□首席記者 譚嘉 國家心血管病中心鄭哲教授研究團隊近日在國際醫(yī)療結果評價研究領域的頂尖雜志《循環(huán)：心血管質(zhì)量與結果》上,，發(fā)表了首項關于中國和美國冠狀動脈旁路移植術（簡稱搭橋手術）治療結果對比的研究。結果顯示,，近年來中美兩國城市地區(qū)主要心臟中心施行搭橋手術的院內(nèi)死亡率已不相上下,，客觀驗證了我國心血管外科所取得的長足進步和整體水平的提高。這也是我國心血管領域開展的首項國家與國家間進行的臨床技術療效對比研究,。該課題歷時近5年,，由中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院與美國耶魯大學及哈佛大學合作完成。 我國搭橋手術整體死亡率與美國持平 此次國際合作研究利用“中國心血管外科注冊登記”和“美國醫(yī)療衛(wèi)生費用和利用項目”兩大國家代表性數(shù)據(jù)庫,，納入了2007年～2013年間51408例患者,，其中32040例患者來自中國大陸77家心臟中心，剩余19368例患者利用隨機抽樣的方法來自美國303家心臟中心,。主要研究關注術后院內(nèi)全因死亡率,，其次關注術前及術后住院時長。 研究發(fā)現(xiàn),，中國搭橋患者平均年齡比美國小3歲,，術前合并高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)生率較低,，整體上手術風險較小,。2010年（含）之前，中美兩國手術死亡率分別為1.9%和1.6%,，但是中國老年患者（≥65歲）的搭橋手術死亡率顯著高于美國，分別為3.1%和2.2%,。但2010年后,，無論在整體患者還是老年患者中，兩國間手術死亡率沒有顯著性差異,，分別為1.2%和1.3%,、1.7%和1.7%。中美兩國術前,、術后及整體住院時長分別為9天和1天,，9天和6天,，20天和7天。中國患者住院時長明顯較長的趨勢在2010年前后并沒有顯著變化,。 “這是國家心血管病中心首次以美國住院患者的病例數(shù)據(jù)開展的跨國研究,。由于心血管外科的專業(yè)特殊性，研究中的心臟中心主要來自中國和美國城市地區(qū)的大型教學型醫(yī)療中心,。”該研究負責人鄭哲表示,，國家心血管病中心開展的另一項回顧中國10年搭橋手術變化趨勢的研究，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)我國搭橋手術死亡率持續(xù)降低的趨勢,。這一研究又顯示單從手術死亡率來看,，國內(nèi)搭橋手術的整體水平已經(jīng)與美國持平，令人鼓舞,。“對患者而言,，它客觀上說明我國已具備良好而穩(wěn)定的冠心病外科診療水平，完全有能力為公眾提供放心,、可靠,、有效的治療。” 縮短住院時長挑戰(zhàn)更大 納入此次研究的中美兩國心臟中心在數(shù)量上存在不小差異,，美方多于中方,。對此，鄭哲解釋說,，美國心臟搭橋手術開展時間長,、技術十分普及，因而開展機構較多,，水平也較為均質(zhì)化,。我國目前約有300家～400家醫(yī)院開展心臟搭橋手術，但約60%的機構手術例數(shù)偏少,，每年僅數(shù)十例,。能夠獨立開展搭橋手術的醫(yī)療機構主要集中在大型城市醫(yī)院。中方此次納入研究的77家醫(yī)療機構均為參加“中國心血管外科注冊登記”的醫(yī)療機構,，水平在全國居于中上層次,。 考慮到我國人口基數(shù)大，心血管病患者群體龐大,，如果搭橋手術能夠在一定程度上普及推廣,，能夠讓更多患者及時受益。因此,，國家心血管病中心正在積極建立統(tǒng)一標準,，對全國心血管臨床治療技術進行質(zhì)控，以推動搭橋手術整體治療水平的進一步提升,。 研究的美國合作方,，耶魯大學醫(yī)療結果與評價中心主任哈蘭·克魯姆霍茲教授及哈佛大學醫(yī)學院王云教授認為,，研究顯示了中國冠心病外科不容小覷的發(fā)展水平。他們同時也提到,，進一步縮減住院時長的差異將是中國面臨的重要挑戰(zhàn),。這需要建立和完善術后康復體系、轉診機制和醫(yī)保制度,，對更為高效利用城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源提出更高要求,。 鄭哲分析指出，中美兩國在住院時長上,，尤其是術前住院時長上存在的顯著差異,，主要跟醫(yī)保體系有關。美國大醫(yī)院住院費用高昂,，醫(yī)療保險公司對于大醫(yī)院住院費用報銷嚴格控制,，醫(yī)院和患者會盡量縮短住院時間。另一方面,，基于較為完善的分級診療體系,，患者在基層醫(yī)院就可以完成術前檢查，檢查結果與上級醫(yī)療機構互認,?；颊咝g前一天或手術當天入院，術后康復轉入社區(qū)康復或醫(yī)聯(lián)體下屬機構,，因而住院時間較短,。而我國由于分級診療體系還不完善，基層能力不足,，患者術前通常需要到手術醫(yī)院進行全套檢查,，術后也難有適宜的下轉機構進行后期康復，導致住院時間延長?，F(xiàn)行的醫(yī)保支付方式對于縮短住院時間的激勵導向還顯不足,。 專家建議，加快建立高效,、通暢的分級診療體系,，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構真正強起來，從而提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率,。 短評 惠及更多患者離不開體系支持 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院鄭哲研究團隊的此次跨國對比研究,，顯示了以搭橋手術為代表的我國心血管外科取得的可喜成果。需要搭橋手術的患者不出國門,，就有機會獲得國際一流的手術治療效果，必將為患者治療帶來更大信心,。 同時我們也應看到,，此次納入研究的中方醫(yī)療機構主要還是水平較高的城市大型醫(yī)院,。要提升全國心血管疾病治療的均質(zhì)化水平，加強質(zhì)量控制,、相關標準規(guī)范的推廣落地都還有不少工作要加快推進,。 技術之外，中美兩國患者在住院時長上的顯著差異,，則凸顯出加快建立更加高效的醫(yī)療和醫(yī)保體系的緊迫性,。事實上，和搭橋手術類似,，其他不少疾病的手術和治療都存在住院時間偏長的問題,。由于基層能力不足，雙向轉診不暢,，患者一般都寄望在大醫(yī)院完成前期檢查治療以及后期康復,，但這顯然是大醫(yī)院無法承受之重。進而造成了大醫(yī)院一方面難以高效,、充分發(fā)揮其技術優(yōu)勢,；另一方面，患者又苦于大醫(yī)院床位緊張,、倍感住院之難,。 在追求治療技術的不斷精進同時，更需要在體系構建和政策設計上加以完善,，讓更多需要住院治療患者能夠盡快得到治療,，讓寶貴的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能夠在單位時間內(nèi)發(fā)揮最大效用。