麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息,、心肺復蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?
二,、 禁忌癥：沒有絕對禁忌癥。肺大泡,、氣胸,、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率,。
三,、 呼吸機的基本類型及性能：
1. 定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的潮氣量而切換。
2. 定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的壓力峰值而切換,。（與限壓不同,，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）
3. 定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。八十年代以來,，出現(xiàn)了定時、限壓,、恒流式呼吸機,。這種呼吸機保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應性下降時仍能保證通氣量的特點，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點,，吸氣時間,、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小,、氧濃度大小均可調(diào)節(jié),，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式,，是目前最適合嬰兒,、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機,。
四,、 常用的機械通氣方式
1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓,，將氣體壓入肺內(nèi),，*身體自身壓力呼出氣體。
2. 呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末,，呼氣前,，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣,，這段時間一般不超過呼吸周期的5%,，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）
3. 呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力,，在治療呼吸窘迫綜合征,、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用,。
4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）,、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流,，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣,，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分,，兒童為正常頻率的1/2~1/10
5. 呼氣延遲,，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等,，應用時間不宜太久,。
6. 深呼吸或嘆息（sigh）
7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持,，使每次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值,。
8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量,，應使流量加大3~4倍,。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）,。
五,、 呼吸機與人體的連接：
情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒,、早產(chǎn)兒,、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開,。
六,、 呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力,、流量,、時間（含呼吸頻率、吸呼比）,。
1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量,，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10~15毫升/公斤,，往往是生理潮氣量的1~2倍,。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況,、參考壓力二表,、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。
2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率,。新生兒40~50次/分,，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分,，成人16~20次/分,。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量
3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間,，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1,。
4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時,，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱,，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱,；重度：30厘米水柱以上,，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上,。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。
5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的,，當嚴重換氣障礙時（RDS,、肺水腫、肺出血）需增加PEEP,，一般在4~10厘米水柱,，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時,，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱,，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱,。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱,，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn),，減少PEEP應逐漸進行,，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出,。（有專門顯示的更好）
6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍,，一般4~10升/分鐘。
七,、 根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢,、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好,、呼吸機是否正常送氣,、有無漏氣。
調(diào)節(jié)方法：
1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量,、延長吸氣時間,、吸氣末停留等。
2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值,。
3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié),，定壓型加大預調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制,。
4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率,。可同時延長呼氣和吸氣時間,，但應以延長呼氣時間為主,，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式,。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié),，定壓型可降低預調(diào)壓力,，定時型可減少流量、降低壓力限制,。
八,、 濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度,，標準管長1.25米,，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%,。濕化液只能用蒸餾水,。霧化器：溫度低，刺激性大,。病人較難接受,。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背,、吸痰,，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升,，或以4~6滴/分的速度滴入,，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴,，以氣道分泌物稀薄,、能順利吸引、無痰痂為宜,。人工鼻,。略。
九,、 吸氧濃度（FiO2）：一般機器氧濃度從21~100%可調(diào),。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒,。一般不宜超過0.5~0.6,，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）,。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP,。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒,。
十,、 設(shè)定報警范圍：氣道壓力上下限報警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報警,、其他報警,。
十一,、 意外問題：呼吸機旁應備有復蘇器，或者其他簡易人工氣囊,，氣囊和氣管導管之間的接頭也應備好,。注意防止脫管,、堵管,、呼吸機故障、氣源和電源故障,。
十二,、 常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙,、呼吸道感染,、肺不張、喉,、氣管損傷,。
十三、 呼吸機的撤離：逐漸降低吸氧濃度,，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱,，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力,，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機,，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況,。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力,，吞咽功能良好，血氣分析結(jié)果基本正常,，無喉梗阻,，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出,，氣管切開者可經(jīng)過換細管,、半堵管、全堵管順序,，逐漸拔出,。
呼吸機使用指征
上述機械通氣的生理效應，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗決定了機械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài),。
通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導障礙,；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞,。
◎ 換氣功能障礙：功能殘氣量減少,；V/Q比例失調(diào),；肺血分流增加；彌散障礙,。
◎ 需強化氣道管理者：保持氣道通暢,，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時,。判斷是否行機械通氣可參考以下條件：
◎ 呼吸衰竭一般治療方法無效者,；
◎ 呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；
◎ 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?；
◎ 呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙；
◎ 嚴重肺水腫,；
◎ PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg,；
◎ PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降,。
具體適應癥：
◎ 肺部疾?。篊OPD、ARDS,、支氣管哮喘,、間質(zhì)性肺病、肺炎,、肺栓塞等,。
◎ 腦部炎癥、外傷,、腫瘤,、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰,；
◎ 嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力,；
◎ 心肺復蘇。
禁忌癥和相對禁忌癥：
◎ 氣胸及縱隔氣腫未行引流者,；
◎ 肺大皰,；
◎ 低血容量性休克補充血容量者；
◎ 嚴重肺出血,；
◎ 缺血性心臟病及充血性心力衰竭,。
判斷是否行機械通氣除參考以上因素外，還應注意：
◎ 動態(tài)觀察病情變化,，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進行性發(fā)展,，應及早上機；
◎ 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時,，機械通氣無絕對禁忌癥,；
◎ 撤機的可能性,；
◎ 社會和經(jīng)濟因素。
二,、 禁忌癥：沒有絕對禁忌癥。肺大泡,、氣胸,、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率,。
三,、 呼吸機的基本類型及性能：
1. 定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的潮氣量而切換。
2. 定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的壓力峰值而切換,。（與限壓不同,，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）
3. 定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。八十年代以來,，出現(xiàn)了定時、限壓,、恒流式呼吸機,。這種呼吸機保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應性下降時仍能保證通氣量的特點，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點,，吸氣時間,、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小,、氧濃度大小均可調(diào)節(jié),，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式,，是目前最適合嬰兒,、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機,。
四,、 常用的機械通氣方式
1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓,，將氣體壓入肺內(nèi),，*身體自身壓力呼出氣體。
2. 呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末,，呼氣前,，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣,，這段時間一般不超過呼吸周期的5%,，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）
3. 呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力,，在治療呼吸窘迫綜合征,、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用,。
4. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）,、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流,，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣,，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分,，兒童為正常頻率的1/2~1/10
5. 呼氣延遲,，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等,，應用時間不宜太久,。
6. 深呼吸或嘆息（sigh）
7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持,，使每次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值,。
8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量,，應使流量加大3~4倍,。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）,。
五,、 呼吸機與人體的連接：
情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒,、早產(chǎn)兒,、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開,。
六,、 呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力,、流量,、時間（含呼吸頻率、吸呼比）,。
1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量,，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10~15毫升/公斤,，往往是生理潮氣量的1~2倍,。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況,、參考壓力二表,、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。
2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率,。新生兒40~50次/分,，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分,，成人16~20次/分,。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量
3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間,，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1,。
4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時,，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱,，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱,；重度：30厘米水柱以上,，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上,。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。
5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的,，當嚴重換氣障礙時（RDS,、肺水腫、肺出血）需增加PEEP,，一般在4~10厘米水柱,，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時,，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱,，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱,。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱,，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn),，減少PEEP應逐漸進行,，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出,。（有專門顯示的更好）
6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍,，一般4~10升/分鐘。
七,、 根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢,、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好,、呼吸機是否正常送氣,、有無漏氣。
調(diào)節(jié)方法：
1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量,、延長吸氣時間,、吸氣末停留等。
2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值,。
3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié),，定壓型加大預調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制,。
4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率,。可同時延長呼氣和吸氣時間,，但應以延長呼氣時間為主,，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式,。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié),，定壓型可降低預調(diào)壓力,，定時型可減少流量、降低壓力限制,。
八,、 濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度,，標準管長1.25米,，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%,。濕化液只能用蒸餾水,。霧化器：溫度低，刺激性大,。病人較難接受,。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背,、吸痰,，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升,，或以4~6滴/分的速度滴入,，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴,，以氣道分泌物稀薄,、能順利吸引、無痰痂為宜,。人工鼻,。略。
九,、 吸氧濃度（FiO2）：一般機器氧濃度從21~100%可調(diào),。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒,。一般不宜超過0.5~0.6,，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）,。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP,。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒,。
十,、 設(shè)定報警范圍：氣道壓力上下限報警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報警,、其他報警,。
十一,、 意外問題：呼吸機旁應備有復蘇器，或者其他簡易人工氣囊,，氣囊和氣管導管之間的接頭也應備好,。注意防止脫管,、堵管,、呼吸機故障、氣源和電源故障,。
十二,、 常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙,、呼吸道感染,、肺不張、喉,、氣管損傷,。
十三、 呼吸機的撤離：逐漸降低吸氧濃度,，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱,，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力,，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機,，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況,。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力,，吞咽功能良好，血氣分析結(jié)果基本正常,，無喉梗阻,，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出,，氣管切開者可經(jīng)過換細管,、半堵管、全堵管順序,，逐漸拔出,。
呼吸機使用指征
上述機械通氣的生理效應，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗決定了機械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài),。
通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導障礙,；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞,。
◎ 換氣功能障礙：功能殘氣量減少,；V/Q比例失調(diào),；肺血分流增加；彌散障礙,。
◎ 需強化氣道管理者：保持氣道通暢,，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時,。判斷是否行機械通氣可參考以下條件：
◎ 呼吸衰竭一般治療方法無效者,；
◎ 呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；
◎ 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?；
◎ 呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙；
◎ 嚴重肺水腫,；
◎ PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg,；
◎ PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降,。
具體適應癥：
◎ 肺部疾?。篊OPD、ARDS,、支氣管哮喘,、間質(zhì)性肺病、肺炎,、肺栓塞等,。
◎ 腦部炎癥、外傷,、腫瘤,、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰,；
◎ 嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力,；
◎ 心肺復蘇。
禁忌癥和相對禁忌癥：
◎ 氣胸及縱隔氣腫未行引流者,；
◎ 肺大皰,；
◎ 低血容量性休克補充血容量者；
◎ 嚴重肺出血,；
◎ 缺血性心臟病及充血性心力衰竭,。
判斷是否行機械通氣除參考以上因素外，還應注意：
◎ 動態(tài)觀察病情變化,，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進行性發(fā)展,，應及早上機；
◎ 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時,，機械通氣無絕對禁忌癥,；
◎ 撤機的可能性,；
◎ 社會和經(jīng)濟因素。
