難題 放支架不能進(jìn)一步降低死亡率
冠心病經(jīng)皮介入治療（PCI）（俗稱支架治療）是近30年來冠心病臨床治療的里程碑性技術(shù),。2011年我國完成的PCI總數(shù)超過30萬例,，2008年的數(shù)據(jù)顯示平均每萬人中有1.39人接受PCI治療。然而,，無論是世界上其他國家還是我國,，接受PCI治療患者的冠心病死亡率并沒有進(jìn)一步下降,。
長期以來，冠脈造影被認(rèn)為是評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，當(dāng)直徑狹窄≥50%時(shí)被定義為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)直徑狹窄≥70%的病變認(rèn)為應(yīng)給予PCI治療,。然而,，很多研究證實(shí)，冠脈造影確定的狹窄并不總是能反映心肌缺血的存在,。有研究證實(shí),，造影提示不會(huì)引起心肌缺血的直徑狹窄50%~70%的病變中35%與心肌缺血有關(guān)，而造影認(rèn)為能導(dǎo)致心肌缺血的直徑狹窄71%~90%的病變中20%并不誘發(fā)心肌缺血,。因此,，單純基于造影決定介入干預(yù)的血管或病變并不科學(xué)，這可能部分解釋了PCI不能進(jìn)一步降低冠心病死亡的原因,。研究顯示,，只有導(dǎo)致心肌缺血的冠脈病變才與患者的預(yù)后相關(guān)，介入治療這些誘發(fā)心肌缺血的病變才能明顯改善預(yù)后,。
新解 FFR揪出“罪犯”血管
血管內(nèi)超聲（IVUS）作為一種腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù),，在一定程度上彌補(bǔ)了冠脈造影的不足。先前研究提示,，IVUS參數(shù)最小管腔開放面積＜4.0mm2（左主干＜5.9mm2）是病變誘發(fā)心肌缺血的臨界點(diǎn),。然而，病變血管管腔開放面積與其血管大小密切相關(guān),，血管直徑大小則因人而異,。對(duì)所有患者采用固定數(shù)值來評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療，與病理生理學(xué)概念不符,。因此,，IVUS難以勝任評(píng)價(jià)病變與心肌缺血關(guān)系的重任。
病變與心肌缺血的關(guān)系評(píng)價(jià),，即病變功能學(xué)評(píng)價(jià),，是近些年來提出的新概念。心肌缺血的程度不僅與病變狹窄程度有關(guān),，還與病變長度,、病變血管支配心肌的范圍、支配區(qū)心肌的質(zhì)量,、側(cè)支循環(huán)的建立等因素有關(guān),，即同等程度的病變?cè)诓煌牟∪恕⒉煌难?、不同的部位?huì)產(chǎn)生不同的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng),。
心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),、藥物張力超聲心動(dòng)圖和同位素心肌灌注顯像等是臨床上評(píng)價(jià)心肌缺血的無創(chuàng)性方法，總體評(píng)價(jià)心肌缺血的敏感性在76%~88%,，特異性為80%~88%,。這些對(duì)篩查心肌缺血的患者十分有用，對(duì)指導(dǎo)單支血管病變的介入治療也有很好的價(jià)值,。然而,，當(dāng)病人存在多支血管、多處病變時(shí),，無創(chuàng)檢測結(jié)果的實(shí)用價(jià)值有限,，既不能準(zhǔn)確區(qū)分“罪犯”血管和病變，也不能準(zhǔn)確判定病變引起心肌缺血的程度,。
心肌流量儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）被定義為在腺苷等藥物誘發(fā)心肌最大充血狀態(tài)下,，冠脈病變遠(yuǎn)端血管內(nèi)與病變近端血管內(nèi)平均壓力的比值，正常值為1?，F(xiàn)有基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)：FFR＜0.75定義病變誘發(fā)心肌缺血的特異性為100%,，而FFR＞0.8排除病變導(dǎo)致心肌缺血的敏感性為90%。FFR是目前公認(rèn)的冠脈病變功能學(xué)評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,。
求證 多項(xiàng)研究支持其可靠性
冠脈病變功能性血運(yùn)重建即通過對(duì)造影證實(shí)的狹窄病變（特別是直徑狹窄40%~70%的病變）進(jìn)行FFR測量,，只對(duì)功能學(xué)異常的病變行PCI等介入干預(yù)治療，而對(duì)無功能學(xué)意義的病變采取強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療,。
自從1996年P(guān)ijls等發(fā)表FFR評(píng)價(jià)冠脈病變功能性嚴(yán)重程度的可行性研究以來,，F(xiàn)FR的應(yīng)用研究領(lǐng)域已涉及單支、系列,、多支,、左主干和/或分支口部的血管病變，完成的單中心小樣本和多中心隨機(jī)化研究結(jié)果達(dá)到了高度的一致,，均支持FFR評(píng)價(jià)病變功能學(xué)的可靠地位,。
DEFER研究是首個(gè)評(píng)價(jià)FFR指導(dǎo)病變功能性血運(yùn)重建的隨機(jī)化臨床研究，證實(shí)FFR≥0.75的患者5年的無嚴(yán)重心血管事件存活率,，藥物組與PCI治療組相似,；FFR＞0.75的病變，每年導(dǎo)致死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)＜1%,，支架處理不能減少這些風(fēng)險(xiǎn),。
FAME是目前最大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)化研究，納入多支血管病變（MVD）患者1005名,，隨機(jī)分為造影-PCI組和FFR-PCI組,，前組病變直徑狹窄>50%予支架置入，后組病變FFR≤0.8置入支架,。與造影-PCI組相比,，F(xiàn)FR-PCI組不僅減少了支架數(shù)量和對(duì)比劑用量,、降低了治療費(fèi)用和住院時(shí)間，同時(shí)也帶來了更少的1年嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率,、更低的死亡率和心肌梗死率,。兩年的隨訪進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR-PCI組有更低的再心肌梗死率,。分析證實(shí),，僅0.2%的再發(fā)心肌梗死和1.9%的再次血運(yùn)重建與先前未處理病變有關(guān)。
Tonino等對(duì)FAME研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),，只有造影＞90%的高度狹窄病變和FFR有很好的一致性（96%），造影確定的三支血管病變患者中,，F(xiàn)FR確定的功能性三支血管病變者僅占14%,，而9%的患者不存在誘發(fā)缺血的病變。這些結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了解剖學(xué)和功能學(xué)之間存在著明顯差異,，臨界甚至明顯的形態(tài)狹窄并不一定代表心肌缺血,。
改良 支架安放有了“新航標(biāo)”
鑒于現(xiàn)有的研究結(jié)果，各大權(quán)威指南都對(duì)FFR應(yīng)用適應(yīng)證作了明確的推薦,，強(qiáng)調(diào)功能性血運(yùn)重建的重要性,。2010年ESC/EACTS血運(yùn)重建指南以Ⅰ類適應(yīng)證推薦FFR應(yīng)用于缺血相關(guān)病變的確定，特別是對(duì)于有多支血管病變,、支架再狹窄病變,、左主干病變和心肌梗死后梗死相關(guān)血管病變的評(píng)價(jià)，證據(jù)水平達(dá)到A級(jí),。2011年ACCF/AHA/SCAI血運(yùn)重建指南推薦FFR作為Ⅱa類適應(yīng)證用于造影臨界病變的功能學(xué)評(píng)價(jià),。
FFR測量技術(shù)簡便，壓力導(dǎo)絲的性能類似于PCI導(dǎo)絲,，可用于各種PCI操作,。掌握PCI技術(shù)的醫(yī)生不必接受額外的培訓(xùn)，且測量安全,，一般不增加操作相關(guān)并發(fā)癥,，重復(fù)性好，不同術(shù)者和不同時(shí)間的測量結(jié)果有很高的一致性,。
冠脈造影等影像學(xué)確定的解剖學(xué)狹窄不能準(zhǔn)確反映病變與心肌缺血的關(guān)系,。FFR是評(píng)價(jià)病變功能學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。檢驗(yàn)證實(shí),，處理無功能學(xué)意義的病變不能改善患者的癥狀和預(yù)后,，無功能學(xué)意義的病變誘發(fā)臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)極低。FFR指導(dǎo)的PCI在獲得很好臨床療效的同時(shí),，也減少了醫(yī)療費(fèi)用,。將病變功能學(xué)評(píng)價(jià)常規(guī)用于臨床,，實(shí)現(xiàn)功能性血運(yùn)重建，有助于更新介入醫(yī)生的思維理念,，規(guī)范冠心病診治流程,，優(yōu)化治療策略，降低介入相關(guān)并發(fā)癥,，節(jié)省醫(yī)療開支,。
冠心病經(jīng)皮介入治療（PCI）（俗稱支架治療）是近30年來冠心病臨床治療的里程碑性技術(shù),。2011年我國完成的PCI總數(shù)超過30萬例,，2008年的數(shù)據(jù)顯示平均每萬人中有1.39人接受PCI治療。然而,，無論是世界上其他國家還是我國,，接受PCI治療患者的冠心病死亡率并沒有進(jìn)一步下降,。
長期以來，冠脈造影被認(rèn)為是評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，當(dāng)直徑狹窄≥50%時(shí)被定義為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)直徑狹窄≥70%的病變認(rèn)為應(yīng)給予PCI治療,。然而,，很多研究證實(shí)，冠脈造影確定的狹窄并不總是能反映心肌缺血的存在,。有研究證實(shí),，造影提示不會(huì)引起心肌缺血的直徑狹窄50%~70%的病變中35%與心肌缺血有關(guān)，而造影認(rèn)為能導(dǎo)致心肌缺血的直徑狹窄71%~90%的病變中20%并不誘發(fā)心肌缺血,。因此,，單純基于造影決定介入干預(yù)的血管或病變并不科學(xué)，這可能部分解釋了PCI不能進(jìn)一步降低冠心病死亡的原因,。研究顯示,，只有導(dǎo)致心肌缺血的冠脈病變才與患者的預(yù)后相關(guān)，介入治療這些誘發(fā)心肌缺血的病變才能明顯改善預(yù)后,。
新解 FFR揪出“罪犯”血管
血管內(nèi)超聲（IVUS）作為一種腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù),，在一定程度上彌補(bǔ)了冠脈造影的不足。先前研究提示,，IVUS參數(shù)最小管腔開放面積＜4.0mm2（左主干＜5.9mm2）是病變誘發(fā)心肌缺血的臨界點(diǎn),。然而，病變血管管腔開放面積與其血管大小密切相關(guān),，血管直徑大小則因人而異,。對(duì)所有患者采用固定數(shù)值來評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療，與病理生理學(xué)概念不符,。因此,，IVUS難以勝任評(píng)價(jià)病變與心肌缺血關(guān)系的重任。
病變與心肌缺血的關(guān)系評(píng)價(jià),，即病變功能學(xué)評(píng)價(jià),，是近些年來提出的新概念。心肌缺血的程度不僅與病變狹窄程度有關(guān),，還與病變長度,、病變血管支配心肌的范圍、支配區(qū)心肌的質(zhì)量,、側(cè)支循環(huán)的建立等因素有關(guān),，即同等程度的病變?cè)诓煌牟∪恕⒉煌难?、不同的部位?huì)產(chǎn)生不同的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng),。
心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),、藥物張力超聲心動(dòng)圖和同位素心肌灌注顯像等是臨床上評(píng)價(jià)心肌缺血的無創(chuàng)性方法，總體評(píng)價(jià)心肌缺血的敏感性在76%~88%,，特異性為80%~88%,。這些對(duì)篩查心肌缺血的患者十分有用，對(duì)指導(dǎo)單支血管病變的介入治療也有很好的價(jià)值,。然而,，當(dāng)病人存在多支血管、多處病變時(shí),，無創(chuàng)檢測結(jié)果的實(shí)用價(jià)值有限,，既不能準(zhǔn)確區(qū)分“罪犯”血管和病變，也不能準(zhǔn)確判定病變引起心肌缺血的程度,。
心肌流量儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）被定義為在腺苷等藥物誘發(fā)心肌最大充血狀態(tài)下,，冠脈病變遠(yuǎn)端血管內(nèi)與病變近端血管內(nèi)平均壓力的比值，正常值為1?，F(xiàn)有基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)：FFR＜0.75定義病變誘發(fā)心肌缺血的特異性為100%,，而FFR＞0.8排除病變導(dǎo)致心肌缺血的敏感性為90%。FFR是目前公認(rèn)的冠脈病變功能學(xué)評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,。
求證 多項(xiàng)研究支持其可靠性
冠脈病變功能性血運(yùn)重建即通過對(duì)造影證實(shí)的狹窄病變（特別是直徑狹窄40%~70%的病變）進(jìn)行FFR測量,，只對(duì)功能學(xué)異常的病變行PCI等介入干預(yù)治療，而對(duì)無功能學(xué)意義的病變采取強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療,。
自從1996年P(guān)ijls等發(fā)表FFR評(píng)價(jià)冠脈病變功能性嚴(yán)重程度的可行性研究以來,，F(xiàn)FR的應(yīng)用研究領(lǐng)域已涉及單支、系列,、多支,、左主干和/或分支口部的血管病變，完成的單中心小樣本和多中心隨機(jī)化研究結(jié)果達(dá)到了高度的一致,，均支持FFR評(píng)價(jià)病變功能學(xué)的可靠地位,。
DEFER研究是首個(gè)評(píng)價(jià)FFR指導(dǎo)病變功能性血運(yùn)重建的隨機(jī)化臨床研究，證實(shí)FFR≥0.75的患者5年的無嚴(yán)重心血管事件存活率,，藥物組與PCI治療組相似,；FFR＞0.75的病變，每年導(dǎo)致死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)＜1%,，支架處理不能減少這些風(fēng)險(xiǎn),。
FAME是目前最大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)化研究，納入多支血管病變（MVD）患者1005名,，隨機(jī)分為造影-PCI組和FFR-PCI組,，前組病變直徑狹窄>50%予支架置入，后組病變FFR≤0.8置入支架,。與造影-PCI組相比,，F(xiàn)FR-PCI組不僅減少了支架數(shù)量和對(duì)比劑用量,、降低了治療費(fèi)用和住院時(shí)間，同時(shí)也帶來了更少的1年嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率,、更低的死亡率和心肌梗死率,。兩年的隨訪進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR-PCI組有更低的再心肌梗死率,。分析證實(shí),，僅0.2%的再發(fā)心肌梗死和1.9%的再次血運(yùn)重建與先前未處理病變有關(guān)。
Tonino等對(duì)FAME研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),，只有造影＞90%的高度狹窄病變和FFR有很好的一致性（96%），造影確定的三支血管病變患者中,，F(xiàn)FR確定的功能性三支血管病變者僅占14%,，而9%的患者不存在誘發(fā)缺血的病變。這些結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了解剖學(xué)和功能學(xué)之間存在著明顯差異,，臨界甚至明顯的形態(tài)狹窄并不一定代表心肌缺血,。
改良 支架安放有了“新航標(biāo)”
鑒于現(xiàn)有的研究結(jié)果，各大權(quán)威指南都對(duì)FFR應(yīng)用適應(yīng)證作了明確的推薦,，強(qiáng)調(diào)功能性血運(yùn)重建的重要性,。2010年ESC/EACTS血運(yùn)重建指南以Ⅰ類適應(yīng)證推薦FFR應(yīng)用于缺血相關(guān)病變的確定，特別是對(duì)于有多支血管病變,、支架再狹窄病變,、左主干病變和心肌梗死后梗死相關(guān)血管病變的評(píng)價(jià)，證據(jù)水平達(dá)到A級(jí),。2011年ACCF/AHA/SCAI血運(yùn)重建指南推薦FFR作為Ⅱa類適應(yīng)證用于造影臨界病變的功能學(xué)評(píng)價(jià),。
FFR測量技術(shù)簡便，壓力導(dǎo)絲的性能類似于PCI導(dǎo)絲,，可用于各種PCI操作,。掌握PCI技術(shù)的醫(yī)生不必接受額外的培訓(xùn)，且測量安全,，一般不增加操作相關(guān)并發(fā)癥,，重復(fù)性好，不同術(shù)者和不同時(shí)間的測量結(jié)果有很高的一致性,。
冠脈造影等影像學(xué)確定的解剖學(xué)狹窄不能準(zhǔn)確反映病變與心肌缺血的關(guān)系,。FFR是評(píng)價(jià)病變功能學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。檢驗(yàn)證實(shí),，處理無功能學(xué)意義的病變不能改善患者的癥狀和預(yù)后,，無功能學(xué)意義的病變誘發(fā)臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)極低。FFR指導(dǎo)的PCI在獲得很好臨床療效的同時(shí),，也減少了醫(yī)療費(fèi)用,。將病變功能學(xué)評(píng)價(jià)常規(guī)用于臨床,，實(shí)現(xiàn)功能性血運(yùn)重建，有助于更新介入醫(yī)生的思維理念,，規(guī)范冠心病診治流程,，優(yōu)化治療策略，降低介入相關(guān)并發(fā)癥,，節(jié)省醫(yī)療開支,。
