醫(yī)保資金：一方面“吃緊”，一方面“緊吃”
近日,，北京楊女士的丈夫被北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院以“床位緊張”為由拒收,，原因是醫(yī)院的“醫(yī)保額度已用完”。
醫(yī)院推諉醫(yī)保病人情況時(shí)有發(fā)生,，有的醫(yī)院甚至動(dòng)員治療一半的病人提前出院,，“等有了醫(yī)保額度再住進(jìn)來(lái)”。
來(lái)自濟(jì)南市社保局的統(tǒng)計(jì)顯示,，2011年,，濟(jì)南有270名醫(yī)保病人被醫(yī)院拒收。據(jù)該市社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人分析,，一般是醫(yī)療費(fèi)用高或病情嚴(yán)重的醫(yī)?；颊呷菀妆痪苁眨?yàn)獒t(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)院每次就醫(yī)者費(fèi)用進(jìn)行考核,，假如人均每次費(fèi)用的指標(biāo)為1萬(wàn)元,，而病人需要花2萬(wàn)元，醫(yī)院就不太愿接收,，寧愿接收一些小病患者,。
山東省千佛山醫(yī)院腎內(nèi)科主任許冬梅說(shuō)，一個(gè)尿毒癥患者,，醫(yī)保每年只報(bào)銷(xiāo)5.5萬(wàn)元,，而實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一年差不多10萬(wàn)元，這意味著每接收一個(gè)尿毒癥的醫(yī)?；颊?，醫(yī)院要倒貼4萬(wàn)多元。
醫(yī)院反映,，由于公共財(cái)政對(duì)醫(yī)院投入不足,，而且較多集中在基建和設(shè)備方面，迫使醫(yī)院通過(guò)創(chuàng)收彌補(bǔ)運(yùn)行費(fèi)用不足，“而從醫(yī)保病人身上賺不到多少錢(qián),，誰(shuí)愿意接收,？”
一方面醫(yī)保資金不夠用，另一方面,，有限的醫(yī)保資金被浪費(fèi),。記者在山東等地采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，有的患者僅作身體檢查就要住院,，因?yàn)槌擎?zhèn)居民醫(yī)保只報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用,，不報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用；還有的醫(yī)保病人大量開(kāi)藥,，據(jù)說(shuō)“醫(yī)保的錢(qián)不用白不用,，因?yàn)椴挥靡驳貌坏绞裁春锰帯薄?
資金統(tǒng)籌范圍小，替代功能“打折扣”
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為,，在醫(yī)保制度下,，池子越大，風(fēng)險(xiǎn)越小,。而總額預(yù)付制等于把各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院分成一個(gè)個(gè)小池子,，醫(yī)院又把醫(yī)保資金分到每個(gè)科室，科室再把額度分配給醫(yī)生,，“池子越劃越小,，一旦用完，醫(yī)生除了推諉還有別的辦法嗎,？”
一方面,，國(guó)家工作人員與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金沒(méi)有統(tǒng)籌使用，導(dǎo)致醫(yī)保的替代功能難以充分發(fā)揮,；另一方面,，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督不夠，導(dǎo)致一些社保資金浪費(fèi),。
以山東省立醫(yī)院為例,，濟(jì)南市醫(yī)保費(fèi)用僅占其業(yè)務(wù)收入的不到10％?！搬t(yī)院不在乎這點(diǎn)兒錢(qián),。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，最愿意接收的是自費(fèi)病人,、公費(fèi)醫(yī)療病人,，以及金融、電力等壟斷性行業(yè)的醫(yī)保病人,，其職工平均年齡低,，就醫(yī)率低,，資金支付能力強(qiáng)，而不愿接收當(dāng)?shù)氐钠胀ㄡt(yī)保病人,?！?
為了防范醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，濟(jì)南社保局在總額預(yù)付制度中設(shè)定了10％的質(zhì)量保證金,，如果院方拒收醫(yī)保病人，其質(zhì)量保證金將被扣罰,。
然而,，對(duì)一些大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其利潤(rùn)率一般在30％至40％,，即使被扣10％質(zhì)保金,，也影響不了多少收益。
據(jù)了解,，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)院面前缺少“話(huà)語(yǔ)權(quán)”,，一個(gè)主要原因是醫(yī)保資金的增長(zhǎng)跟不上醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。
專(zhuān)家指出,，只有擴(kuò)大醫(yī)保的統(tǒng)籌覆蓋面,，才能增強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院方面的“議價(jià)能力”，提高普通患者的實(shí)際醫(yī)保水平,。
行政分割不破除,，醫(yī)保“紅利”被縮水
我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保體系龐大,，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合組成的基本醫(yī)保，由人社部門(mén)與衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)管理,；涉及國(guó)家工作人員的公費(fèi)醫(yī)療歸財(cái)政部門(mén)管理,；針對(duì)城鄉(xiāng)低收入人群的醫(yī)療救助，由民政部門(mén)負(fù)責(zé)管理等,。
在“碎片化”的醫(yī)保體系中,，不同身份的社會(huì)成員其保障力度不同，容易形成分配不公,。中國(guó)社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉認(rèn)為,，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)由分散化轉(zhuǎn)向集中化、一體化,，最終實(shí)現(xiàn)參保人員繳納一樣的費(fèi)用,，獲得一樣的保障待遇。
與此同時(shí),，我國(guó)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正在向地級(jí)市統(tǒng)籌推進(jìn),，而新農(nóng)合大多還是縣級(jí)統(tǒng)籌，所以防范風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。專(zhuān)家建議,，擴(kuò)大統(tǒng)籌覆蓋面,，盡快實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。
?。〒?jù)新華社北京1月10日電 記者王海鷹,、李亞紅、程士華）
