□首席記者 姚常房 記者 李水根
《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》給出了縣域醫(yī)共體建設(shè)時(shí)間表：省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要在2018年8月底前完成縣域醫(yī)共體建設(shè)規(guī)劃。建設(shè)縣域醫(yī)共體已成為扎牢服務(wù)網(wǎng)底的關(guān)鍵步驟,。讓優(yōu)質(zhì)資源上下貫通,，把大多數(shù)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者留在基層,，縣域醫(yī)改還有一長(zhǎng)串問(wèn)題需要回答,。由《健康報(bào)》社、《中國(guó)衛(wèi)生》雜志社打造的“縣域醫(yī)改宣傳交流平臺(tái)”將挖掘樣本,，總結(jié)宣傳經(jīng)驗(yàn),，聚焦熱點(diǎn)，為改革注入更多動(dòng)力,。
“現(xiàn)在每周有3天時(shí)間,，早上7時(shí)50分就要到單位通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)，跟隨上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生學(xué)習(xí)病歷,?！苯眨凇督】祱?bào)》社主辦,、浙江省東陽(yáng)市醫(yī)共體承辦的區(qū)域醫(yī)共體發(fā)展推進(jìn)會(huì)間隙,，一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)記者說(shuō)，即便之前縣鄉(xiāng)村有合作,，也不如現(xiàn)在緊密,，“如今天天小步快跑，村民越來(lái)越喜歡我們了”,。
當(dāng)下的醫(yī)共體建設(shè),，并非幾家不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“搭伙過(guò)日子”，而是一場(chǎng)重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新生態(tài)的大變革,。其中關(guān)鍵一點(diǎn),，就是讓縣域內(nèi)缺乏系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，變競(jìng)爭(zhēng)為協(xié)同,，抱團(tuán)成一家人,。
■刀刃向內(nèi)，舍得放權(quán)
“三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)‘縣級(jí)不強(qiáng),、鎮(zhèn)級(jí)不活,、村級(jí)不穩(wěn)’的特點(diǎn)，各系統(tǒng)內(nèi)部,、系統(tǒng)之間缺乏有效溝通協(xié)調(diào)及合理分工協(xié)作機(jī)制,，患者,、醫(yī)保基金外流明顯,，影響了分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn),。”浙江省德清縣衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)馬建根說(shuō)出了大家的心聲,。在各地探索過(guò)程中,，如何整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理配置利用縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源,，成為改革重點(diǎn),。
“如果說(shuō)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)間是兄弟關(guān)系，那么,，醫(yī)共體內(nèi)則是父母與子女的關(guān)系,。”福建省將樂(lè)縣總醫(yī)院院長(zhǎng)廖冬平說(shuō),，醫(yī)共體是一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和組織聯(lián)系在一起,，重新組合、重新構(gòu)建的一個(gè)全新醫(yī)療組織架構(gòu),。醫(yī)聯(lián)體則是要形成一個(gè)醫(yī)療上互助與共享,，但又相互獨(dú)立的醫(yī)療組織形式。
營(yíng)造“家環(huán)境”,，進(jìn)行機(jī)構(gòu)重組是第一步,。福建省將樂(lè)縣2014年即推行“一套班子，一套財(cái)務(wù),，兩塊牌子”工作機(jī)制,，率先在全省實(shí)現(xiàn)縣醫(yī)院與中醫(yī)院人財(cái)物等資源整合。之后,，又將11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更名為分院,，納入縣醫(yī)院統(tǒng)一管理，并延伸開(kāi)辦42個(gè)村衛(wèi)生所,。山西省高平市人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療集團(tuán),，共同負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的疾病預(yù)防和治療,，并放開(kāi)該集團(tuán)自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，把用人選人,、機(jī)構(gòu)設(shè)置,、收入分配等方面下放到集團(tuán)。
資源共享,、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是縣域機(jī)構(gòu)重組的目的所在,。然而一提到資源,，必然涉及各方利益。各地在醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中遇到的一個(gè)棘手問(wèn)題便是如何放權(quán),。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭表示,，這項(xiàng)改革刀刃向內(nèi)，管辦分離,、政事分開(kāi)能不能落實(shí)下去,，這很重要。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展中心主任金春林則直指要害,，由于行政區(qū)劃的不統(tǒng)一,，極易導(dǎo)致醫(yī)共體內(nèi)部的管理弱化或是流于形式，在這種情況下,，需要衛(wèi)生行政部門(mén)讓出部分行政權(quán)力給核心醫(yī)院,，使其對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部有較強(qiáng)的制約管理作用、引領(lǐng)作用及內(nèi)部行政管理和分配作用,。
據(jù)了解,，放權(quán)方面各地都已有了較好實(shí)踐，以東陽(yáng)市為例,，該市衛(wèi)生部門(mén)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人,、財(cái)、物管理權(quán)全部下放給醫(yī)共體,，重構(gòu)了政府,、相關(guān)部門(mén)、醫(yī)共體及醫(yī)院之間的關(guān)系,。
■各歸其位,，防止“兩張皮”
權(quán)力下放了、機(jī)構(gòu)整合了,，并不代表就是一家人,。浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)中摸索出了關(guān)鍵點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)要理清“三張清單”,。馬偉杭介紹,，一是醫(yī)共體管委會(huì)與理事會(huì)職責(zé)清單，解決管辦分開(kāi)問(wèn)題,；二是醫(yī)共體總院與分院管理和業(yè)務(wù)功能劃分清單,，解決功能定位問(wèn)題；三是醫(yī)共體各工作崗位設(shè)置和崗位描述清單,，解決崗位設(shè)置與績(jī)效考核,、薪酬分配問(wèn)題?！斑@三張清單不搞清楚,，醫(yī)共體還是‘兩張皮’,。”馬偉杭說(shuō),。
以處理好醫(yī)共體中牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系為例,，馬偉杭指出，二者是總醫(yī)院和分醫(yī)院的關(guān)系,，不是縣醫(yī)院代替了原來(lái)衛(wèi)生院,。牽頭醫(yī)院積極性、成員單位發(fā)展定位等問(wèn)題都需特別關(guān)注,。浙江省在試點(diǎn)改革中保留了原來(lái)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)法人身份,，但是衛(wèi)生院院長(zhǎng)不再具有法人代表資格，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)唯一法定代表人的治理架構(gòu),。馬偉杭說(shuō),，如果醫(yī)共體內(nèi)牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)不是法人代表，他不會(huì)太關(guān)心衛(wèi)生院狀況,。一旦是了,，責(zé)任就大了，就必須把這個(gè)事做好,?！拔覀兿Ｍ磥?lái)是一個(gè)法人機(jī)構(gòu)，一個(gè)法人代表,?！?br />
處理好各方關(guān)系的關(guān)鍵是各歸其位，這是眾多受訪者的心聲,。
有專家指出,，健康需求本身就是一個(gè)連續(xù)不間斷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈?？h域內(nèi)醫(yī)療預(yù)防的服務(wù)鏈越完整,，老百姓對(duì)其依賴也就越強(qiáng)。金春林指出,，醫(yī)共體就是要建設(shè)成服務(wù)共同體,、責(zé)任共同體、利益共同體和管理共同體,，形成不同級(jí)別,、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位,，由無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)變成有效協(xié)同；由過(guò)去醫(yī)院只關(guān)注自身發(fā)展,，變成統(tǒng)籌考慮醫(yī)聯(lián)體整體發(fā)展,。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任代濤表示,，以人為本的一體化服務(wù)，是世界衛(wèi)生組織“以人為本和整合型衛(wèi)生服務(wù)的全球戰(zhàn)略”的簡(jiǎn)稱,。其中,，整合型衛(wèi)生服務(wù)是對(duì)健康促進(jìn)、疾病預(yù)防,、治療,、康復(fù)和臨終關(guān)懷等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合。并根據(jù)健康需要,，協(xié)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),；服務(wù)覆蓋全生命周期且連續(xù)。
“按照我們的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn),，如果今年沒(méi)有建立統(tǒng)一的崗位設(shè)置考核和分配機(jī)制,，說(shuō)明醫(yī)共體還差關(guān)鍵一步?！瘪R偉杭表示,，崗位設(shè)置和分配是最難的事情，單一機(jī)構(gòu)做很難,，現(xiàn)在不同機(jī)構(gòu)要整合起來(lái)建立更是困難,，這也是考驗(yàn)醫(yī)共體的重要指標(biāo)。
國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體改司監(jiān)察專員姚建紅表示,，醫(yī)共體要通過(guò)利益機(jī)制,、互聯(lián)網(wǎng)方式、管理等實(shí)現(xiàn)“五聯(lián)”,，即聯(lián)體,、聯(lián)心、聯(lián)益,、聯(lián)網(wǎng),、聯(lián)管，釋放醫(yī)務(wù)人員,、衛(wèi)生健康消費(fèi),、市場(chǎng)、互聯(lián)網(wǎng)和全社會(huì)的活力,。同時(shí),，通過(guò)“五聯(lián)”優(yōu)化和調(diào)整患者、機(jī)構(gòu)功能,、機(jī)構(gòu)收入,、衛(wèi)生健康服務(wù)以及醫(yī)務(wù)人員動(dòng)力的結(jié)構(gòu)。他特別強(qiáng)調(diào),，聯(lián)體要發(fā)生物理反應(yīng),，聯(lián)心則是要發(fā)生化學(xué)反應(yīng),。“如果心不聯(lián)起來(lái),，就是同床異夢(mèng),。”
