(lái)更多的問(wèn)題,。比如商業(yè)賄賂問(wèn)題,，托管前就存在，在托管過(guò)程中反而可能會(huì)切斷原先的利益鏈,，對(duì)既有的商業(yè)賄賂起到一定的遏制效果,。但隨著時(shí)間推移，托管后有可能會(huì)形成新的利益關(guān)系,，衍生新的商業(yè)賄賂問(wèn)題,。其他的諸如醫(yī)療安全,、藥品質(zhì)量、患者權(quán)益等問(wèn)題,，都可以通過(guò)托管合同對(duì)接管方進(jìn)行約束,。歐洲相當(dāng)多的醫(yī)院根本沒(méi)有藥房，同樣能維持治療所需藥品的供應(yīng)和患者安全,。托管后的藥房雖然由第三方管理,，但做到藥品供應(yīng)保障優(yōu)于沒(méi)有藥房的醫(yī)院應(yīng)該是不難的。