方鵬騫 張霄艷
閱讀提示： 醫(yī)改進入深水區(qū),，迫在眉睫的是需建立一個城鄉(xiāng)結合、上下結合,、急慢結合,、防治結合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。在這個體系中,，建立中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度尤為關鍵,。否則，醫(yī)改就難以再有大的突破,。 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,，是指醫(yī)院在新型公共治理框架下形成的、政府及所有者代表與醫(yī)院之間責任和權利關系的一系列制度安排以及醫(yī)院內部運行機制設計,。其基本框架分為公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院兩個部分,，包括外部管理制度和內部管理制度兩個層次,。 外部管理制度，主要是指政府與醫(yī)院之間的權責邊界,，包括醫(yī)院監(jiān)管制度,、醫(yī)院補償制度、醫(yī)療保障制度等,，重點是醫(yī)院管理體制創(chuàng)新,，主要為政事分開、管辦分開,、醫(yī)藥分開,、營利性和非營利性分開這四個分開；內部管理制度,，是指醫(yī)院內部利益主體之間的權責邊界,，包括法人治理制度、醫(yī)院人力資源制度,、醫(yī)院財務管理制度等,。 內部管理制度：核心是法人治理 實現(xiàn)路徑有5種 1.內部管理機制變革型：改革并不穩(wěn)定 目前，大多數(shù)公立醫(yī)院選擇這種醫(yī)院治理模式,。它并沒有改變醫(yī)院的產權,，也不會單獨設立一個專門的管理機構，而是在現(xiàn)行的管理體制下進行用人機制,、分配機制,、激勵機制和監(jiān)督機制等內部管理機制的變革。 這一類型的變革并未涉及醫(yī)院管理體制的問題,，以醫(yī)院外部大環(huán)境不改變?yōu)榍疤?，僅通過改變自身運行機制來解決醫(yī)院所面臨的種種困難，并不穩(wěn)定,，只是一種改良,。 2.政事分開型：主要是讓渡給其他法人單位 政事分開型法人治理模式，是指公立醫(yī)院的所有者將醫(yī)院治理這一職能轉移到醫(yī)院的法人治理組織,，而非政府機構內另設一個與衛(wèi)生部門平行的政府機構,。也就是說將醫(yī)院治理的職能獨立于政府機構之外，由市場機制發(fā)揮作用,。而政府只在有限責任范圍內解決市場失靈的部分,。 政事分開的本質實際上是政府行政體制改革和事業(yè)單位管理體制改革，因此,，這種治理模式的關鍵與核心在于醫(yī)院管理法人的選擇與確定,，以及政事分開過程中的政府角色定位。目前在國內主要是將醫(yī)院治理這一職能讓渡給其他法人單位,，而受讓的法人單位的性質大致有：國有資本控股的醫(yī)院管理公司,；與衛(wèi)生行政部門平行設立的醫(yī)院管理中心,；非國有企業(yè)法人；其他非企業(yè)法人單位,。 3.管辦分開型：具有先天缺陷 縱觀世界管理經驗,，我國的管辦分開目前還只是停留在分離行政機構的層面上，這與世界上以企業(yè)經營管理原則為基礎的管辦分開模式還有一定差距,。這種差距主要體現(xiàn)在目前我國的管辦分開模式,，還是以行政管理方式作為管理醫(yī)院的基礎，也因此而反映出目前這種模式的先天缺陷,。 4.產權所有者變更型：成效不盡相同 公立醫(yī)院所有權變更,，是指按照建立現(xiàn)代企業(yè)制度要求和社會化取向，采取改制,、改組,、兼并和出售等多種方式，對公立醫(yī)院的產權制度進行改革,，在原有的公立醫(yī)院產權制度安排上,，允許國有產權向完全私有化或混合產權變化。實踐表明,，不同醫(yī)院的產權制度當前改革的成效不盡相同：一方面可能與不同地區(qū)之間不均衡發(fā)展有關,，另一方面可能是所有權變更后醫(yī)院內部和外部法人治理結構和機制的完善程度不同所致。盡管自探索過程中出現(xiàn)了許多問題,，但在市場經濟不斷推進的過程中,，醫(yī)院所有權變更依然是未來解決公立醫(yī)院法人治理問題的出路之一。 5.公益型法人：應是最終發(fā)展趨勢 公益性法人是財團法人的一種,，與此并列的概念還有私益性法人和互益性法人,。這一分類在大陸法系國家運用比較完善，在我國尚未建立,。 我國目前的公立醫(yī)院法人以及民辦非營利性醫(yī)院法人,，實際上都屬于公益性財團法人，但現(xiàn)行法人分類將其分為機關法人,、事業(yè)法人、企業(yè)法人和社團法人,。這種缺乏體系性的分類阻礙了公益性法人治理的發(fā)展,。我國目前還缺乏建立公立醫(yī)院公益法人的制度環(huán)境，公立醫(yī)院建立外部治理的條件還不夠成熟,。不可否認,，公益性法人是我國公立醫(yī)院法人治理的最終發(fā)展趨勢。 有分歧有顧慮有挑戰(zhàn) 1.實現(xiàn)路徑存分歧,。目前國內對公立醫(yī)院法人治理的研究,，大多聚焦在內涵界定以及典型案例上,，對其基本概念、內涵及重要性基本達成一致,。但在執(zhí)行操作層面,，公立醫(yī)院的管理者們并沒有弄清“公立醫(yī)院法人治理”的目標及實現(xiàn)途徑，部分改革的執(zhí)行者依舊沒有界定清楚概念,，沒有強化法人治理理念,，理解存在差異等。 2.醫(yī)方存顧慮,，怕平衡被打破,。目前，更多公立醫(yī)院持觀望態(tài)度,，尤其是基層公立醫(yī)院,。原因是帶有中國特色和行業(yè)特點的法人治理實際上是一把雙刃劍。 通過法人治理,，一方面是給予醫(yī)院管理者自主權,，激勵醫(yī)院管理者的積極性；另一方面是對醫(yī)院管理者更加嚴格的制約機制和監(jiān)督機制,，保證醫(yī)院管理者為公立醫(yī)院設置的目標而努力,。對利益相關者而言，公立醫(yī)院法人治理的健康發(fā)展有賴于權利與義務的對等,，一旦其平衡被打破,，必然導致利益相關關系的破裂、法人治理流于形式,。 3.公益性受挑戰(zhàn),。真正的法人治理與公益性是相輔相成的，說兩者之間存在沖突是一種誤區(qū),，也是目前公立醫(yī)院法人治理不成熟的一種表現(xiàn),。公立醫(yī)院擁有優(yōu)質的醫(yī)療資源，可以為患者提供所需的醫(yī)療服務,，無形中產生的壟斷地位弱化了其自覺承擔公益性的社會責任,，公立醫(yī)院的社會公益性缺失。 法人治理結構中的“三權分離”給公立醫(yī)院的經營績效提出了更高的要求,。盡管該結構中的服務目標是大眾,，但其服務前提是盈利。在經濟效益的壓力下,，部分公立醫(yī)院有弱化其本應承擔的社會責任的趨勢,。如何在實施科學的法人治理的同時，兼顧醫(yī)院的公益性,，保證其履行應有的社會責任,，是目前尚需解決的問題,。 外部管理制度：做好6件事 一是建立現(xiàn)代醫(yī)院產權制度，公立醫(yī)院產權歸政府所有,，政府作為出資者,，依法享有資產受益、選擇管理者,、決定醫(yī)院基本制度等權利,，衛(wèi)生計生部門代表出資人履行監(jiān)管職責，醫(yī)院院長作為獨立法人具有自主經營權和決策權,。 二是建立醫(yī)院院長職業(yè)化制度,，明確院長權責、制定院長的準入,、選拔,、評價、專業(yè)職稱制度等推進院長職業(yè)化進程,，建立院長退任安置制度等,。培育職業(yè)化院長市場，把競爭,、更新,、淘汰機制引入公立醫(yī)院院長任免過程，讓市場來選擇優(yōu)秀院長,，形成由職業(yè)化院長競爭構成的經理人市場約束機制,。 三是完善現(xiàn)代醫(yī)院補償制度，改革公立醫(yī)院補償機制,。制定公立醫(yī)院設置規(guī)劃,，確定公立醫(yī)院數(shù)量、布局,，政府落實辦醫(yī)主體職責,。建立基于醫(yī)院全成本核算的補償機制，把醫(yī)院全成本作為政府補償?shù)幕A,，逐步消化公立醫(yī)院基本建設的歷史債務,，并加大財政的補償力度，建立起價格,、財政和醫(yī)保聯(lián)動的機制,。 四是調整醫(yī)療服務價格，適當提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的服務項目價格,，同時與醫(yī)保支付相銜接。 按照總量控制,、結構調整的原則,，漸進調整醫(yī)療服務價格,。按經濟規(guī)律辦事，對體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的服務項目,，如診療,、護理、手術等適當提高價格,，同時與醫(yī)保支付相銜接,，實現(xiàn)在患者合理負擔的情況下調整醫(yī)療收費結構，理順醫(yī)療服務價格體系的目標,。 五是健全醫(yī)療保障制度,，界定醫(yī)療保障體制中各個主體的權利和責任，探索建立不同醫(yī)保制度間轉移接續(xù),，努力構建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系,；拓寬籌資渠道，提高籌資水平和保障水平,；加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,、商業(yè)健康保險和其他多種形式的醫(yī)療保險為補充的醫(yī)療保障體系；建立醫(yī)院與醫(yī)療保險付費方談判機制,；改革醫(yī)保支付方式,。 六是加強衛(wèi)生計生行政部門宏觀調控和監(jiān)管職能，充分發(fā)揮社會各方面對公立醫(yī)院的監(jiān)督作用,，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院評審制度,，加強第三方評價。（作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院）
閱讀提示： 醫(yī)改進入深水區(qū),，迫在眉睫的是需建立一個城鄉(xiāng)結合、上下結合,、急慢結合,、防治結合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。在這個體系中,，建立中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度尤為關鍵,。否則，醫(yī)改就難以再有大的突破,。 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,，是指醫(yī)院在新型公共治理框架下形成的、政府及所有者代表與醫(yī)院之間責任和權利關系的一系列制度安排以及醫(yī)院內部運行機制設計,。其基本框架分為公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院兩個部分,，包括外部管理制度和內部管理制度兩個層次,。 外部管理制度，主要是指政府與醫(yī)院之間的權責邊界,，包括醫(yī)院監(jiān)管制度,、醫(yī)院補償制度、醫(yī)療保障制度等,，重點是醫(yī)院管理體制創(chuàng)新,，主要為政事分開、管辦分開,、醫(yī)藥分開,、營利性和非營利性分開這四個分開；內部管理制度,，是指醫(yī)院內部利益主體之間的權責邊界,，包括法人治理制度、醫(yī)院人力資源制度,、醫(yī)院財務管理制度等,。 內部管理制度：核心是法人治理 實現(xiàn)路徑有5種 1.內部管理機制變革型：改革并不穩(wěn)定 目前，大多數(shù)公立醫(yī)院選擇這種醫(yī)院治理模式,。它并沒有改變醫(yī)院的產權,，也不會單獨設立一個專門的管理機構，而是在現(xiàn)行的管理體制下進行用人機制,、分配機制,、激勵機制和監(jiān)督機制等內部管理機制的變革。 這一類型的變革并未涉及醫(yī)院管理體制的問題,，以醫(yī)院外部大環(huán)境不改變?yōu)榍疤?，僅通過改變自身運行機制來解決醫(yī)院所面臨的種種困難，并不穩(wěn)定,，只是一種改良,。 2.政事分開型：主要是讓渡給其他法人單位 政事分開型法人治理模式，是指公立醫(yī)院的所有者將醫(yī)院治理這一職能轉移到醫(yī)院的法人治理組織,，而非政府機構內另設一個與衛(wèi)生部門平行的政府機構,。也就是說將醫(yī)院治理的職能獨立于政府機構之外，由市場機制發(fā)揮作用,。而政府只在有限責任范圍內解決市場失靈的部分,。 政事分開的本質實際上是政府行政體制改革和事業(yè)單位管理體制改革，因此,，這種治理模式的關鍵與核心在于醫(yī)院管理法人的選擇與確定,，以及政事分開過程中的政府角色定位。目前在國內主要是將醫(yī)院治理這一職能讓渡給其他法人單位,，而受讓的法人單位的性質大致有：國有資本控股的醫(yī)院管理公司,；與衛(wèi)生行政部門平行設立的醫(yī)院管理中心,；非國有企業(yè)法人；其他非企業(yè)法人單位,。 3.管辦分開型：具有先天缺陷 縱觀世界管理經驗,，我國的管辦分開目前還只是停留在分離行政機構的層面上，這與世界上以企業(yè)經營管理原則為基礎的管辦分開模式還有一定差距,。這種差距主要體現(xiàn)在目前我國的管辦分開模式,，還是以行政管理方式作為管理醫(yī)院的基礎，也因此而反映出目前這種模式的先天缺陷,。 4.產權所有者變更型：成效不盡相同 公立醫(yī)院所有權變更,，是指按照建立現(xiàn)代企業(yè)制度要求和社會化取向，采取改制,、改組,、兼并和出售等多種方式，對公立醫(yī)院的產權制度進行改革,，在原有的公立醫(yī)院產權制度安排上,，允許國有產權向完全私有化或混合產權變化。實踐表明,，不同醫(yī)院的產權制度當前改革的成效不盡相同：一方面可能與不同地區(qū)之間不均衡發(fā)展有關,，另一方面可能是所有權變更后醫(yī)院內部和外部法人治理結構和機制的完善程度不同所致。盡管自探索過程中出現(xiàn)了許多問題,，但在市場經濟不斷推進的過程中,，醫(yī)院所有權變更依然是未來解決公立醫(yī)院法人治理問題的出路之一。 5.公益型法人：應是最終發(fā)展趨勢 公益性法人是財團法人的一種,，與此并列的概念還有私益性法人和互益性法人,。這一分類在大陸法系國家運用比較完善，在我國尚未建立,。 我國目前的公立醫(yī)院法人以及民辦非營利性醫(yī)院法人,，實際上都屬于公益性財團法人，但現(xiàn)行法人分類將其分為機關法人,、事業(yè)法人、企業(yè)法人和社團法人,。這種缺乏體系性的分類阻礙了公益性法人治理的發(fā)展,。我國目前還缺乏建立公立醫(yī)院公益法人的制度環(huán)境，公立醫(yī)院建立外部治理的條件還不夠成熟,。不可否認,，公益性法人是我國公立醫(yī)院法人治理的最終發(fā)展趨勢。 有分歧有顧慮有挑戰(zhàn) 1.實現(xiàn)路徑存分歧,。目前國內對公立醫(yī)院法人治理的研究,，大多聚焦在內涵界定以及典型案例上,，對其基本概念、內涵及重要性基本達成一致,。但在執(zhí)行操作層面,，公立醫(yī)院的管理者們并沒有弄清“公立醫(yī)院法人治理”的目標及實現(xiàn)途徑，部分改革的執(zhí)行者依舊沒有界定清楚概念,，沒有強化法人治理理念,，理解存在差異等。 2.醫(yī)方存顧慮,，怕平衡被打破,。目前，更多公立醫(yī)院持觀望態(tài)度,，尤其是基層公立醫(yī)院,。原因是帶有中國特色和行業(yè)特點的法人治理實際上是一把雙刃劍。 通過法人治理,，一方面是給予醫(yī)院管理者自主權,，激勵醫(yī)院管理者的積極性；另一方面是對醫(yī)院管理者更加嚴格的制約機制和監(jiān)督機制,，保證醫(yī)院管理者為公立醫(yī)院設置的目標而努力,。對利益相關者而言，公立醫(yī)院法人治理的健康發(fā)展有賴于權利與義務的對等,，一旦其平衡被打破,，必然導致利益相關關系的破裂、法人治理流于形式,。 3.公益性受挑戰(zhàn),。真正的法人治理與公益性是相輔相成的，說兩者之間存在沖突是一種誤區(qū),，也是目前公立醫(yī)院法人治理不成熟的一種表現(xiàn),。公立醫(yī)院擁有優(yōu)質的醫(yī)療資源，可以為患者提供所需的醫(yī)療服務,，無形中產生的壟斷地位弱化了其自覺承擔公益性的社會責任,，公立醫(yī)院的社會公益性缺失。 法人治理結構中的“三權分離”給公立醫(yī)院的經營績效提出了更高的要求,。盡管該結構中的服務目標是大眾,，但其服務前提是盈利。在經濟效益的壓力下,，部分公立醫(yī)院有弱化其本應承擔的社會責任的趨勢,。如何在實施科學的法人治理的同時，兼顧醫(yī)院的公益性,，保證其履行應有的社會責任,，是目前尚需解決的問題,。 外部管理制度：做好6件事 一是建立現(xiàn)代醫(yī)院產權制度，公立醫(yī)院產權歸政府所有,，政府作為出資者,，依法享有資產受益、選擇管理者,、決定醫(yī)院基本制度等權利,，衛(wèi)生計生部門代表出資人履行監(jiān)管職責，醫(yī)院院長作為獨立法人具有自主經營權和決策權,。 二是建立醫(yī)院院長職業(yè)化制度,，明確院長權責、制定院長的準入,、選拔,、評價、專業(yè)職稱制度等推進院長職業(yè)化進程,，建立院長退任安置制度等,。培育職業(yè)化院長市場，把競爭,、更新,、淘汰機制引入公立醫(yī)院院長任免過程，讓市場來選擇優(yōu)秀院長,，形成由職業(yè)化院長競爭構成的經理人市場約束機制,。 三是完善現(xiàn)代醫(yī)院補償制度，改革公立醫(yī)院補償機制,。制定公立醫(yī)院設置規(guī)劃,，確定公立醫(yī)院數(shù)量、布局,，政府落實辦醫(yī)主體職責,。建立基于醫(yī)院全成本核算的補償機制，把醫(yī)院全成本作為政府補償?shù)幕A,，逐步消化公立醫(yī)院基本建設的歷史債務,，并加大財政的補償力度，建立起價格,、財政和醫(yī)保聯(lián)動的機制,。 四是調整醫(yī)療服務價格，適當提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的服務項目價格,，同時與醫(yī)保支付相銜接。 按照總量控制,、結構調整的原則,，漸進調整醫(yī)療服務價格,。按經濟規(guī)律辦事，對體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的服務項目,，如診療,、護理、手術等適當提高價格,，同時與醫(yī)保支付相銜接,，實現(xiàn)在患者合理負擔的情況下調整醫(yī)療收費結構，理順醫(yī)療服務價格體系的目標,。 五是健全醫(yī)療保障制度,，界定醫(yī)療保障體制中各個主體的權利和責任，探索建立不同醫(yī)保制度間轉移接續(xù),，努力構建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系,；拓寬籌資渠道，提高籌資水平和保障水平,；加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,、商業(yè)健康保險和其他多種形式的醫(yī)療保險為補充的醫(yī)療保障體系；建立醫(yī)院與醫(yī)療保險付費方談判機制,；改革醫(yī)保支付方式,。 六是加強衛(wèi)生計生行政部門宏觀調控和監(jiān)管職能，充分發(fā)揮社會各方面對公立醫(yī)院的監(jiān)督作用,，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院評審制度,，加強第三方評價。（作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院）
