□首席記者 姚常房 記者 李水根
“我們捫心自問，如果自己孩子畢業(yè)后,，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干一輩子,，你愿意不愿意?！苯?，浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭在《健康報》社主辦、浙江省東陽市醫(yī)共體承辦的區(qū)域醫(yī)共體發(fā)展推進會上發(fā)問，臺下400多人幾乎都在搖頭,。人才,、資金、機制等是卡住醫(yī)共體喉嚨的“骨頭”,。對各地熱鬧的醫(yī)共體而言,，如何實現(xiàn)可持續(xù)、真正有效運行,，是迫在眉睫的必答題,。
■穩(wěn)住基層力量
“如果醫(yī)共體內的崗位是流動的，大家就會愿意去,?！瘪R偉杭給出解題方案，而這個解法的實踐者正是浙江省東陽市,。
8月18日,，浙江省東陽市白殿小區(qū)16位居民代表同意“醫(yī)共體人才公寓”落戶自己小區(qū)。從土地征用公示,，到小區(qū)居民代表全票通過,，只用了10天。為吸引人才,，東陽市今年啟動了“醫(yī)共體人才池”,，實現(xiàn)人才統(tǒng)招共用，變以往由各基層醫(yī)療機構獨立招人策略為全市統(tǒng)一招錄,，新招入人員全部納入“人才池”,。其中，人員勞動關系選定一家城區(qū)基層醫(yī)療機構管理,，便于子女在城區(qū)就學,，同時為他們提供市區(qū)公寓。
此項政策的最初設計者,、東陽市人民醫(yī)院院長應爭先還有兩個絕招：輪轉機制和地區(qū)系數(shù),。東陽市“醫(yī)共體人才池”成員的輪轉周期為8年，即1年在山區(qū),，2年在半山區(qū),，4年在平原，1年在城區(qū),，還有1年在市級醫(yī)院培訓,。“地區(qū)系數(shù)”則是將4類地區(qū),，按照相關系數(shù)形成差別分配,，引導資源向山區(qū),、半山區(qū)流動。應爭先介紹,，自今年年初首次以“醫(yī)共體人才池”向社會公開招聘衛(wèi)技人員以來,，至今年7月份，共有186人報名參加考試,，招聘錄用60人,。
有專家指出，基層能力不強是醫(yī)共體要解決的痛點,，人才問題則是痛點中的痛點,。基層待遇只是原因之一,，更看重的是職業(yè)發(fā)展有沒有盼頭,。在保障基層醫(yī)務人員收入的基礎上，給予職業(yè)上升通道,，是一劑妙藥,。
在保持基層人才后勁上，長線培養(yǎng)必不可少,。廣東省中山市小欖人民醫(yī)院院長何淑明表示,，從2007年開始,，該院把社區(qū)衛(wèi)生服務站當成醫(yī)院的臨床科室,，從制度管理到物品供應，再到科室建設與人才培訓都統(tǒng)一進行,。例如,，醫(yī)院每年的200多場培訓，所有社區(qū)衛(wèi)生服務站人員到會率要超過60%,，而且考核標準全部統(tǒng)一,。
不過，馬偉杭指出,，應根據不同崗位以崗定酬,。但是，如果在總醫(yī)院拿的是15萬元,、20萬元年薪,，去了分院只能拿5萬元、8萬元年薪,，他們干不了也干不久,，如此一來提升基層醫(yī)務人員的積極性就會落空。因此,，改革還必須政府加大財政投入,。
■用好經濟杠桿
社區(qū)衛(wèi)生站與主管醫(yī)院財務要獨立核算,，這是廣東省中山市小欖鎮(zhèn)緊密型醫(yī)聯(lián)體的經驗之談。何淑明坦言,，這樣社區(qū)會更放心一些,。政府給社區(qū)那么多錢，社區(qū)可能擔心牽頭醫(yī)院侵吞財產,，把錢放到醫(yī)院賬上,。“信任來源于財務相對獨立,。不過,，財務管理要統(tǒng)一，建議設立具備政府職能第三方機構履行考核職責,，每年對醫(yī)院進行考核,。”
“醫(yī)療和醫(yī)保在一起才是醫(yī)共體,，不能把二者看成貓和老鼠的關系,。”馬偉杭說,。在浙江省德清縣,，有一個部門被稱為全國首個縣域醫(yī)療保障辦公室，整合了醫(yī)保,、醫(yī)療服務價格,、藥品耗材采購、醫(yī)療救助等職能,，建立了醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動的長效機制,。德清縣衛(wèi)生計生局局長馬建根說,，縣域醫(yī)保基金整體打包給兩個健康保健集團,，合理結余留用,，不合理超支自負。實施以集團為單位的醫(yī)?？傤~預算管理,，推行醫(yī)保住院按病組付費，促使集團主動控費和下沉,。福建省將樂縣人民醫(yī)院院長廖冬平表示,，在醫(yī)共體的基礎上，三明市給該院“總額包干,、超支自負,、結余歸己”的醫(yī)保政策,，來實現(xiàn)市、縣,、鄉(xiāng),、村四級共保，引導醫(yī)務人員從治病向防治結合轉變,。
馬偉杭表示,，要進一步研究差異化醫(yī)保支付政策落實，以及如何處理醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)與縣域醫(yī)?？傤~預算管理關系,。浙江省常山縣衛(wèi)生計生局黨委書記、局長黃國華透露,，常山縣正在探索建立家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保差異化支付,，調整外出就診人員轉診和未經轉診的報銷比例。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林指出,，目前醫(yī)保的支持與支撐還是不足,。比如，在一級,、二級醫(yī)療機構內開設的三級醫(yī)院的聯(lián)合病房,，醫(yī)保定額如何計算？區(qū)域內專家門診的定額又如何計算,？這些問題影響了內部可持續(xù)性的轉診,。
縱觀各地醫(yī)共體建設，除了政府高位推動外,，投入上都有較大力度的支持,。不過,，何淑明表示,，從牽頭醫(yī)院角度而言，社區(qū)衛(wèi)生服務站建設與運營投入效率有待提高,，還要確保政府對下?lián)芙涃M的穩(wěn)定,、及時和長效。醫(yī)院每年約花44萬人力成本協(xié)助開展公衛(wèi)服務,，但沒有得到應得補償,。另外，?？漆t(yī)生和專家更希望在醫(yī)院的?？崎T診和專家門診開診，讓他們主動到社區(qū)缺乏利益驅動機制,。她建議,，設立醫(yī)聯(lián)體建設專項經費,，以政府為投入主體，以完善考核機制作為落腳點,。同時,，完善社保支付方式、雙向轉診標準,，調整醫(yī)療服務價格,。
■將“共享”進行到底
近日，浙江省長興縣雉城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心試點的第2張家庭病床落地了,。該中心自7月開始聯(lián)合醫(yī)共體單位縣中醫(yī)院,，針對出院后轉回社區(qū)的病人提供床邊醫(yī)療服務。目前,，只需額外支付50元的建床費和40元的巡診費,，其他費用按實際產生情況計算。
家庭病床只是醫(yī)共體探索過程中的延伸之一,?！耙郧吧鐓^(qū)做家庭病床心里沒底，現(xiàn)在有了上級醫(yī)院指導,，基層做起來更踏實,。”這是很多社區(qū)人的心聲,。何淑明說,，我們所有社區(qū)都沒有設住院部，只設了家庭病床,。醫(yī)院會定期派出各個?？浦魅魏妥o理專家到社區(qū)家庭病床進行查房。社區(qū)家庭醫(yī)生與牽頭醫(yī)院專家也有各種各樣聯(lián)系渠道,，主管病人出現(xiàn)任何問題,，都可以實時、及時得到?？漆t(yī)生指導,。
隨著醫(yī)共體建設的深入，資源集約化運作正逐漸推進,，影像診斷,、心電診斷、醫(yī)學檢驗,、遠程會診等共享資源不再是新鮮事物,。尤其值得一提的是，互聯(lián)網信息化的發(fā)展是重要推動力量,。
山西省高平市人民醫(yī)院集團院長李軍透露,，去年3月投資1000多萬元搭建信息化建設平臺：個人醫(yī)療服務云,、個人健康云和健康高平。健康高平可以實時監(jiān)測每一家分院的運行數(shù)字,，包括財務和業(yè)務等,。在雙向轉診方面，信息化的力量更明顯,，基層分院向會診中心發(fā)出申請,，申請接到以后通知相關醫(yī)生就可以直接轉診，同時進行聯(lián)合門診,。分院看病遇到困難,，可以直達牽頭醫(yī)院大夫，病人就不用來回跑路了,。李軍介紹,，目前遠程會診已測試完畢，建設完成的集團內臨床信息化平臺,，也正為各分院提供遠程會議,、遠程影像診斷、遠程電話診斷,、雙向轉診,、預約診療、遠程會議等服務,，實現(xiàn)了集團內的互聯(lián)互通,、資源共享。同時,，還組建了集團健康管理中心,，整合牽頭醫(yī)院與各分院的醫(yī)療數(shù)據，進行健康服務,、健康管理,。
不過，有專家也提出,，醫(yī)共體在進行信息化建設時,，一定要有統(tǒng)一的規(guī)劃，避免出現(xiàn)更多信息煙囪,。
評論
探出醫(yī)改深度變革之路
□姚常房
縣域醫(yī)共體重構出了一種全新醫(yī)療組織形態(tài)。這場將資源重置展現(xiàn)得淋漓盡致的創(chuàng)新式探索,，攪動了整個縣域的健康生態(tài),，成為新時代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向深度突破的示范。
縣域醫(yī)共體有兩個重要啟示：一是以健康為中心,，構建健康共同體,；二是在政府推動下,，人事、薪酬,、價格,、醫(yī)保等整合發(fā)力，將處于深水區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向前推了一把,。
醫(yī)共體試圖勾畫出縮小版“健康中國”,。老百姓最青睞的是全生命、全周期的整合性照護服務,，照護服務鏈太長,，百姓消耗太大；太短,，則不能完整覆蓋百姓需求,。縣域當仁不讓成了最合適的試驗場,。在這個相對較小的行政單元內,，醫(yī)療服務均質化實現(xiàn)起來相對較為容易。
醫(yī)共體建設還撬動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,?？v觀各地醫(yī)共體建設，我們可以看到,，無論是浙江省東陽市的書記,、市長掛帥，還是山西省高平市的省長親自督戰(zhàn),，整個工作幾乎都由地方黨委政府領導全力推進,，這就使錯綜復雜的改革，有了非常好的政策環(huán)境和支撐環(huán)境,。也正因為此,，醫(yī)共體推進中，人事,、薪酬,、分配、藥品,、價格,、醫(yī)保支付等改革的難點與痛點可以一步步化解，且凝結成有機聯(lián)動機制,。這對于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有重要的借鑒意義,。
“我們捫心自問，如果自己孩子畢業(yè)后,，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干一輩子,，你愿意不愿意?！苯?，浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭在《健康報》社主辦、浙江省東陽市醫(yī)共體承辦的區(qū)域醫(yī)共體發(fā)展推進會上發(fā)問，臺下400多人幾乎都在搖頭,。人才,、資金、機制等是卡住醫(yī)共體喉嚨的“骨頭”,。對各地熱鬧的醫(yī)共體而言,，如何實現(xiàn)可持續(xù)、真正有效運行,，是迫在眉睫的必答題,。
■穩(wěn)住基層力量
“如果醫(yī)共體內的崗位是流動的，大家就會愿意去,?！瘪R偉杭給出解題方案，而這個解法的實踐者正是浙江省東陽市,。
8月18日,，浙江省東陽市白殿小區(qū)16位居民代表同意“醫(yī)共體人才公寓”落戶自己小區(qū)。從土地征用公示,，到小區(qū)居民代表全票通過,，只用了10天。為吸引人才,，東陽市今年啟動了“醫(yī)共體人才池”,，實現(xiàn)人才統(tǒng)招共用，變以往由各基層醫(yī)療機構獨立招人策略為全市統(tǒng)一招錄,，新招入人員全部納入“人才池”,。其中，人員勞動關系選定一家城區(qū)基層醫(yī)療機構管理,，便于子女在城區(qū)就學,，同時為他們提供市區(qū)公寓。
此項政策的最初設計者,、東陽市人民醫(yī)院院長應爭先還有兩個絕招：輪轉機制和地區(qū)系數(shù),。東陽市“醫(yī)共體人才池”成員的輪轉周期為8年，即1年在山區(qū),，2年在半山區(qū),，4年在平原，1年在城區(qū),，還有1年在市級醫(yī)院培訓,。“地區(qū)系數(shù)”則是將4類地區(qū),，按照相關系數(shù)形成差別分配,，引導資源向山區(qū),、半山區(qū)流動。應爭先介紹,，自今年年初首次以“醫(yī)共體人才池”向社會公開招聘衛(wèi)技人員以來,，至今年7月份，共有186人報名參加考試,，招聘錄用60人,。
有專家指出，基層能力不強是醫(yī)共體要解決的痛點,，人才問題則是痛點中的痛點,。基層待遇只是原因之一,，更看重的是職業(yè)發(fā)展有沒有盼頭,。在保障基層醫(yī)務人員收入的基礎上，給予職業(yè)上升通道,，是一劑妙藥,。
在保持基層人才后勁上，長線培養(yǎng)必不可少,。廣東省中山市小欖人民醫(yī)院院長何淑明表示,，從2007年開始,，該院把社區(qū)衛(wèi)生服務站當成醫(yī)院的臨床科室,，從制度管理到物品供應，再到科室建設與人才培訓都統(tǒng)一進行,。例如,，醫(yī)院每年的200多場培訓，所有社區(qū)衛(wèi)生服務站人員到會率要超過60%,，而且考核標準全部統(tǒng)一,。
不過，馬偉杭指出,，應根據不同崗位以崗定酬,。但是，如果在總醫(yī)院拿的是15萬元,、20萬元年薪,，去了分院只能拿5萬元、8萬元年薪,，他們干不了也干不久,，如此一來提升基層醫(yī)務人員的積極性就會落空。因此,，改革還必須政府加大財政投入,。
■用好經濟杠桿
社區(qū)衛(wèi)生站與主管醫(yī)院財務要獨立核算,，這是廣東省中山市小欖鎮(zhèn)緊密型醫(yī)聯(lián)體的經驗之談。何淑明坦言,，這樣社區(qū)會更放心一些,。政府給社區(qū)那么多錢，社區(qū)可能擔心牽頭醫(yī)院侵吞財產,，把錢放到醫(yī)院賬上,。“信任來源于財務相對獨立,。不過,，財務管理要統(tǒng)一，建議設立具備政府職能第三方機構履行考核職責,，每年對醫(yī)院進行考核,。”
“醫(yī)療和醫(yī)保在一起才是醫(yī)共體,，不能把二者看成貓和老鼠的關系,。”馬偉杭說,。在浙江省德清縣,，有一個部門被稱為全國首個縣域醫(yī)療保障辦公室，整合了醫(yī)保,、醫(yī)療服務價格,、藥品耗材采購、醫(yī)療救助等職能,，建立了醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動的長效機制,。德清縣衛(wèi)生計生局局長馬建根說,，縣域醫(yī)保基金整體打包給兩個健康保健集團,，合理結余留用,，不合理超支自負。實施以集團為單位的醫(yī)?？傤~預算管理,，推行醫(yī)保住院按病組付費，促使集團主動控費和下沉,。福建省將樂縣人民醫(yī)院院長廖冬平表示,，在醫(yī)共體的基礎上，三明市給該院“總額包干,、超支自負,、結余歸己”的醫(yī)保政策,，來實現(xiàn)市、縣,、鄉(xiāng),、村四級共保，引導醫(yī)務人員從治病向防治結合轉變,。
馬偉杭表示,，要進一步研究差異化醫(yī)保支付政策落實，以及如何處理醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)與縣域醫(yī)?？傤~預算管理關系,。浙江省常山縣衛(wèi)生計生局黨委書記、局長黃國華透露,，常山縣正在探索建立家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保差異化支付,，調整外出就診人員轉診和未經轉診的報銷比例。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林指出,，目前醫(yī)保的支持與支撐還是不足,。比如，在一級,、二級醫(yī)療機構內開設的三級醫(yī)院的聯(lián)合病房,，醫(yī)保定額如何計算？區(qū)域內專家門診的定額又如何計算,？這些問題影響了內部可持續(xù)性的轉診,。
縱觀各地醫(yī)共體建設，除了政府高位推動外,，投入上都有較大力度的支持,。不過,，何淑明表示,，從牽頭醫(yī)院角度而言，社區(qū)衛(wèi)生服務站建設與運營投入效率有待提高,，還要確保政府對下?lián)芙涃M的穩(wěn)定,、及時和長效。醫(yī)院每年約花44萬人力成本協(xié)助開展公衛(wèi)服務,，但沒有得到應得補償,。另外，?？漆t(yī)生和專家更希望在醫(yī)院的?？崎T診和專家門診開診，讓他們主動到社區(qū)缺乏利益驅動機制,。她建議,，設立醫(yī)聯(lián)體建設專項經費,，以政府為投入主體，以完善考核機制作為落腳點,。同時,，完善社保支付方式、雙向轉診標準,，調整醫(yī)療服務價格,。
■將“共享”進行到底
近日，浙江省長興縣雉城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心試點的第2張家庭病床落地了,。該中心自7月開始聯(lián)合醫(yī)共體單位縣中醫(yī)院,，針對出院后轉回社區(qū)的病人提供床邊醫(yī)療服務。目前,，只需額外支付50元的建床費和40元的巡診費,，其他費用按實際產生情況計算。
家庭病床只是醫(yī)共體探索過程中的延伸之一,?！耙郧吧鐓^(qū)做家庭病床心里沒底，現(xiàn)在有了上級醫(yī)院指導,，基層做起來更踏實,。”這是很多社區(qū)人的心聲,。何淑明說,，我們所有社區(qū)都沒有設住院部，只設了家庭病床,。醫(yī)院會定期派出各個?？浦魅魏妥o理專家到社區(qū)家庭病床進行查房。社區(qū)家庭醫(yī)生與牽頭醫(yī)院專家也有各種各樣聯(lián)系渠道,，主管病人出現(xiàn)任何問題,，都可以實時、及時得到?？漆t(yī)生指導,。
隨著醫(yī)共體建設的深入，資源集約化運作正逐漸推進,，影像診斷,、心電診斷、醫(yī)學檢驗,、遠程會診等共享資源不再是新鮮事物,。尤其值得一提的是，互聯(lián)網信息化的發(fā)展是重要推動力量,。
山西省高平市人民醫(yī)院集團院長李軍透露,，去年3月投資1000多萬元搭建信息化建設平臺：個人醫(yī)療服務云,、個人健康云和健康高平。健康高平可以實時監(jiān)測每一家分院的運行數(shù)字,，包括財務和業(yè)務等,。在雙向轉診方面，信息化的力量更明顯,，基層分院向會診中心發(fā)出申請,，申請接到以后通知相關醫(yī)生就可以直接轉診，同時進行聯(lián)合門診,。分院看病遇到困難,，可以直達牽頭醫(yī)院大夫，病人就不用來回跑路了,。李軍介紹,，目前遠程會診已測試完畢，建設完成的集團內臨床信息化平臺,，也正為各分院提供遠程會議,、遠程影像診斷、遠程電話診斷,、雙向轉診,、預約診療、遠程會議等服務,，實現(xiàn)了集團內的互聯(lián)互通,、資源共享。同時,，還組建了集團健康管理中心,，整合牽頭醫(yī)院與各分院的醫(yī)療數(shù)據，進行健康服務,、健康管理,。
不過，有專家也提出,，醫(yī)共體在進行信息化建設時,，一定要有統(tǒng)一的規(guī)劃，避免出現(xiàn)更多信息煙囪,。
評論
探出醫(yī)改深度變革之路
□姚常房
縣域醫(yī)共體重構出了一種全新醫(yī)療組織形態(tài)。這場將資源重置展現(xiàn)得淋漓盡致的創(chuàng)新式探索,，攪動了整個縣域的健康生態(tài),，成為新時代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向深度突破的示范。
縣域醫(yī)共體有兩個重要啟示：一是以健康為中心,，構建健康共同體,；二是在政府推動下,，人事、薪酬,、價格,、醫(yī)保等整合發(fā)力，將處于深水區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向前推了一把,。
醫(yī)共體試圖勾畫出縮小版“健康中國”,。老百姓最青睞的是全生命、全周期的整合性照護服務,，照護服務鏈太長,，百姓消耗太大；太短,，則不能完整覆蓋百姓需求,。縣域當仁不讓成了最合適的試驗場,。在這個相對較小的行政單元內,，醫(yī)療服務均質化實現(xiàn)起來相對較為容易。
醫(yī)共體建設還撬動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,?？v觀各地醫(yī)共體建設，我們可以看到,，無論是浙江省東陽市的書記,、市長掛帥，還是山西省高平市的省長親自督戰(zhàn),，整個工作幾乎都由地方黨委政府領導全力推進,，這就使錯綜復雜的改革，有了非常好的政策環(huán)境和支撐環(huán)境,。也正因為此,，醫(yī)共體推進中，人事,、薪酬,、分配、藥品,、價格,、醫(yī)保支付等改革的難點與痛點可以一步步化解，且凝結成有機聯(lián)動機制,。這對于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有重要的借鑒意義,。
