南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 袁濤
骨關(guān)節(jié)科主任醫(yī)師,，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會委員,。曾在香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院進修,，從事骨科臨床工作27年，擅長人工關(guān)節(jié)置換,，創(chuàng)傷骨折和骨關(guān)節(jié)疾病的診斷及保守,、手術(shù)治療。獨立開展骨科各類手術(shù)數(shù)千例,，國家核心期刊發(fā)表論文10余篇,。
骨科常見疾病疼痛現(xiàn)狀及疼痛評估的重要性
疼痛是骨科門診患者最常見的癥狀之一，也是患者就診的主要原因,。早在1995 年,，美國疼痛學(xué)會就提出將疼痛列為與呼吸、血壓,、脈搏,、體溫并列的第五大生命體征，對鎮(zhèn)痛的關(guān)注得到了世界各地醫(yī)務(wù)工作者的一致重視,。
骨科慢性疼痛多見于骨性關(guān)節(jié)炎、下腰痛,、肩周炎等,，并且是導(dǎo)致勞動力傷殘的主要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會和風(fēng)濕病學(xué)分會早在10年前即提出,，骨關(guān)節(jié)炎(OA)以中老年病人多見,，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達50%,，75 歲的人群則達80%;該病的致殘率可高達53%,。
對門診患者的疼痛管理,，應(yīng)首先對患者的疼痛強度進行評估，明確患者的疼痛程度,，再結(jié)合世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯藥物治療方案選擇適合的鎮(zhèn)痛藥物,。
鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇
對于中度及以上的疼痛患者，單純使用常規(guī)的非類固醇抗炎藥(NSAIDs)類止痛藥可能并不能將疼痛程度控制在理想的范圍內(nèi),。且NSAIDs 長期使用的胃腸道和心血管風(fēng)險也不容忽視,。在疼痛強度達到中度及以上，或有NSAIDs禁忌,，或胃腸道和心血管高風(fēng)險的人群以及老年人群中,，阿片類藥物是一個合適的選擇。2010年的《歐洲慢性骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南》,、2012年《美國疼痛學(xué)會關(guān)于老年人疼痛的藥物管理治療指南》以及2016 年國內(nèi)制定的《老年慢性非癌痛藥物治療專家共識》都對阿片類藥物做了推薦,。在眾多阿片類藥物當(dāng)中，丁丙諾啡透皮貼劑具有比較獨特的性質(zhì),，該貼劑有效成分經(jīng)皮吸收入血,，療效比較持久，且藥物濃度平穩(wěn),，這一特點使得其成癮性的風(fēng)險很低,。
丁丙諾啡透皮貼劑的適用人群及病種
筆者一天的門診量大約有80例患者。主要以O(shè)A為主,。90%以上的患者均伴有疼痛癥狀,，在不符合手術(shù)指證/不適宜手術(shù)的患者中(大約占90%)，筆者會根據(jù)疼痛強度選擇鎮(zhèn)痛藥物進行治療,。在門診時間緊張的情況下,，簡單詢問疼痛是否影響睡眠可以作為判斷患者疼痛強度的有效依據(jù)。疼痛強度達到中度及以上的患者會考慮使用丁丙諾啡透皮貼劑,，或與NSAIDs 聯(lián)用,，或單獨
使用(NSAIDs 禁忌患者)。
丁丙諾啡本質(zhì)上屬于阿片類藥物,，鎮(zhèn)痛作用是通過作用于外周和中樞的阿片受體來發(fā)揮,，因而對骨科各類引起疼痛的疾病均有效果。
丁丙諾啡透皮貼劑使用的溝通事宜
良好的患者溝通對于門診的診療工作至關(guān)重要,，也可以避免很多不必要的糾紛,。開具丁丙諾啡透皮貼劑后，會建議5 mg(1貼)起始,，貼敷于上臂外側(cè),，時間允許的情況下可主動幫助患者貼在合適部位，并交代由于其起效時間較慢，達穩(wěn)態(tài)時間大約在2天左右;無禁忌癥的患者前期可輔助應(yīng)用NSAIDs類藥物;囑咐患者注意休息,，多喝水,，并告知患者有不適癥狀及時與醫(yī)生聯(lián)系。筆者使用該藥至今已將近2年,。截止目前處方丁丙諾啡透皮貼劑的患者超過2000例,。其中年紀(jì)最大的為106歲老年女性，使用時間最長的患者為1個月,。用藥后90%以上的患者疼痛得到較好的控制,，少數(shù)患者(約占5%)會出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適,，癥狀多較輕微;極少數(shù)癥狀嚴(yán)重者出現(xiàn)眩暈,、嗜睡癥狀，撕掉貼劑后癥狀即可緩解,。未發(fā)生過呼吸抑制等嚴(yán)重副反應(yīng),。
當(dāng)然，骨科疾病的鎮(zhèn)痛還是需要綜合性的治療,，但藥物鎮(zhèn)痛依然是多種鎮(zhèn)痛方法中一個重要的選擇,。在眾多作用機制各異的藥物中，丁丙諾啡透皮貼劑具有安全性高,、療效確切,、無器質(zhì)性損傷等優(yōu)勢，最重要的是使用方便,、患者依從性高,，是骨科門診藥物鎮(zhèn)痛的一項很好的選擇。
