我國新醫(yī)改推行以來，由職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保和新農(nóng)合這三項制度構(gòu)成的基本醫(yī)療保障制度,，對普惠民生貢獻(xiàn)很大。然而,，以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫(yī)保模式,，使各地醫(yī)保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞多。半月談記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，掛床騙保,、冒名報銷、刷卡套現(xiàn)或購物等行為,，正在瘋狂侵蝕醫(yī)保資金。
醫(yī)保騙保已形成黑色產(chǎn)業(yè)鏈 今年年初,，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某,，走上了湖南岳陽縣法院被告席,。檢察機(jī)關(guān)指控，熊某偽造在上海長海醫(yī)院,、東方肝膽外科醫(yī)院住院資料,，在多地騙取農(nóng)村合作醫(yī)療補償共計14次，涉案金額高達(dá)92萬元,。 半月談記者從一些地方檢察機(jī)關(guān)了解到,，新農(nóng)合是近年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。其中,，既有人報假賬,，也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組干部截留挪用參合人員繳費資金,，或出具虛假證明幫助他人騙取醫(yī)療補償基金,；有新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編造、虛報,、瞞報,、截留、隱匿,、轉(zhuǎn)移,、挪用基金；還有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造假病歷,、假處方,，將低價藥品換成高價藥品，或延長住院時間套取資金,。 在城市,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保面臨的“道德風(fēng)險”也日益凸顯。2013年,，湖南長沙有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”被查處,。今年2月，又有群眾反映,，長沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請參加醫(yī)保的老年人“住院治療”,，只需要提供醫(yī)保卡,，住院四天后即可獲得200元“獎勵”,。一位多次在該醫(yī)院住院的老人胡某向記者透露，住院期間自己很少去醫(yī)院,，但是每天都有“吃藥打針,、檢查治療項目”的清單，單次住院費用在幾千元不等。 醫(yī)?？ㄗ兿嗵赚F(xiàn),，則是城市醫(yī)藥經(jīng)營領(lǐng)域套取“救命錢”的常用手法。記者在多地調(diào)查發(fā)現(xiàn),，醫(yī)?？ㄗ兩碣徫锟ㄒ殉蔀楣_的秘密。牙膏毛巾護(hù)膚品,、桂圓墨魚橄欖油,、煙酒茶葉巧克力等大小商品均可在藥店刷醫(yī)保卡購買,，部分商品刷醫(yī)?？ㄟ€可享受9折優(yōu)惠。 一些醫(yī)保定點藥店紛紛開設(shè)“非藥品區(qū)”,，誘使個別參保者將醫(yī)保個人賬戶用于其他用途,。當(dāng)患病時個人賬戶無錢可支付，這些參保者就會想辦法住院,，動用統(tǒng)籌基金,，從而對整體的醫(yī)保基金帶來風(fēng)險,。 掛床騙保屢罰屢犯,，監(jiān)管猶如“撓癢癢” 醫(yī)院被查出“掛床住院”會有什么后果？一位業(yè)內(nèi)人士告訴半月談記者：別怕,，天塌不下來,。比如，一家存在此類嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)院,，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門給予的處罰是“停止醫(yī)保服務(wù)資格1個月并處以相應(yīng)罰金”,。 一些基層醫(yī)保局工作人員介紹，職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據(jù),，主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，導(dǎo)致監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”、掛床騙保,、小病大治等違規(guī)行為,，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議,。由于違規(guī)成本低,，導(dǎo)致很多醫(yī)院屢罰屢犯。 一位中部省份醫(yī)保局工作人員坦言：“病人住院需要達(dá)到住院指征,，而具體認(rèn)定權(quán)在醫(yī)生手里,。我們只能審查醫(yī)院人均住院費用有沒有超標(biāo)，對于醫(yī)生開什么藥、做什么檢查這些專業(yè)性強的事情,，我們無法評判,，也管不了。” “很多參合農(nóng)民到外地打工,，就醫(yī)后需要回參合地報銷，而異地就診報銷的監(jiān)管存在漏洞,，各地的醫(yī)保部門沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),。”一個勞動力輸出大市的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人說，“審核人員一般只能根據(jù)醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗,，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)?。加上一般縣級農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員與不法分子合謀,，利用虛假材料異地騙保,，稽查難度更大。” 而從“住院套現(xiàn)”等行為看,，編造病歷,、開處方、治療等多個環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管部門有關(guān)人員的全程配合,。有專家指出,，只要參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套現(xiàn)等掏空醫(yī)保資金的行徑就會愈演愈烈,。 醫(yī)療資源稀缺性,，也是監(jiān)管部門“下不了手”的一個重要原因。有監(jiān)管機(jī)構(gòu)人士向記者解釋：“很多區(qū)縣只有一兩家稍微像樣的醫(yī)院,，摘牌甚至抓人后,，老百姓上哪兒看病,？如今的處罰,，都是‘割韭菜’，誰也不敢下決心來個連根刨,。” 保住“救命錢”必須四措并舉 一方面,，很多地方因為“繳得少花得多”，醫(yī)?；鹛澘辗浅?yán)重,；另一方面，不少地方賬面上的所謂“結(jié)余”,，是建立在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量負(fù)債的基礎(chǔ)上,。專家建議，當(dāng)前迫切需要從制度設(shè)計和監(jiān)管隊伍建設(shè)方面狠下工夫，管好,、用好“救命錢”,。 一是加強醫(yī)療保障體系信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長馬進(jìn)認(rèn)為,，我國醫(yī)保信息目前尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),，各地沒有實現(xiàn)信息共享，重復(fù)參保,、重復(fù)報銷的案例屢見不鮮,。他建議，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺,，實現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院時間,、地點等信息查詢共享，并將醫(yī)?？?、農(nóng)合卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤,。 二是健全分級診療體系,。湖南邵陽市衛(wèi)生局副局長田清良認(rèn)為，在基層,，轉(zhuǎn)診制度沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行,，農(nóng)村有些人得了感冒等一般疾病都往省里的醫(yī)院跑，使有限的醫(yī)保資金流向大醫(yī)院,，不僅浪費醫(yī)保資金,，還加大了監(jiān)管難度。 田清良建議,，要建立合理的分級診療體系,，推進(jìn)“首診在基層”政策的落實，實現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院即報制度,，規(guī)定參合病人在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的補償方案和報銷比例,，用市場手段保證新農(nóng)合和醫(yī)保資金合理分配。對給醫(yī)保帶來沉重壓力的老年重癥,、慢性病,，需探索將商業(yè)保險與醫(yī)療保險結(jié)合的辦法，來解決高費用病種病人就醫(yī)問題,。 三是改變醫(yī)保監(jiān)管“外行監(jiān)督內(nèi)行”的問題,。應(yīng)讓真正懂醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人來進(jìn)行監(jiān)管，不僅對醫(yī)院的住院人數(shù),、住院率,、次均住院費進(jìn)行檢查,，還要對病人的入院審查、診療過程,、藥品比例,、出院報銷等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。 有專家認(rèn)為,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合分別由人社部門,、衛(wèi)生部門管理，體制不順暢,，信息資源不能共享,，重復(fù)參保、重復(fù)補助,、重復(fù)建設(shè)、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順暢等問題比較突出,。應(yīng)加快新農(nóng)合,、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的銜接與整合,，才能適應(yīng)新型城鎮(zhèn)化的要求,。 四是強化監(jiān)控手段。專家建議,，建立嚴(yán)格透明的財務(wù),、審計制度，針對醫(yī)保準(zhǔn)入,、稽核的薄弱環(huán)節(jié),，及時堵上漏洞并進(jìn)一步加強監(jiān)察，如統(tǒng)一發(fā)票制作樣式等,，并加大對相關(guān)責(zé)任人的追責(zé)力度,。（半月談記者 帥才 蘇曉洲）
醫(yī)保騙保已形成黑色產(chǎn)業(yè)鏈 今年年初,，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某,，走上了湖南岳陽縣法院被告席,。檢察機(jī)關(guān)指控，熊某偽造在上海長海醫(yī)院,、東方肝膽外科醫(yī)院住院資料,，在多地騙取農(nóng)村合作醫(yī)療補償共計14次，涉案金額高達(dá)92萬元,。 半月談記者從一些地方檢察機(jī)關(guān)了解到,，新農(nóng)合是近年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。其中,，既有人報假賬,，也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組干部截留挪用參合人員繳費資金,，或出具虛假證明幫助他人騙取醫(yī)療補償基金,；有新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編造、虛報,、瞞報,、截留、隱匿,、轉(zhuǎn)移,、挪用基金；還有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造假病歷,、假處方,，將低價藥品換成高價藥品，或延長住院時間套取資金,。 在城市,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保面臨的“道德風(fēng)險”也日益凸顯。2013年,，湖南長沙有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”被查處,。今年2月，又有群眾反映,，長沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請參加醫(yī)保的老年人“住院治療”,，只需要提供醫(yī)保卡,，住院四天后即可獲得200元“獎勵”,。一位多次在該醫(yī)院住院的老人胡某向記者透露，住院期間自己很少去醫(yī)院,，但是每天都有“吃藥打針,、檢查治療項目”的清單，單次住院費用在幾千元不等。 醫(yī)?？ㄗ兿嗵赚F(xiàn),，則是城市醫(yī)藥經(jīng)營領(lǐng)域套取“救命錢”的常用手法。記者在多地調(diào)查發(fā)現(xiàn),，醫(yī)?？ㄗ兩碣徫锟ㄒ殉蔀楣_的秘密。牙膏毛巾護(hù)膚品,、桂圓墨魚橄欖油,、煙酒茶葉巧克力等大小商品均可在藥店刷醫(yī)保卡購買,，部分商品刷醫(yī)?？ㄟ€可享受9折優(yōu)惠。 一些醫(yī)保定點藥店紛紛開設(shè)“非藥品區(qū)”,，誘使個別參保者將醫(yī)保個人賬戶用于其他用途,。當(dāng)患病時個人賬戶無錢可支付，這些參保者就會想辦法住院,，動用統(tǒng)籌基金,，從而對整體的醫(yī)保基金帶來風(fēng)險,。 掛床騙保屢罰屢犯,，監(jiān)管猶如“撓癢癢” 醫(yī)院被查出“掛床住院”會有什么后果？一位業(yè)內(nèi)人士告訴半月談記者：別怕,，天塌不下來,。比如，一家存在此類嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)院,，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門給予的處罰是“停止醫(yī)保服務(wù)資格1個月并處以相應(yīng)罰金”,。 一些基層醫(yī)保局工作人員介紹，職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據(jù),，主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，導(dǎo)致監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”、掛床騙保,、小病大治等違規(guī)行為,，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議,。由于違規(guī)成本低,，導(dǎo)致很多醫(yī)院屢罰屢犯。 一位中部省份醫(yī)保局工作人員坦言：“病人住院需要達(dá)到住院指征,，而具體認(rèn)定權(quán)在醫(yī)生手里,。我們只能審查醫(yī)院人均住院費用有沒有超標(biāo)，對于醫(yī)生開什么藥、做什么檢查這些專業(yè)性強的事情,，我們無法評判,，也管不了。” “很多參合農(nóng)民到外地打工,，就醫(yī)后需要回參合地報銷，而異地就診報銷的監(jiān)管存在漏洞,，各地的醫(yī)保部門沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),。”一個勞動力輸出大市的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人說，“審核人員一般只能根據(jù)醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗,，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)?。加上一般縣級農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員與不法分子合謀,，利用虛假材料異地騙保,，稽查難度更大。” 而從“住院套現(xiàn)”等行為看,，編造病歷,、開處方、治療等多個環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管部門有關(guān)人員的全程配合,。有專家指出,，只要參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套現(xiàn)等掏空醫(yī)保資金的行徑就會愈演愈烈,。 醫(yī)療資源稀缺性,，也是監(jiān)管部門“下不了手”的一個重要原因。有監(jiān)管機(jī)構(gòu)人士向記者解釋：“很多區(qū)縣只有一兩家稍微像樣的醫(yī)院,，摘牌甚至抓人后,，老百姓上哪兒看病,？如今的處罰,，都是‘割韭菜’，誰也不敢下決心來個連根刨,。” 保住“救命錢”必須四措并舉 一方面,，很多地方因為“繳得少花得多”，醫(yī)?；鹛澘辗浅?yán)重,；另一方面，不少地方賬面上的所謂“結(jié)余”,，是建立在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量負(fù)債的基礎(chǔ)上,。專家建議，當(dāng)前迫切需要從制度設(shè)計和監(jiān)管隊伍建設(shè)方面狠下工夫，管好,、用好“救命錢”,。 一是加強醫(yī)療保障體系信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長馬進(jìn)認(rèn)為,，我國醫(yī)保信息目前尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),，各地沒有實現(xiàn)信息共享，重復(fù)參保,、重復(fù)報銷的案例屢見不鮮,。他建議，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺,，實現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院時間,、地點等信息查詢共享，并將醫(yī)?？?、農(nóng)合卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤,。 二是健全分級診療體系,。湖南邵陽市衛(wèi)生局副局長田清良認(rèn)為，在基層,，轉(zhuǎn)診制度沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行,，農(nóng)村有些人得了感冒等一般疾病都往省里的醫(yī)院跑，使有限的醫(yī)保資金流向大醫(yī)院,，不僅浪費醫(yī)保資金,，還加大了監(jiān)管難度。 田清良建議,，要建立合理的分級診療體系,，推進(jìn)“首診在基層”政策的落實，實現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院即報制度,，規(guī)定參合病人在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的補償方案和報銷比例,，用市場手段保證新農(nóng)合和醫(yī)保資金合理分配。對給醫(yī)保帶來沉重壓力的老年重癥,、慢性病,，需探索將商業(yè)保險與醫(yī)療保險結(jié)合的辦法，來解決高費用病種病人就醫(yī)問題,。 三是改變醫(yī)保監(jiān)管“外行監(jiān)督內(nèi)行”的問題,。應(yīng)讓真正懂醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人來進(jìn)行監(jiān)管，不僅對醫(yī)院的住院人數(shù),、住院率,、次均住院費進(jìn)行檢查,，還要對病人的入院審查、診療過程,、藥品比例,、出院報銷等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。 有專家認(rèn)為,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合分別由人社部門,、衛(wèi)生部門管理，體制不順暢,，信息資源不能共享,，重復(fù)參保、重復(fù)補助,、重復(fù)建設(shè)、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順暢等問題比較突出,。應(yīng)加快新農(nóng)合,、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的銜接與整合,，才能適應(yīng)新型城鎮(zhèn)化的要求,。 四是強化監(jiān)控手段。專家建議,，建立嚴(yán)格透明的財務(wù),、審計制度，針對醫(yī)保準(zhǔn)入,、稽核的薄弱環(huán)節(jié),，及時堵上漏洞并進(jìn)一步加強監(jiān)察，如統(tǒng)一發(fā)票制作樣式等,，并加大對相關(guān)責(zé)任人的追責(zé)力度,。（半月談記者 帥才 蘇曉洲）
