□本報(bào)記者 劉志勇
公立醫(yī)院取消藥品加成將在今年年內(nèi)全面推開,，在此過程中,，藥房托管重新受到一些公立醫(yī)院的青睞，其中不乏體量巨大的知名三級甲等醫(yī)院,。藥房托管“卷土重來”之后能夠走多遠(yuǎn),，引發(fā)了業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。
■首輪探索大多半途而廢
2014年1月～2月,，康美藥業(yè)股份有限公司一口氣與幾十家醫(yī)院簽下了藥房托管協(xié)議,，在業(yè)內(nèi)引起不小的轟動(dòng)。記者粗略統(tǒng)計(jì),，目前已有國藥控股,、華潤醫(yī)藥等眾多上市醫(yī)藥公司先后托管了全國數(shù)百家醫(yī)院的門診藥房。
事實(shí)上,，藥房托管并非新生事物,。2000年，國務(wù)院體改辦等8部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》,，提出要把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè),，獨(dú)立核算、照章納稅,。此后,，各地很快開始了公立醫(yī)院藥房托管的第一輪嘗試。
南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院院長田侃介紹，2001年,，廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院與三九集團(tuán)的合作,，可以視作醫(yī)院門診藥房托管的首次實(shí)踐。從2003年開始,，江蘇省南京市由政府牽頭試點(diǎn)醫(yī)院藥房托管,，由南京醫(yī)藥股份有限公司逐漸托管該市100多家二級及以下醫(yī)院的藥房，南京醫(yī)藥需將藥房經(jīng)營收入的35%作為托管費(fèi)返還給醫(yī)院,。這種政府主導(dǎo)的藥房托管模式隨之在全國部分地區(qū)得到推廣,。
一位知情人士透露，當(dāng)時(shí)南京市很多醫(yī)院并不希望企業(yè)插足藥房經(jīng)營與管理,，但因是政府主導(dǎo),，只能接受。“有一家醫(yī)院的醫(yī)生在開抗生素時(shí),，放棄其他品種,，只開0.36元/支、利潤只有4分錢的青霉素,，以求導(dǎo)致托管方虧損,，逼其退出。后來參加藥房托管的競標(biāo)企業(yè)越來越多,，醫(yī)院提出的托管費(fèi)返還比例也越來越高,，有些甚至達(dá)到50%。此外,，藥企曾對政府做出將藥價(jià)降低5%～10%的承諾,。這一切都使企業(yè)的托管成本不斷提高。”
田侃表示,，由于不但要保證醫(yī)院藥品的銷售利潤和藥房工作人員的薪酬福利,，還要承擔(dān)藥房的日常管理費(fèi)用，托管企業(yè)負(fù)擔(dān)明顯增加,；加之醫(yī)院管理體制與人事分配制度改革滯后,，醫(yī)務(wù)人員并沒有內(nèi)在動(dòng)力推動(dòng)此項(xiàng)改革，類似形式的藥房托管后來大多半途而廢,。
■維持運(yùn)轉(zhuǎn)的無奈之選
“大多數(shù)地方取消藥品加成后,，公立醫(yī)院在補(bǔ)償機(jī)制重構(gòu)過程中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整很難一步到位,，政府投入往往會打折扣,，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革又滯后,，醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展都受到很大影響,，特別是一些藥品銷售數(shù)額較大的醫(yī)院。”北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文教授說，“通過藥房托管獲得一定的補(bǔ)償,，對有些醫(yī)院來說實(shí)屬無奈之選,。”（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
還有專家表示，公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售,，加大了政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入責(zé)任,。藥房托管作為一種可以減少政府投入的補(bǔ)償方式，得到了一些地方政府的默許甚至鼓勵(lì),。不僅如此,，托管醫(yī)院藥房還能滿足醫(yī)藥企業(yè)搶占醫(yī)院藥品供應(yīng)市場、穩(wěn)定銷售渠道,、擴(kuò)大經(jīng)營范圍的需求,。既然政府支持、醫(yī)院樂意,、企業(yè)積極,，藥房托管能夠同時(shí)滿足三方訴求，“各地摩拳擦掌就不足為奇了”,。
采訪中,，大多數(shù)醫(yī)院管理者并不愿對藥房托管做出直接評價(jià)。一位不愿透露姓名的大型公立醫(yī)院管理者表示,，維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)是新一輪藥房托管興起的主要原因,，“與其他辦法容易招來非議不同，這個(gè)辦法更加合情合理,，也更加穩(wěn)妥”,。
“藥房托管不是禁區(qū)，醫(yī)院選擇這條路既不違法也不違規(guī),，還可以獲得實(shí)實(shí)在在的好處,。”東部某省份一位縣級醫(yī)院管理者表示，醫(yī)院實(shí)行藥房托管之后,，不僅可以獲得一定的收入補(bǔ)償,，引進(jìn)企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)和模式，減少醫(yī)院物流,、人力等成本,；還能解放更多的專業(yè)藥學(xué)人員，使其把更多精力投入到臨床藥事服務(wù)上,。
■與醫(yī)改思路相悖成“硬傷”
一位藥物政策專家擔(dān)憂,，實(shí)行藥房托管后，醫(yī)院會在一定程度上放松對藥品選擇和采購環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理,；托管企業(yè)為了追求更大的利潤空間,，在藥品采購時(shí)會更多考慮價(jià)格因素,。這容易出現(xiàn)藥品短缺或頻繁更換藥品的現(xiàn)象，給臨床用藥安全帶來一定隱患,。
“藥房托管肯定會對醫(yī)院的藥學(xué)部門帶來一定的沖擊,。”東部某省份一家大醫(yī)院藥學(xué)部門的負(fù)責(zé)人表示，此前各級醫(yī)院已表現(xiàn)出忽視合理用藥指導(dǎo)等藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的趨勢,，“一旦實(shí)行藥房托管,，不少藥師雖然隸屬關(guān)系還在醫(yī)院，但實(shí)際上已經(jīng)成為醫(yī)藥公司的人,，這必然會影響到臨床藥學(xué)的發(fā)展和專業(yè)學(xué)科建設(shè)”,。
藥房托管與醫(yī)改方向的相悖，則成為其最被詬病的“硬傷”,。“公立醫(yī)院取消藥品加成,，為的就是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，最終推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開,；實(shí)行藥房托管后,，醫(yī)院賬面上確實(shí)沒有來自藥品加成的收入了，但至少多了一項(xiàng)固定資產(chǎn)租賃收入,，這些利益來自哪里大家心里都清楚,。取消藥品加成前實(shí)施藥房托管還說得過去，取消藥品加成后的藥房托管,，更像是對不當(dāng)利益的洗白,。”專家表示，如果改革后公立醫(yī)院仍長期依賴來自藥品的變相補(bǔ)償,，而非政府投入和醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值,，那改革就失去了意義。
2014年,，湖北省6部門曾聯(lián)合出臺《關(guān)于加強(qiáng)全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見》,，明確規(guī)定實(shí)施公立醫(yī)院改革的單位不得開展藥房托管工作。照此規(guī)定,，公立醫(yī)院綜合改革全面推開后,，該省將沒有一家公立醫(yī)院能夠開展藥房托管。但一位熟悉該省實(shí)際情況的人士表示,，由于國家在醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)中并未對此提出明確意見,，上述文件在省內(nèi)幾乎沒有起到任何約束作用，“很多取消藥品加成后的醫(yī)院都在搞藥房托管”,。
