□首席記者 姚常房 記者 李水根
《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》給出了縣域醫(yī)共體建設(shè)時間表：省級衛(wèi)生健康行政部門要在2018年8月底前完成縣域醫(yī)共體建設(shè)規(guī)劃,。建設(shè)縣域醫(yī)共體已成為扎牢服務(wù)網(wǎng)底的關(guān)鍵步驟,。讓優(yōu)質(zhì)資源上下貫通，把大多數(shù)常見病,、多發(fā)病患者留在基層,，縣域醫(yī)改還有一長串問題需要回答,。由《健康報》社、《中國衛(wèi)生》雜志社打造的“縣域醫(yī)改宣傳交流平臺”將挖掘樣本,，總結(jié)宣傳經(jīng)驗,，聚焦熱點,，為改革注入更多動力。
“現(xiàn)在每周有3天時間,，早上7時50分就要到單位通過遠程系統(tǒng),，跟隨上級醫(yī)院醫(yī)生學(xué)習(xí)病歷?！苯?，在《健康報》社主辦、浙江省東陽市醫(yī)共體承辦的區(qū)域醫(yī)共體發(fā)展推進會間隙,，一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對記者說,，即便之前縣鄉(xiāng)村有合作，也不如現(xiàn)在緊密,，“如今天天小步快跑,，村民越來越喜歡我們了”。
當下的醫(yī)共體建設(shè),，并非幾家不同層級醫(yī)療機構(gòu)“搭伙過日子”,，而是一場重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新生態(tài)的大變革。其中關(guān)鍵一點,，就是讓縣域內(nèi)缺乏系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,，變競爭為協(xié)同，抱團成一家人,。
■刀刃向內(nèi),，舍得放權(quán)
“三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)‘縣級不強、鎮(zhèn)級不活,、村級不穩(wěn)’的特點,，各系統(tǒng)內(nèi)部、系統(tǒng)之間缺乏有效溝通協(xié)調(diào)及合理分工協(xié)作機制,，患者,、醫(yī)保基金外流明顯,，影響了分級診療的實現(xiàn),。”浙江省德清縣衛(wèi)生計生局局長馬建根說出了大家的心聲,。在各地探索過程中,，如何整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理配置利用縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源,，成為改革重點,。
“如果說醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)間是兄弟關(guān)系，那么,，醫(yī)共體內(nèi)則是父母與子女的關(guān)系,?！备＝ㄊ房h總醫(yī)院院長廖冬平說，醫(yī)共體是一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院與其他醫(yī)療機構(gòu)和組織聯(lián)系在一起,，重新組合,、重新構(gòu)建的一個全新醫(yī)療組織架構(gòu)。醫(yī)聯(lián)體則是要形成一個醫(yī)療上互助與共享,，但又相互獨立的醫(yī)療組織形式,。
營造“家環(huán)境”，進行機構(gòu)重組是第一步,。福建省將樂縣2014年即推行“一套班子,，一套財務(wù)，兩塊牌子”工作機制,，率先在全省實現(xiàn)縣醫(yī)院與中醫(yī)院人財物等資源整合,。之后，又將11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更名為分院,，納入縣醫(yī)院統(tǒng)一管理,，并延伸開辦42個村衛(wèi)生所。山西省高平市人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組成醫(yī)療集團,，共同負責(zé)轄區(qū)居民的疾病預(yù)防和治療，并放開該集團自主經(jīng)營管理權(quán),，把用人選人,、機構(gòu)設(shè)置,、收入分配等方面下放到集團,。
資源共享、“三醫(yī)聯(lián)動”是縣域機構(gòu)重組的目的所在,。然而一提到資源,，必然涉及各方利益。各地在醫(yī)共體建設(shè)過程中遇到的一個棘手問題便是如何放權(quán),。浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭表示,，這項改革刀刃向內(nèi)，管辦分離,、政事分開能不能落實下去,，這很重要。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展中心主任金春林則直指要害,，由于行政區(qū)劃的不統(tǒng)一,，極易導(dǎo)致醫(yī)共體內(nèi)部的管理弱化或是流于形式，在這種情況下,，需要衛(wèi)生行政部門讓出部分行政權(quán)力給核心醫(yī)院,，使其對醫(yī)共體內(nèi)部有較強的制約管理作用,、引領(lǐng)作用及內(nèi)部行政管理和分配作用。
據(jù)了解,，放權(quán)方面各地都已有了較好實踐,，以東陽市為例，該市衛(wèi)生部門基層醫(yī)療機構(gòu)的人,、財,、物管理權(quán)全部下放給醫(yī)共體，重構(gòu)了政府,、相關(guān)部門,、醫(yī)共體及醫(yī)院之間的關(guān)系。
■各歸其位,，防止“兩張皮”
權(quán)力下放了,、機構(gòu)整合了，并不代表就是一家人,。浙江省醫(yī)共體試點中摸索出了關(guān)鍵點,，強調(diào)要理清“三張清單”。馬偉杭介紹,，一是醫(yī)共體管委會與理事會職責(zé)清單,，解決管辦分開問題；二是醫(yī)共體總院與分院管理和業(yè)務(wù)功能劃分清單,，解決功能定位問題,；三是醫(yī)共體各工作崗位設(shè)置和崗位描述清單，解決崗位設(shè)置與績效考核,、薪酬分配問題,。“這三張清單不搞清楚,，醫(yī)共體還是‘兩張皮’,。”馬偉杭說,。
以處理好醫(yī)共體中牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系為例,，馬偉杭指出，二者是總醫(yī)院和分醫(yī)院的關(guān)系,，不是縣醫(yī)院代替了原來衛(wèi)生院,。牽頭醫(yī)院積極性、成員單位發(fā)展定位等問題都需特別關(guān)注,。浙江省在試點改革中保留了原來衛(wèi)生院機構(gòu)法人身份,，但是衛(wèi)生院院長不再具有法人代表資格，實現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)唯一法定代表人的治理架構(gòu),。馬偉杭說,，如果醫(yī)共體內(nèi)牽頭醫(yī)院院長不是法人代表,，他不會太關(guān)心衛(wèi)生院狀況。一旦是了,，責(zé)任就大了,，就必須把這個事做好?！拔覀兿Ｍ磥硎且粋€法人機構(gòu),，一個法人代表?！?br />
處理好各方關(guān)系的關(guān)鍵是各歸其位,，這是眾多受訪者的心聲。
有專家指出,，健康需求本身就是一個連續(xù)不間斷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈,。縣域內(nèi)醫(yī)療預(yù)防的服務(wù)鏈越完整,，老百姓對其依賴也就越強,。金春林指出，醫(yī)共體就是要建設(shè)成服務(wù)共同體,、責(zé)任共同體,、利益共同體和管理共同體，形成不同級別,、不同類別醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制,，落實醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，由無序競爭變成有效協(xié)同,；由過去醫(yī)院只關(guān)注自身發(fā)展,，變成統(tǒng)籌考慮醫(yī)聯(lián)體整體發(fā)展。
國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任代濤表示,，以人為本的一體化服務(wù),，是世界衛(wèi)生組織“以人為本和整合型衛(wèi)生服務(wù)的全球戰(zhàn)略”的簡稱。其中,，整合型衛(wèi)生服務(wù)是對健康促進、疾病預(yù)防,、治療,、康復(fù)和臨終關(guān)懷等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合。并根據(jù)健康需要,，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),；服務(wù)覆蓋全生命周期且連續(xù)。
“按照我們的驗收標準,，如果今年沒有建立統(tǒng)一的崗位設(shè)置考核和分配機制,，說明醫(yī)共體還差關(guān)鍵一步,。”馬偉杭表示,，崗位設(shè)置和分配是最難的事情,，單一機構(gòu)做很難，現(xiàn)在不同機構(gòu)要整合起來建立更是困難,，這也是考驗醫(yī)共體的重要指標,。
國家衛(wèi)生健康委員會體改司監(jiān)察專員姚建紅表示，醫(yī)共體要通過利益機制,、互聯(lián)網(wǎng)方式,、管理等實現(xiàn)“五聯(lián)”，即聯(lián)體,、聯(lián)心,、聯(lián)益、聯(lián)網(wǎng),、聯(lián)管,，釋放醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生健康消費,、市場,、互聯(lián)網(wǎng)和全社會的活力。同時,，通過“五聯(lián)”優(yōu)化和調(diào)整患者,、機構(gòu)功能、機構(gòu)收入,、衛(wèi)生健康服務(wù)以及醫(yī)務(wù)人員動力的結(jié)構(gòu),。他特別強調(diào)，聯(lián)體要發(fā)生物理反應(yīng),，聯(lián)心則是要發(fā)生化學(xué)反應(yīng),。“如果心不聯(lián)起來,，就是同床異夢,。”
