2017年可以說(shuō)是醫(yī)改的“大年”，從年初到現(xiàn)在各主管部門及地方陸陸續(xù)續(xù)發(fā)布了近百條政策,，涉及醫(yī)藥,、醫(yī)療服務(wù)等方方面面，醫(yī)改全面進(jìn)入深水區(qū),。
在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方面,，頂層設(shè)計(jì)要求“總量控制,、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降,、逐步到位”,，改革路徑逐步明晰，由實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi),、增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi),、控制藥占比、控制耗材消耗等入手,。
自2009年開(kāi)始執(zhí)行以來(lái),，零加成政策一直是醫(yī)改中討論的焦點(diǎn)。近期,，由于全面推開(kāi)的時(shí)間迫近,，在業(yè)內(nèi)的研討會(huì)上幾乎每場(chǎng)必講零加成，成為了各大峰會(huì)的一道“風(fēng)景”,。于此，本文梳理了相關(guān)政策及各方觀點(diǎn),，擬較為全面詳細(xì)地解剖零加成的目的與問(wèn)題,。
藥品加成政策已運(yùn)行半個(gè)世紀(jì)
公立醫(yī)院藥品加成政策的出臺(tái)，可以追溯到上世紀(jì)50年代中期,。在實(shí)施藥品加成之前,，公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)完全由政府負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行低價(jià)格,，藥品供給基本接近成本價(jià),，目的是保證低工資人群也能看得起病，用得起藥,。期間,，政府還多次下調(diào)掛號(hào)費(fèi)和床位費(fèi)，進(jìn)一步減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān),。
藥品價(jià)格加成政策出臺(tái)于1954年,。當(dāng)時(shí)國(guó)家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在零售藥品時(shí)，可以在批發(fā)價(jià)格基礎(chǔ)上進(jìn)行加成,，形成藥品的零售價(jià)格,。藥品的加成率，西藥不得超過(guò)15%,，中成藥不得超過(guò)16%,，中草藥不得超過(guò)29%。出臺(tái)該政策的目的是在財(cái)政投入的基礎(chǔ)上進(jìn)一步補(bǔ)充醫(yī)院的運(yùn)行資金,，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的積極性,。
到80年代,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入構(gòu)成再次調(diào)整，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)行“全額管理,、定額補(bǔ)足,、結(jié)余留用”。具體而言就是國(guó)家根據(jù)編制的床位對(duì)醫(yī)院進(jìn)行定額補(bǔ)助,，而醫(yī)院自我創(chuàng)收的部分可用于醫(yī)院醫(yī)療條件改善或者集體福利和個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì),，這在一定程度上解決了財(cái)政投入不足的問(wèn)題，也使得藥品收入在醫(yī)院收入比例中呈上升趨勢(shì),。
澳門大學(xué)中醫(yī)藥研究院學(xué)者張默,、卞鷹所著的論文《我國(guó)醫(yī)院藥品加成政策的歷史回顧及其影響》中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1984年到1994年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入上升了5.6倍,，同期藥品支出上升了6.5倍,，1994年藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比例為55.3%。之后,，藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入比例在50%左右浮動(dòng),，2008年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例為46%。
可以說(shuō),，藥品加成部分替代了政府的財(cái)政投入,，成為了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要收入來(lái)源，這種局面也被稱為“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。
2009年,，“新醫(yī)改”啟動(dòng)，開(kāi)始對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”動(dòng)刀,?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，藥品價(jià)格改革要從基層抓起,，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制,，改革藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷售,。
公立醫(yī)院體系內(nèi),，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心,，規(guī)范用藥,、檢查和醫(yī)療行為。推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi),，積極探索多種有效方式逐步改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策,，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,、增加政府投入,、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。
之后幾年,，藥品價(jià)格改革逐步推開(kāi),，2012年開(kāi)始在更多縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施藥品零加成，2013-2014年部分省市級(jí)三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始試點(diǎn)藥品零加成,。零加成實(shí)施之后,，藥品收入占醫(yī)院收入比例持續(xù)下降，醫(yī)院的收入構(gòu)成也發(fā)生了顯著變化,。
自零加成政策實(shí)施以來(lái),，無(wú)論是門診病人還是住院病人，其次均醫(yī)藥費(fèi)上升的同時(shí),，藥費(fèi)占比均呈逐年下降趨勢(shì),，檢查費(fèi)用則呈微弱上升。
分等級(jí)醫(yī)院來(lái)看,，2012年三級(jí)公立醫(yī)院藥品收入占總收入44.4%,，2015年下降至41.0%;二級(jí)公立醫(yī)院2012年藥品收入占總收入45.3%，2015年下降至40.3%;一級(jí)公立醫(yī)院2012年藥品收入占總收入48.5%,，2015年下降至46.6%,。
零加成進(jìn)入最后沖刺階段
從各地落實(shí)情況看，既有北京醫(yī)改的結(jié)構(gòu)性調(diào)整,，也有廣東醫(yī)改這樣的總量控制。
今年3月22日,，北京市人民政府印發(fā)《醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》,，擬通過(guò)取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi),，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制,，規(guī)范醫(yī)療行為;通過(guò)醫(yī)藥產(chǎn)品陽(yáng)光采購(gòu)、醫(yī)?？刭M(fèi)等措施,，降低藥品、器械,、耗材等的虛高價(jià)格和費(fèi)用;規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制;加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本和費(fèi)用控制機(jī)制,，建立財(cái)政分類補(bǔ)償機(jī)制,，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，增強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性,，使群眾有更多獲得感,。
根據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，在藥價(jià)形成機(jī)制上，改革后的藥價(jià)將基于藥品陽(yáng)光采購(gòu),，即在保證藥品質(zhì)量與安全的前提下,，向所有的藥品生產(chǎn)企業(yè)公開(kāi)藥品質(zhì)量指標(biāo)、全國(guó)中標(biāo)價(jià)格;向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu),、使用及品種變化信息,，這將打破以前藥品價(jià)格等信息不透明狀態(tài)。在此種情形下,，藥品采購(gòu)價(jià)格將平均下降8%,。
7月23日，北京醫(yī)改實(shí)施滿100天,，北京市衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)顯示,，自4月8日新政實(shí)施以來(lái)，北京地區(qū)共診療6000萬(wàn)人次,，根據(jù)測(cè)算,，平均每天節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)3500萬(wàn)元。100天來(lái),，僅藥品費(fèi)用一項(xiàng),，陽(yáng)光采購(gòu)就節(jié)省藥費(fèi)13.7億元，藥品均價(jià)累計(jì)下降超過(guò)8%,。
在藥品費(fèi)用下降的同時(shí),，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，對(duì)患者就醫(yī)有較好的分流作用：其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量下降了12.7%,，二級(jí)醫(yī)院診療量下降了4.9%，一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)的門急診量上升10%,。
5月5日,，國(guó)辦發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017重點(diǎn)工作任務(wù)》，要求在今年9月底前全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革,，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外),。協(xié)調(diào)推進(jìn)管理體制、醫(yī)療價(jià)格,、人事薪酬,、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革,。逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例,。
2017年，前四批200個(gè)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右,，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下,。這也標(biāo)志著全面取消藥品加成進(jìn)入最后的沖刺階段,。
6月29日，廣東省人民政府網(wǎng)站公布《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(下稱《通知》),，提出了55項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作,，要求廣東所有公立醫(yī)院在7月底前全部取消藥品加成(中藥飲片除外)，并同步實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整,。
廣東新一輪醫(yī)改更注重“總量控制”,，即通過(guò)兩票制、醫(yī)藥分開(kāi),、醫(yī)?；鸸芾淼榷喾N方式控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度，保證居民整體衛(wèi)生支出總額增長(zhǎng)控制在一定范圍內(nèi)(不超過(guò)10%),。
零加成還有哪些問(wèn)題待解?
取消藥品加成之后,，醫(yī)院的收入補(bǔ)足來(lái)源于三個(gè)方面，其中80%來(lái)自調(diào)整醫(yī)療服務(wù),，10%來(lái)自政府的財(cái)政投入,，10%由醫(yī)院內(nèi)部消化。但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中,，這三個(gè)方向都可能在執(zhí)行上發(fā)生偏移,。
比如醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整之后，患者很可能因?yàn)閮r(jià)格上調(diào)而選擇其他醫(yī)院;在財(cái)政匱乏的地方,，財(cái)政補(bǔ)貼很可能不到位;醫(yī)院精細(xì)化管理能力不足,，不能消化收入減少的差額。
此前,，就有類似的事例見(jiàn)諸報(bào)端,。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長(zhǎng)孫虹在2016年底的一次會(huì)議上稱，在零加成政策執(zhí)行之后,，湘雅醫(yī)院通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格來(lái)對(duì)沖零加成減少的收入，但2016年一季度增加的收入僅能補(bǔ)償下降收入的50.78%,，雖然隨后又調(diào)整了少數(shù)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格,，1-8月也僅能達(dá)到減少收入的53%，遠(yuǎn)未達(dá)到主管部門預(yù)計(jì)的80%,。
照此計(jì)算,，2016年湘雅醫(yī)院收入預(yù)計(jì)將減少2個(gè)億，為了保證醫(yī)護(hù)人員的待遇不下降,，醫(yī)院削減了2017年的設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用5000萬(wàn)元,。
另?yè)?jù)江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱夫透露，江蘇鎮(zhèn)江在2013年就進(jìn)行了藥品零加成改革,，補(bǔ)償措施是江蘇物價(jià)調(diào)整承擔(dān)77%,，政府財(cái)政承擔(dān)10%,，醫(yī)院承擔(dān)13%。但在執(zhí)行過(guò)程中,，財(cái)政投入僅有第一年到位,，第二年及以后，財(cái)政投入就再?zèng)]給一分錢,。醫(yī)院每年將承擔(dān)零加成損失的近1/4,，壓力不小。
為彌補(bǔ)藥品加成帶來(lái)的損失,，另有一些醫(yī)院從藥商身上“打主意”,，要求藥商對(duì)藥品返點(diǎn)，或者長(zhǎng)時(shí)間拖欠藥款,。而由于醫(yī)院是藥品銷售的主要渠道,，對(duì)藥品銷售具有壟斷性地位，所以藥商很難對(duì)抗有話語(yǔ)權(quán)的醫(yī)院,，藥品加成取消的壓力最終被部分轉(zhuǎn)移到藥商身上,。
另外，藥品加成取消之后,，藥品實(shí)際上成為了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本,，有些醫(yī)院開(kāi)始試點(diǎn)“藥房托管”。所謂藥房托管,，指的是醫(yī)院通過(guò)協(xié)議形式,，把醫(yī)院藥房交付給醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)管理，藥房的所有權(quán)歸屬醫(yī)院,。從商業(yè)角度來(lái)說(shuō),，醫(yī)院把藥房交給企業(yè)經(jīng)營(yíng)，應(yīng)向企業(yè)支付管理費(fèi)用,，但實(shí)際情況是,，中標(biāo)企業(yè)需向醫(yī)院支付承包經(jīng)營(yíng)的費(fèi)用。
在此種情況下,，藥商和醫(yī)院又形成了新的利益關(guān)系,，藥商獲得了藥品經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)，而醫(yī)院則轉(zhuǎn)移了成本壓力并獲益,，并且由于醫(yī)院和藥商的協(xié)議多為獨(dú)家,，具有排他性，實(shí)際上造成了醫(yī)藥市場(chǎng)的不公平競(jìng)爭(zhēng),。
這一情況也引起了相關(guān)部門的注意,。廣東省發(fā)改委就于7月21組織了高校學(xué)者、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行公開(kāi)的意見(jiàn)征集和研討，并起草了《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》,。
廣東省價(jià)監(jiān)局稱,，反壟斷執(zhí)法機(jī)關(guān)制定發(fā)布藥房托管行為指南旨在為行為各方說(shuō)明執(zhí)法理念和思路，要求行為各方樹立公平競(jìng)爭(zhēng)的意識(shí),，確保該省醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展,。
值得注意的是，藥品加成取消之后,，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整,，對(duì)不同需求的患者也有不同影響。按當(dāng)下價(jià)格調(diào)整的原則,，加價(jià)的部分是醫(yī)護(hù)人員的服務(wù),，藥品和檢查費(fèi)用則有下調(diào)，這對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的患者來(lái)說(shuō)可能會(huì)減輕負(fù)擔(dān),，但對(duì)于需要服務(wù)的患者來(lái)說(shuō),，負(fù)擔(dān)就可能增加。
同時(shí),，醫(yī)院可能會(huì)讓患者多住院或者多提供服務(wù)增加患者的就醫(yī)支出,，以彌補(bǔ)藥品加成取消的損失。這又會(huì)造成“以檢補(bǔ)醫(yī)”或過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題,。
任何一項(xiàng)改革都不能兼顧所有人的利益,，改革的推進(jìn)過(guò)程實(shí)際上就是各方利益博弈的過(guò)程。
后“零加成”時(shí)代已來(lái)臨
我們可以算一筆賬,，厘清取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院收入的影響,。取公立醫(yī)院藥占比45%的平均值，如果砍掉15%的藥品加成,，則直接減少6.7%的收入,。這對(duì)于大多是公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，都會(huì)達(dá)到數(shù)百萬(wàn),，將切實(shí)影響醫(yī)院的待遇水平,。
公立醫(yī)院院均收入在2008年-2015年間保持了持續(xù)的增長(zhǎng)，但在2012年之后增速下滑,，受零加成政策影響更大;從結(jié)余來(lái)看,，2008年-2015年間公立醫(yī)院院均結(jié)余亦同比上升，但在2015年迎來(lái)拐點(diǎn),，出現(xiàn)8年來(lái)的首次下滑。這也標(biāo)志著,，正式進(jìn)入后“零加成”時(shí)代,。
零加成政策出臺(tái)的背景是，藥品價(jià)格高位運(yùn)行,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng),，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局亟待打破,。在這些現(xiàn)象背后，是居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)?；饓毫?，以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”背后可能存在的醫(yī)藥商業(yè)賄賂問(wèn)題。
監(jiān)管層寄希望于取消藥品加成,，目的包括降低醫(yī)療費(fèi)用,，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)藥品使用的管理，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng);規(guī)范醫(yī)生的服務(wù)行為,，鼓勵(lì)合理用藥,，杜絕“大處方”和“亂開(kāi)藥”;強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性，仿制過(guò)度逐利;破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平的重視程度,。
后“零加成”時(shí)代，利益相關(guān)各方如何應(yīng)對(duì),，也成了業(yè)界討論的焦點(diǎn),。零差率實(shí)行之后，醫(yī)院如何發(fā)展?
首先應(yīng)該加強(qiáng)與政府部門的溝通,，盡力爭(zhēng)取合理的補(bǔ)償政策到位;
其二是與藥品供給單位達(dá)成協(xié)議,，在藥品供給價(jià)格上進(jìn)行“二次議價(jià)”，保證在合理框架下控制藥品成本;
其三是做好醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理,，調(diào)動(dòng)員工的積極性,，以精細(xì)化管理消化收入減少的壓力。
對(duì)零售藥店來(lái)說(shuō),，醫(yī)藥分開(kāi)之后,，處方外流可能帶來(lái)巨大的增量，如何承接這一增量,，或成為零售藥店需要思考的問(wèn)題,。不過(guò)，零加成政策并非驟然推出,，各地的藥店在實(shí)施過(guò)程當(dāng)中,，也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。
應(yīng)對(duì)措施包括“以價(jià)換量”,、多元化經(jīng)營(yíng),、提供藥事服務(wù)等。拆解來(lái)看,，以價(jià)換量指的是在醫(yī)院取消藥品加成之后,，藥店零售價(jià)與醫(yī)院保持一致或略低于該價(jià)格，以換取客流量;擁有了客流之后，通過(guò)擴(kuò)充品類,、經(jīng)營(yíng)非藥品來(lái)進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)客流的吸引力,，而不少處方藥在流標(biāo)之后，以DTP模式進(jìn)入藥店銷售也是很好的機(jī)會(huì),。
在一個(gè)就是從“賣藥品”到“賣服務(wù)”轉(zhuǎn)型,，零售藥店要為顧客提供更專業(yè)、更便捷的服務(wù),，包括O2O藥品配送,、慢病管理、健康體檢等,。另外還可與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)合作,，進(jìn)行遠(yuǎn)程問(wèn)診、電子處方上的嘗試,，進(jìn)一步提高自身在醫(yī)療服務(wù)方面的能力,。
當(dāng)然，無(wú)論是零加成還是醫(yī)藥分開(kāi),，對(duì)藥企和藥商來(lái)說(shuō),，都會(huì)迎來(lái)轉(zhuǎn)型的陣痛，其原有的銷售渠道和利益格局將會(huì)大受影響,，市場(chǎng)策略也必須跟著調(diào)整,。但從另外一個(gè)角度看，進(jìn)行“醫(yī)改”的同時(shí),，也在進(jìn)行“藥改”,，國(guó)家鼓勵(lì)新藥研發(fā)，對(duì)確有療效和臨床急需的藥品開(kāi)綠色通道,，藥物注冊(cè)審批也不斷提速,，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)逐漸與國(guó)際接軌。
其實(shí),，醫(yī)藥不分家,，既要看到本輪改革中的挑戰(zhàn)，也要看到挑戰(zhàn)中的機(jī)會(huì),，新醫(yī)改的方向正確,，在不斷地實(shí)踐調(diào)整細(xì)節(jié)之后，或能夠給各方一個(gè)清晰的執(zhí)行方案,，保證參與者的利益,。
