□記者 薛寒 周垚
日前,，國家財政部,、國家衛(wèi)生健康委員會,、國家中醫(yī)藥管理局下達(dá)《2018年醫(yī)療服務(wù)能力提升（公立醫(yī)院綜合改革）補(bǔ)助資金預(yù)算的通知》,。陜西省2017年度公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核績效獎勵資金1711萬元,，資金數(shù)量居全國第6位,比2016年度多獎勵552萬元,。截至目前，中央已下達(dá)陜西省2018年公立醫(yī)院綜合改革補(bǔ)助資金和2017年度績效獎勵資金3.9億元,。
打好主戰(zhàn)場“攻堅戰(zhàn)”
公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主戰(zhàn)場,。近年來，陜西省按照國家統(tǒng)一安排部署,，緊緊圍繞“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總目標(biāo),，堅持?；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制的原則,，從解決群眾最需要、最薄弱的地方入手,。
縣級公立醫(yī)院層面,，2008年啟動省級改革試點，先后分兩批全部納入進(jìn)入國家試點,，2012年在全國率先實現(xiàn)改革全覆蓋,，2014年省政府出臺新意見，改革進(jìn)入全面深化階段,。市級公立醫(yī)院層面,，2010年~2015年，寶雞,、延安先后成為國家試點城市,，2015年選擇4個市啟動省級試點，2016年全省其余8個設(shè)區(qū)市全部納入國家試點,。公立醫(yī)院改革示范層面,，該省2014年選擇1個市10個縣開展醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點，2016年該省被確定為全國第二批綜合醫(yī)改試點省,，同年10個縣轉(zhuǎn)型為省級公立醫(yī)院綜合改革示范縣,。
據(jù)介紹，為強(qiáng)力推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革,，陜西省省長親自擔(dān)任省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長,，各市縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)均擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，研究部署,、協(xié)調(diào)推動醫(yī)改工作,，省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組還發(fā)文進(jìn)一步明確22個醫(yī)改成員單位的職責(zé)，形成了各司其職,、齊抓共管的合力。同時,，該省省委,、省政府將綜合醫(yī)改納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，由省委深改辦,、省政府督查室和省醫(yī)改辦牽頭,，建立起對各地黨委、政府和醫(yī)改系統(tǒng)的“3條線”督導(dǎo)機(jī)制,。該省還自主開發(fā)全省深化醫(yī)改監(jiān)測平臺,，動態(tài),、精確掌握各項改革任務(wù)推進(jìn)情況，為科學(xué)制定政策,、公平獎懲提供數(shù)據(jù)支撐,。
在探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度方面，該省出臺《陜西省建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案》,，健全各級公立醫(yī)院管理委員會,，出臺編制人事薪酬、績效考核評價等配套政策,，初步建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度框架,。為推動管辦分開，該省10個設(shè)區(qū)市和83個縣成立了公立醫(yī)院管理委員會,，實行管委會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制,，充分賦予醫(yī)院辦院自主權(quán)。渭南市,、子長縣醫(yī)院院長由醫(yī)院管委會選拔聘用,，澄城、白水和白河縣取消了醫(yī)院行政級別,，管辦分開邁出堅實步伐,。全省所有公立醫(yī)院推行聘用制度和崗位管理制度，人員公開招聘,。黃龍縣,、府谷縣縣醫(yī)院積極試點“基本編制+備案編制”總量管理模式。同時,，2017年3月,，該省選擇寶雞、延安,、漢中三市開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點,。公立醫(yī)院薪酬水平控制在同級事業(yè)單位績效工資平均水平的3倍以內(nèi)，低年資醫(yī)生薪酬水平參照同級機(jī)關(guān)公務(wù)員平均收入水平確定,。在核定的薪酬總量內(nèi)進(jìn)行自主分配,，用于激勵的比例不低于績效工資總量的60%，公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬水平原則上為本院醫(yī)務(wù)人員平均薪酬水平的5倍以內(nèi),。院長年薪制在延安市,、咸陽市市級、寶雞市市級以及西鄉(xiāng),、旬陽,、黃龍、石泉等市縣得到很好落實,。今年初薪酬制度改革試點已擴(kuò)大至所有市,。
“調(diào)價+控費”雙管齊下
為破除以藥補(bǔ)醫(yī),，該省于2012年起全面取消所有縣級公立醫(yī)院藥品加成，減少的合理收入由省市縣財政按比例分擔(dān),。2017年4月1日起,，該省城市公立醫(yī)院全部實行藥品零差率銷售，對減少的合理收入,，按照醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補(bǔ)償90%,、同級財政補(bǔ)償5%、醫(yī)院加強(qiáng)成本核算承擔(dān)5%的比例分擔(dān),。2017年度中省級財政共補(bǔ)償2.82億元,。
該省明確下放醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限至各試點地市及省級綜合改革示范縣，寶雞市,、延安市分別于2015,、2016年調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，2017年西鄉(xiāng),、澄城,、宜君等部分示范縣調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。2017年4月起全省范圍內(nèi)調(diào)整城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格,，范圍包括軍隊,、高等院校、企事業(yè)單位等舉辦的公立醫(yī)院,。共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格3635項（下調(diào)804項,、上調(diào)2831項）、取消35項,、放開93項,。
2017年1月1日起，該省率先在所有城市公立醫(yī)院實行藥品耗材采購“兩票制”,。在省內(nèi)以市為單位組建11個采購聯(lián)合體,，藥品耗材實行分類采購、分類限價,。同時,，由該省發(fā)起，與四川,、寧夏,、內(nèi)蒙古等10余個省組建西部跨區(qū)域采購聯(lián)盟，對采購金額大,、使用量多、重合度高的藥品耗材實行比對信息共享,。
為科學(xué)控制醫(yī)療費用不合理增長,，該省積極推進(jìn)支付方式改革,，在榆林市、寶雞市和澄城縣,、漢濱區(qū)實施國家支付方式改革試點,，在旬邑縣、鎮(zhèn)安縣實施支付方式省級改革試點,，10個設(shè)區(qū)市按病種付費的病種數(shù)都在102個以上,，最多的咸陽市達(dá)到164個。同時推行異地結(jié)算,，省內(nèi)直接結(jié)算47.52萬人次,，總費用65.6億元，跨省異地直接結(jié)算服務(wù)993例,，補(bǔ)償費用1127.51萬元,。目前該省醫(yī)療費用增幅已經(jīng)由高峰時的28%左右快速回落到10%左右。
“規(guī)定動作”完美落地
為完善分級診療制度體系,，該省先后出臺《關(guān)于建立分級診療制度的指導(dǎo)意見》《陜西省雙向轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定》等一系列政策,，規(guī)定在二級以上醫(yī)院預(yù)留一定比例的門診號源和住院病床，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診,，通過上轉(zhuǎn)疊加起付線,、下轉(zhuǎn)取消起付線的方式差別化設(shè)置報銷比例，暢通轉(zhuǎn)診特別是向下轉(zhuǎn)診通道,。在城市,，采用醫(yī)聯(lián)體+全科醫(yī)生方式，把大醫(yī)院門診提前到社區(qū),，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉,。在農(nóng)村，發(fā)揮縣級醫(yī)院基層三級網(wǎng)絡(luò)龍頭作用,，進(jìn)一步深化縣鎮(zhèn)一體化改革,，探索“三級醫(yī)院+縣級醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的醫(yī)療服務(wù)模式。以延安醫(yī)療集團(tuán),、石泉縣醫(yī)共體,、交大一附院呼吸專科聯(lián)盟,、安康市中醫(yī)醫(yī)院心醫(yī)國際遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺為代表,，國家倡導(dǎo)的4種醫(yī)聯(lián)體形式均呈現(xiàn)出強(qiáng)大生命力。全省55家三級公立醫(yī)院均組建醫(yī)聯(lián)體,，總數(shù)達(dá)到101個,，覆蓋二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超過1600家。
與此同時,，該省針對全省衛(wèi)生人才匱乏問題,，實施衛(wèi)生人才“三萬工程”（5年為縣及縣以下招聘醫(yī)學(xué)類本科生1萬名,、培訓(xùn)縣級臨床骨干1萬名、培訓(xùn)基層醫(yī)生1萬名）,，目前累計為基層招聘7530名醫(yī)學(xué)本科生,，培訓(xùn)縣級臨床骨干3852名，培訓(xùn)基層全科醫(yī)生9521人,。2017年省級財政補(bǔ)助縣級技術(shù)人員培訓(xùn)經(jīng)費720萬元,，下達(dá)定向招聘本科生安家費4200萬元。
該省還通過“借外腦,、借外力,、借外資”，全民健康信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通,，完成手機(jī)App和微信公眾號在計劃免疫,、新農(nóng)合等線上服務(wù)功能，并加載了健康知識的宣傳和信息推送,。從去年7月開始,，在全省范圍開展為期100天的“改善醫(yī)院環(huán)境、提升醫(yī)療服務(wù)”專項行動,，通過加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生治理,、推進(jìn)醫(yī)院“廁所革命”、改善醫(yī)療服務(wù)形象等10個方面措施,，切實提高了患者滿意度,，鞏固了公立醫(yī)院綜合改革成果。
據(jù)該省衛(wèi)生行政主管部門相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，下一步,，陜西省將繼續(xù)進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，在拓展家庭醫(yī)生簽約,、健全公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制等方面統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革,。
日前,，國家財政部,、國家衛(wèi)生健康委員會,、國家中醫(yī)藥管理局下達(dá)《2018年醫(yī)療服務(wù)能力提升（公立醫(yī)院綜合改革）補(bǔ)助資金預(yù)算的通知》,。陜西省2017年度公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核績效獎勵資金1711萬元,，資金數(shù)量居全國第6位,比2016年度多獎勵552萬元,。截至目前，中央已下達(dá)陜西省2018年公立醫(yī)院綜合改革補(bǔ)助資金和2017年度績效獎勵資金3.9億元,。
打好主戰(zhàn)場“攻堅戰(zhàn)”
公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主戰(zhàn)場,。近年來，陜西省按照國家統(tǒng)一安排部署,，緊緊圍繞“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總目標(biāo),，堅持?；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制的原則,，從解決群眾最需要、最薄弱的地方入手,。
縣級公立醫(yī)院層面,，2008年啟動省級改革試點，先后分兩批全部納入進(jìn)入國家試點,，2012年在全國率先實現(xiàn)改革全覆蓋,，2014年省政府出臺新意見，改革進(jìn)入全面深化階段,。市級公立醫(yī)院層面,，2010年~2015年，寶雞,、延安先后成為國家試點城市,，2015年選擇4個市啟動省級試點，2016年全省其余8個設(shè)區(qū)市全部納入國家試點,。公立醫(yī)院改革示范層面,，該省2014年選擇1個市10個縣開展醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點，2016年該省被確定為全國第二批綜合醫(yī)改試點省,，同年10個縣轉(zhuǎn)型為省級公立醫(yī)院綜合改革示范縣,。
據(jù)介紹，為強(qiáng)力推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革,，陜西省省長親自擔(dān)任省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長,，各市縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)均擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，研究部署,、協(xié)調(diào)推動醫(yī)改工作,，省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組還發(fā)文進(jìn)一步明確22個醫(yī)改成員單位的職責(zé)，形成了各司其職,、齊抓共管的合力。同時,，該省省委,、省政府將綜合醫(yī)改納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，由省委深改辦,、省政府督查室和省醫(yī)改辦牽頭,，建立起對各地黨委、政府和醫(yī)改系統(tǒng)的“3條線”督導(dǎo)機(jī)制,。該省還自主開發(fā)全省深化醫(yī)改監(jiān)測平臺,，動態(tài),、精確掌握各項改革任務(wù)推進(jìn)情況，為科學(xué)制定政策,、公平獎懲提供數(shù)據(jù)支撐,。
在探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度方面，該省出臺《陜西省建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案》,，健全各級公立醫(yī)院管理委員會,，出臺編制人事薪酬、績效考核評價等配套政策,，初步建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度框架,。為推動管辦分開，該省10個設(shè)區(qū)市和83個縣成立了公立醫(yī)院管理委員會,，實行管委會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制,，充分賦予醫(yī)院辦院自主權(quán)。渭南市,、子長縣醫(yī)院院長由醫(yī)院管委會選拔聘用,，澄城、白水和白河縣取消了醫(yī)院行政級別,，管辦分開邁出堅實步伐,。全省所有公立醫(yī)院推行聘用制度和崗位管理制度，人員公開招聘,。黃龍縣,、府谷縣縣醫(yī)院積極試點“基本編制+備案編制”總量管理模式。同時,，2017年3月,，該省選擇寶雞、延安,、漢中三市開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點,。公立醫(yī)院薪酬水平控制在同級事業(yè)單位績效工資平均水平的3倍以內(nèi)，低年資醫(yī)生薪酬水平參照同級機(jī)關(guān)公務(wù)員平均收入水平確定,。在核定的薪酬總量內(nèi)進(jìn)行自主分配,，用于激勵的比例不低于績效工資總量的60%，公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬水平原則上為本院醫(yī)務(wù)人員平均薪酬水平的5倍以內(nèi),。院長年薪制在延安市,、咸陽市市級、寶雞市市級以及西鄉(xiāng),、旬陽,、黃龍、石泉等市縣得到很好落實,。今年初薪酬制度改革試點已擴(kuò)大至所有市,。
“調(diào)價+控費”雙管齊下
為破除以藥補(bǔ)醫(yī),，該省于2012年起全面取消所有縣級公立醫(yī)院藥品加成，減少的合理收入由省市縣財政按比例分擔(dān),。2017年4月1日起,，該省城市公立醫(yī)院全部實行藥品零差率銷售，對減少的合理收入,，按照醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補(bǔ)償90%,、同級財政補(bǔ)償5%、醫(yī)院加強(qiáng)成本核算承擔(dān)5%的比例分擔(dān),。2017年度中省級財政共補(bǔ)償2.82億元,。
該省明確下放醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限至各試點地市及省級綜合改革示范縣，寶雞市,、延安市分別于2015,、2016年調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，2017年西鄉(xiāng),、澄城,、宜君等部分示范縣調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。2017年4月起全省范圍內(nèi)調(diào)整城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格,，范圍包括軍隊,、高等院校、企事業(yè)單位等舉辦的公立醫(yī)院,。共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格3635項（下調(diào)804項,、上調(diào)2831項）、取消35項,、放開93項,。
2017年1月1日起，該省率先在所有城市公立醫(yī)院實行藥品耗材采購“兩票制”,。在省內(nèi)以市為單位組建11個采購聯(lián)合體,，藥品耗材實行分類采購、分類限價,。同時,，由該省發(fā)起，與四川,、寧夏,、內(nèi)蒙古等10余個省組建西部跨區(qū)域采購聯(lián)盟，對采購金額大,、使用量多、重合度高的藥品耗材實行比對信息共享,。
為科學(xué)控制醫(yī)療費用不合理增長,，該省積極推進(jìn)支付方式改革,，在榆林市、寶雞市和澄城縣,、漢濱區(qū)實施國家支付方式改革試點,，在旬邑縣、鎮(zhèn)安縣實施支付方式省級改革試點,，10個設(shè)區(qū)市按病種付費的病種數(shù)都在102個以上,，最多的咸陽市達(dá)到164個。同時推行異地結(jié)算,，省內(nèi)直接結(jié)算47.52萬人次,，總費用65.6億元，跨省異地直接結(jié)算服務(wù)993例,，補(bǔ)償費用1127.51萬元,。目前該省醫(yī)療費用增幅已經(jīng)由高峰時的28%左右快速回落到10%左右。
“規(guī)定動作”完美落地
為完善分級診療制度體系,，該省先后出臺《關(guān)于建立分級診療制度的指導(dǎo)意見》《陜西省雙向轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定》等一系列政策,，規(guī)定在二級以上醫(yī)院預(yù)留一定比例的門診號源和住院病床，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診,，通過上轉(zhuǎn)疊加起付線,、下轉(zhuǎn)取消起付線的方式差別化設(shè)置報銷比例，暢通轉(zhuǎn)診特別是向下轉(zhuǎn)診通道,。在城市,，采用醫(yī)聯(lián)體+全科醫(yī)生方式，把大醫(yī)院門診提前到社區(qū),，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉,。在農(nóng)村，發(fā)揮縣級醫(yī)院基層三級網(wǎng)絡(luò)龍頭作用,，進(jìn)一步深化縣鎮(zhèn)一體化改革,，探索“三級醫(yī)院+縣級醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的醫(yī)療服務(wù)模式。以延安醫(yī)療集團(tuán),、石泉縣醫(yī)共體,、交大一附院呼吸專科聯(lián)盟,、安康市中醫(yī)醫(yī)院心醫(yī)國際遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺為代表,，國家倡導(dǎo)的4種醫(yī)聯(lián)體形式均呈現(xiàn)出強(qiáng)大生命力。全省55家三級公立醫(yī)院均組建醫(yī)聯(lián)體,，總數(shù)達(dá)到101個,，覆蓋二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超過1600家。
與此同時,，該省針對全省衛(wèi)生人才匱乏問題,，實施衛(wèi)生人才“三萬工程”（5年為縣及縣以下招聘醫(yī)學(xué)類本科生1萬名,、培訓(xùn)縣級臨床骨干1萬名、培訓(xùn)基層醫(yī)生1萬名）,，目前累計為基層招聘7530名醫(yī)學(xué)本科生,，培訓(xùn)縣級臨床骨干3852名，培訓(xùn)基層全科醫(yī)生9521人,。2017年省級財政補(bǔ)助縣級技術(shù)人員培訓(xùn)經(jīng)費720萬元,，下達(dá)定向招聘本科生安家費4200萬元。
該省還通過“借外腦,、借外力,、借外資”，全民健康信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通,，完成手機(jī)App和微信公眾號在計劃免疫,、新農(nóng)合等線上服務(wù)功能，并加載了健康知識的宣傳和信息推送,。從去年7月開始,，在全省范圍開展為期100天的“改善醫(yī)院環(huán)境、提升醫(yī)療服務(wù)”專項行動,，通過加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生治理,、推進(jìn)醫(yī)院“廁所革命”、改善醫(yī)療服務(wù)形象等10個方面措施,，切實提高了患者滿意度,，鞏固了公立醫(yī)院綜合改革成果。
據(jù)該省衛(wèi)生行政主管部門相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，下一步,，陜西省將繼續(xù)進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，在拓展家庭醫(yī)生簽約,、健全公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制等方面統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革,。
