□首席記者 譚嘉 國家心血管病中心鄭哲教授研究團隊近日在國際醫(yī)療結(jié)果評價研究領(lǐng)域的頂尖雜志《循環(huán)：心血管質(zhì)量與結(jié)果》上，發(fā)表了首項關(guān)于中國和美國冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱搭橋手術(shù)）治療結(jié)果對比的研究,。結(jié)果顯示,，近年來中美兩國城市地區(qū)主要心臟中心施行搭橋手術(shù)的院內(nèi)死亡率已不相上下，客觀驗證了我國心血管外科所取得的長足進步和整體水平的提高,。這也是我國心血管領(lǐng)域開展的首項國家與國家間進行的臨床技術(shù)療效對比研究,。該課題歷時近5年，由中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院與美國耶魯大學及哈佛大學合作完成,。 我國搭橋手術(shù)整體死亡率與美國持平 此次國際合作研究利用“中國心血管外科注冊登記”和“美國醫(yī)療衛(wèi)生費用和利用項目”兩大國家代表性數(shù)據(jù)庫,，納入了2007年～2013年間51408例患者，其中32040例患者來自中國大陸77家心臟中心,，剩余19368例患者利用隨機抽樣的方法來自美國303家心臟中心,。主要研究關(guān)注術(shù)后院內(nèi)全因死亡率，其次關(guān)注術(shù)前及術(shù)后住院時長,。 研究發(fā)現(xiàn),，中國搭橋患者平均年齡比美國小3歲，術(shù)前合并高血壓,、糖尿病等疾病的發(fā)生率較低,，整體上手術(shù)風險較小。2010年（含）之前,，中美兩國手術(shù)死亡率分別為1.9%和1.6%,，但是中國老年患者（≥65歲）的搭橋手術(shù)死亡率顯著高于美國，分別為3.1%和2.2%,。但2010年后,，無論在整體患者還是老年患者中,，兩國間手術(shù)死亡率沒有顯著性差異，分別為1.2%和1.3%,、1.7%和1.7%,。中美兩國術(shù)前、術(shù)后及整體住院時長分別為9天和1天,，9天和6天,，20天和7天。中國患者住院時長明顯較長的趨勢在2010年前后并沒有顯著變化,。 “這是國家心血管病中心首次以美國住院患者的病例數(shù)據(jù)開展的跨國研究,。由于心血管外科的專業(yè)特殊性，研究中的心臟中心主要來自中國和美國城市地區(qū)的大型教學型醫(yī)療中心,。”該研究負責人鄭哲表示,，國家心血管病中心開展的另一項回顧中國10年搭橋手術(shù)變化趨勢的研究,，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)我國搭橋手術(shù)死亡率持續(xù)降低的趨勢,。這一研究又顯示單從手術(shù)死亡率來看，國內(nèi)搭橋手術(shù)的整體水平已經(jīng)與美國持平,，令人鼓舞,。“對患者而言，它客觀上說明我國已具備良好而穩(wěn)定的冠心病外科診療水平,，完全有能力為公眾提供放心,、可靠、有效的治療,。” 縮短住院時長挑戰(zhàn)更大 納入此次研究的中美兩國心臟中心在數(shù)量上存在不小差異,，美方多于中方。對此,，鄭哲解釋說,，美國心臟搭橋手術(shù)開展時間長、技術(shù)十分普及,，因而開展機構(gòu)較多,，水平也較為均質(zhì)化。我國目前約有300家～400家醫(yī)院開展心臟搭橋手術(shù),，但約60%的機構(gòu)手術(shù)例數(shù)偏少,，每年僅數(shù)十例。能夠獨立開展搭橋手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)主要集中在大型城市醫(yī)院,。中方此次納入研究的77家醫(yī)療機構(gòu)均為參加“中國心血管外科注冊登記”的醫(yī)療機構(gòu),，水平在全國居于中上層次。 考慮到我國人口基數(shù)大,，心血管病患者群體龐大,，如果搭橋手術(shù)能夠在一定程度上普及推廣,，能夠讓更多患者及時受益。因此,，國家心血管病中心正在積極建立統(tǒng)一標準,，對全國心血管臨床治療技術(shù)進行質(zhì)控，以推動搭橋手術(shù)整體治療水平的進一步提升,。 研究的美國合作方,，耶魯大學醫(yī)療結(jié)果與評價中心主任哈蘭·克魯姆霍茲教授及哈佛大學醫(yī)學院王云教授認為，研究顯示了中國冠心病外科不容小覷的發(fā)展水平,。他們同時也提到,，進一步縮減住院時長的差異將是中國面臨的重要挑戰(zhàn)。這需要建立和完善術(shù)后康復體系,、轉(zhuǎn)診機制和醫(yī)保制度,，對更為高效利用城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源提出更高要求。 鄭哲分析指出,，中美兩國在住院時長上,，尤其是術(shù)前住院時長上存在的顯著差異，主要跟醫(yī)保體系有關(guān),。美國大醫(yī)院住院費用高昂,，醫(yī)療保險公司對于大醫(yī)院住院費用報銷嚴格控制，醫(yī)院和患者會盡量縮短住院時間,。另一方面,，基于較為完善的分級診療體系，患者在基層醫(yī)院就可以完成術(shù)前檢查,，檢查結(jié)果與上級醫(yī)療機構(gòu)互認,。患者術(shù)前一天或手術(shù)當天入院,，術(shù)后康復轉(zhuǎn)入社區(qū)康復或醫(yī)聯(lián)體下屬機構(gòu),，因而住院時間較短。而我國由于分級診療體系還不完善,，基層能力不足,，患者術(shù)前通常需要到手術(shù)醫(yī)院進行全套檢查，術(shù)后也難有適宜的下轉(zhuǎn)機構(gòu)進行后期康復,，導致住院時間延長?，F(xiàn)行的醫(yī)保支付方式對于縮短住院時間的激勵導向還顯不足。 專家建議,，加快建立高效,、通暢的分級診療體系，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)真正強起來，從而提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率,。 短評 惠及更多患者離不開體系支持 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院鄭哲研究團隊的此次跨國對比研究,，顯示了以搭橋手術(shù)為代表的我國心血管外科取得的可喜成果。需要搭橋手術(shù)的患者不出國門,，就有機會獲得國際一流的手術(shù)治療效果,，必將為患者治療帶來更大信心。 同時我們也應(yīng)看到,，此次納入研究的中方醫(yī)療機構(gòu)主要還是水平較高的城市大型醫(yī)院,。要提升全國心血管疾病治療的均質(zhì)化水平，加強質(zhì)量控制,、相關(guān)標準規(guī)范的推廣落地都還有不少工作要加快推進,。 技術(shù)之外，中美兩國患者在住院時長上的顯著差異,，則凸顯出加快建立更加高效的醫(yī)療和醫(yī)保體系的緊迫性,。事實上，和搭橋手術(shù)類似,，其他不少疾病的手術(shù)和治療都存在住院時間偏長的問題,。由于基層能力不足，雙向轉(zhuǎn)診不暢,，患者一般都寄望在大醫(yī)院完成前期檢查治療以及后期康復,，但這顯然是大醫(yī)院無法承受之重,。進而造成了大醫(yī)院一方面難以高效,、充分發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢；另一方面,，患者又苦于大醫(yī)院床位緊張,、倍感住院之難。 在追求治療技術(shù)的不斷精進同時,，更需要在體系構(gòu)建和政策設(shè)計上加以完善,，讓更多需要住院治療患者能夠盡快得到治療，讓寶貴的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能夠在單位時間內(nèi)發(fā)揮最大效用,。