難題 放支架不能進一步降低死亡率
冠心病經(jīng)皮介入治療（PCI）（俗稱支架治療）是近30年來冠心病臨床治療的里程碑性技術(shù)。2011年我國完成的PCI總數(shù)超過30萬例,，2008年的數(shù)據(jù)顯示平均每萬人中有1.39人接受PCI治療,。然而，無論是世界上其他國家還是我國,，接受PCI治療患者的冠心病死亡率并沒有進一步下降,。
長期以來，冠脈造影被認為是評價冠脈病變嚴重程度的“金標準”,，當直徑狹窄≥50%時被定義為診斷冠心病的標準,，對直徑狹窄≥70%的病變認為應(yīng)給予PCI治療。然而,，很多研究證實,，冠脈造影確定的狹窄并不總是能反映心肌缺血的存在,。有研究證實，造影提示不會引起心肌缺血的直徑狹窄50%~70%的病變中35%與心肌缺血有關(guān),，而造影認為能導(dǎo)致心肌缺血的直徑狹窄71%~90%的病變中20%并不誘發(fā)心肌缺血,。因此，單純基于造影決定介入干預(yù)的血管或病變并不科學(xué),，這可能部分解釋了PCI不能進一步降低冠心病死亡的原因,。研究顯示，只有導(dǎo)致心肌缺血的冠脈病變才與患者的預(yù)后相關(guān),，介入治療這些誘發(fā)心肌缺血的病變才能明顯改善預(yù)后,。
新解 FFR揪出“罪犯”血管
血管內(nèi)超聲（IVUS）作為一種腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，在一定程度上彌補了冠脈造影的不足,。先前研究提示,，IVUS參數(shù)最小管腔開放面積＜4.0mm2（左主干＜5.9mm2）是病變誘發(fā)心肌缺血的臨界點。然而,，病變血管管腔開放面積與其血管大小密切相關(guān),，血管直徑大小則因人而異。對所有患者采用固定數(shù)值來評價病變嚴重程度并指導(dǎo)治療,，與病理生理學(xué)概念不符,。因此，IVUS難以勝任評價病變與心肌缺血關(guān)系的重任,。
病變與心肌缺血的關(guān)系評價，即病變功能學(xué)評價,，是近些年來提出的新概念,。心肌缺血的程度不僅與病變狹窄程度有關(guān)，還與病變長度,、病變血管支配心肌的范圍,、支配區(qū)心肌的質(zhì)量、側(cè)支循環(huán)的建立等因素有關(guān),，即同等程度的病變在不同的病人,、不同的血管、不同的部位會產(chǎn)生不同的血液動力學(xué)效應(yīng),。
心電圖平板運動試驗,、藥物張力超聲心動圖和同位素心肌灌注顯像等是臨床上評價心肌缺血的無創(chuàng)性方法，總體評價心肌缺血的敏感性在76%~88%,，特異性為80%~88%,。這些對篩查心肌缺血的患者十分有用，對指導(dǎo)單支血管病變的介入治療也有很好的價值,。然而,，當病人存在多支血管,、多處病變時，無創(chuàng)檢測結(jié)果的實用價值有限,，既不能準確區(qū)分“罪犯”血管和病變,，也不能準確判定病變引起心肌缺血的程度。
心肌流量儲備分數(shù)（FFR）被定義為在腺苷等藥物誘發(fā)心肌最大充血狀態(tài)下,，冠脈病變遠端血管內(nèi)與病變近端血管內(nèi)平均壓力的比值,，正常值為1。現(xiàn)有基礎(chǔ)和臨床研究證實：FFR＜0.75定義病變誘發(fā)心肌缺血的特異性為100%,，而FFR＞0.8排除病變導(dǎo)致心肌缺血的敏感性為90%,。FFR是目前公認的冠脈病變功能學(xué)評價的“金標準”。
求證 多項研究支持其可靠性
冠脈病變功能性血運重建即通過對造影證實的狹窄病變（特別是直徑狹窄40%~70%的病變）進行FFR測量,，只對功能學(xué)異常的病變行PCI等介入干預(yù)治療,，而對無功能學(xué)意義的病變采取強化內(nèi)科藥物治療。
自從1996年P(guān)ijls等發(fā)表FFR評價冠脈病變功能性嚴重程度的可行性研究以來,，F(xiàn)FR的應(yīng)用研究領(lǐng)域已涉及單支,、系列、多支,、左主干和/或分支口部的血管病變,，完成的單中心小樣本和多中心隨機化研究結(jié)果達到了高度的一致，均支持FFR評價病變功能學(xué)的可靠地位,。
DEFER研究是首個評價FFR指導(dǎo)病變功能性血運重建的隨機化臨床研究,，證實FFR≥0.75的患者5年的無嚴重心血管事件存活率，藥物組與PCI治療組相似,；FFR＞0.75的病變,，每年導(dǎo)致死亡或心肌梗死的風(fēng)險＜1%，支架處理不能減少這些風(fēng)險,。
FAME是目前最大規(guī)模的多中心前瞻性隨機化研究,，納入多支血管病變（MVD）患者1005名，隨機分為造影-PCI組和FFR-PCI組,，前組病變直徑狹窄>50%予支架置入,，后組病變FFR≤0.8置入支架。與造影-PCI組相比,，F(xiàn)FR-PCI組不僅減少了支架數(shù)量和對比劑用量,、降低了治療費用和住院時間，同時也帶來了更少的1年嚴重心血管事件發(fā)生率,、更低的死亡率和心肌梗死率,。兩年的隨訪進一步發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR-PCI組有更低的再心肌梗死率,。分析證實,，僅0.2%的再發(fā)心肌梗死和1.9%的再次血運重建與先前未處理病變有關(guān),。
Tonino等對FAME研究的進一步分析發(fā)現(xiàn)，只有造影＞90%的高度狹窄病變和FFR有很好的一致性（96%）,，造影確定的三支血管病變患者中,，F(xiàn)FR確定的功能性三支血管病變者僅占14%，而9%的患者不存在誘發(fā)缺血的病變,。這些結(jié)果進一步證實了解剖學(xué)和功能學(xué)之間存在著明顯差異,，臨界甚至明顯的形態(tài)狹窄并不一定代表心肌缺血。
改良 支架安放有了“新航標”
鑒于現(xiàn)有的研究結(jié)果,，各大權(quán)威指南都對FFR應(yīng)用適應(yīng)證作了明確的推薦,，強調(diào)功能性血運重建的重要性。2010年ESC/EACTS血運重建指南以Ⅰ類適應(yīng)證推薦FFR應(yīng)用于缺血相關(guān)病變的確定,，特別是對于有多支血管病變,、支架再狹窄病變、左主干病變和心肌梗死后梗死相關(guān)血管病變的評價,，證據(jù)水平達到A級,。2011年ACCF/AHA/SCAI血運重建指南推薦FFR作為Ⅱa類適應(yīng)證用于造影臨界病變的功能學(xué)評價。
FFR測量技術(shù)簡便,，壓力導(dǎo)絲的性能類似于PCI導(dǎo)絲,，可用于各種PCI操作。掌握PCI技術(shù)的醫(yī)生不必接受額外的培訓(xùn),，且測量安全,，一般不增加操作相關(guān)并發(fā)癥，重復(fù)性好,，不同術(shù)者和不同時間的測量結(jié)果有很高的一致性,。
冠脈造影等影像學(xué)確定的解剖學(xué)狹窄不能準確反映病變與心肌缺血的關(guān)系。FFR是評價病變功能學(xué)的“金標準”,。檢驗證實，處理無功能學(xué)意義的病變不能改善患者的癥狀和預(yù)后,，無功能學(xué)意義的病變誘發(fā)臨床事件的風(fēng)險極低,。FFR指導(dǎo)的PCI在獲得很好臨床療效的同時，也減少了醫(yī)療費用,。將病變功能學(xué)評價常規(guī)用于臨床,，實現(xiàn)功能性血運重建，有助于更新介入醫(yī)生的思維理念,，規(guī)范冠心病診治流程,，優(yōu)化治療策略，降低介入相關(guān)并發(fā)癥,，節(jié)省醫(yī)療開支,。
冠心病經(jīng)皮介入治療（PCI）（俗稱支架治療）是近30年來冠心病臨床治療的里程碑性技術(shù)。2011年我國完成的PCI總數(shù)超過30萬例,，2008年的數(shù)據(jù)顯示平均每萬人中有1.39人接受PCI治療,。然而，無論是世界上其他國家還是我國,，接受PCI治療患者的冠心病死亡率并沒有進一步下降,。
長期以來，冠脈造影被認為是評價冠脈病變嚴重程度的“金標準”,，當直徑狹窄≥50%時被定義為診斷冠心病的標準,，對直徑狹窄≥70%的病變認為應(yīng)給予PCI治療。然而,，很多研究證實,，冠脈造影確定的狹窄并不總是能反映心肌缺血的存在,。有研究證實，造影提示不會引起心肌缺血的直徑狹窄50%~70%的病變中35%與心肌缺血有關(guān),，而造影認為能導(dǎo)致心肌缺血的直徑狹窄71%~90%的病變中20%并不誘發(fā)心肌缺血,。因此，單純基于造影決定介入干預(yù)的血管或病變并不科學(xué),，這可能部分解釋了PCI不能進一步降低冠心病死亡的原因,。研究顯示，只有導(dǎo)致心肌缺血的冠脈病變才與患者的預(yù)后相關(guān),，介入治療這些誘發(fā)心肌缺血的病變才能明顯改善預(yù)后,。
新解 FFR揪出“罪犯”血管
血管內(nèi)超聲（IVUS）作為一種腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，在一定程度上彌補了冠脈造影的不足,。先前研究提示,，IVUS參數(shù)最小管腔開放面積＜4.0mm2（左主干＜5.9mm2）是病變誘發(fā)心肌缺血的臨界點。然而,，病變血管管腔開放面積與其血管大小密切相關(guān),，血管直徑大小則因人而異。對所有患者采用固定數(shù)值來評價病變嚴重程度并指導(dǎo)治療,，與病理生理學(xué)概念不符,。因此，IVUS難以勝任評價病變與心肌缺血關(guān)系的重任,。
病變與心肌缺血的關(guān)系評價，即病變功能學(xué)評價,，是近些年來提出的新概念,。心肌缺血的程度不僅與病變狹窄程度有關(guān)，還與病變長度,、病變血管支配心肌的范圍,、支配區(qū)心肌的質(zhì)量、側(cè)支循環(huán)的建立等因素有關(guān),，即同等程度的病變在不同的病人,、不同的血管、不同的部位會產(chǎn)生不同的血液動力學(xué)效應(yīng),。
心電圖平板運動試驗,、藥物張力超聲心動圖和同位素心肌灌注顯像等是臨床上評價心肌缺血的無創(chuàng)性方法，總體評價心肌缺血的敏感性在76%~88%,，特異性為80%~88%,。這些對篩查心肌缺血的患者十分有用，對指導(dǎo)單支血管病變的介入治療也有很好的價值,。然而,，當病人存在多支血管,、多處病變時，無創(chuàng)檢測結(jié)果的實用價值有限,，既不能準確區(qū)分“罪犯”血管和病變,，也不能準確判定病變引起心肌缺血的程度。
心肌流量儲備分數(shù)（FFR）被定義為在腺苷等藥物誘發(fā)心肌最大充血狀態(tài)下,，冠脈病變遠端血管內(nèi)與病變近端血管內(nèi)平均壓力的比值,，正常值為1。現(xiàn)有基礎(chǔ)和臨床研究證實：FFR＜0.75定義病變誘發(fā)心肌缺血的特異性為100%,，而FFR＞0.8排除病變導(dǎo)致心肌缺血的敏感性為90%,。FFR是目前公認的冠脈病變功能學(xué)評價的“金標準”。
求證 多項研究支持其可靠性
冠脈病變功能性血運重建即通過對造影證實的狹窄病變（特別是直徑狹窄40%~70%的病變）進行FFR測量,，只對功能學(xué)異常的病變行PCI等介入干預(yù)治療,，而對無功能學(xué)意義的病變采取強化內(nèi)科藥物治療。
自從1996年P(guān)ijls等發(fā)表FFR評價冠脈病變功能性嚴重程度的可行性研究以來,，F(xiàn)FR的應(yīng)用研究領(lǐng)域已涉及單支,、系列、多支,、左主干和/或分支口部的血管病變,，完成的單中心小樣本和多中心隨機化研究結(jié)果達到了高度的一致，均支持FFR評價病變功能學(xué)的可靠地位,。
DEFER研究是首個評價FFR指導(dǎo)病變功能性血運重建的隨機化臨床研究,，證實FFR≥0.75的患者5年的無嚴重心血管事件存活率，藥物組與PCI治療組相似,；FFR＞0.75的病變,，每年導(dǎo)致死亡或心肌梗死的風(fēng)險＜1%，支架處理不能減少這些風(fēng)險,。
FAME是目前最大規(guī)模的多中心前瞻性隨機化研究,，納入多支血管病變（MVD）患者1005名，隨機分為造影-PCI組和FFR-PCI組,，前組病變直徑狹窄>50%予支架置入,，后組病變FFR≤0.8置入支架。與造影-PCI組相比,，F(xiàn)FR-PCI組不僅減少了支架數(shù)量和對比劑用量,、降低了治療費用和住院時間，同時也帶來了更少的1年嚴重心血管事件發(fā)生率,、更低的死亡率和心肌梗死率,。兩年的隨訪進一步發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR-PCI組有更低的再心肌梗死率,。分析證實,，僅0.2%的再發(fā)心肌梗死和1.9%的再次血運重建與先前未處理病變有關(guān),。
Tonino等對FAME研究的進一步分析發(fā)現(xiàn)，只有造影＞90%的高度狹窄病變和FFR有很好的一致性（96%）,，造影確定的三支血管病變患者中,，F(xiàn)FR確定的功能性三支血管病變者僅占14%，而9%的患者不存在誘發(fā)缺血的病變,。這些結(jié)果進一步證實了解剖學(xué)和功能學(xué)之間存在著明顯差異,，臨界甚至明顯的形態(tài)狹窄并不一定代表心肌缺血。
改良 支架安放有了“新航標”
鑒于現(xiàn)有的研究結(jié)果,，各大權(quán)威指南都對FFR應(yīng)用適應(yīng)證作了明確的推薦,，強調(diào)功能性血運重建的重要性。2010年ESC/EACTS血運重建指南以Ⅰ類適應(yīng)證推薦FFR應(yīng)用于缺血相關(guān)病變的確定,，特別是對于有多支血管病變,、支架再狹窄病變、左主干病變和心肌梗死后梗死相關(guān)血管病變的評價,，證據(jù)水平達到A級,。2011年ACCF/AHA/SCAI血運重建指南推薦FFR作為Ⅱa類適應(yīng)證用于造影臨界病變的功能學(xué)評價。
FFR測量技術(shù)簡便,，壓力導(dǎo)絲的性能類似于PCI導(dǎo)絲,，可用于各種PCI操作。掌握PCI技術(shù)的醫(yī)生不必接受額外的培訓(xùn),，且測量安全,，一般不增加操作相關(guān)并發(fā)癥，重復(fù)性好,，不同術(shù)者和不同時間的測量結(jié)果有很高的一致性,。
冠脈造影等影像學(xué)確定的解剖學(xué)狹窄不能準確反映病變與心肌缺血的關(guān)系。FFR是評價病變功能學(xué)的“金標準”,。檢驗證實，處理無功能學(xué)意義的病變不能改善患者的癥狀和預(yù)后,，無功能學(xué)意義的病變誘發(fā)臨床事件的風(fēng)險極低,。FFR指導(dǎo)的PCI在獲得很好臨床療效的同時，也減少了醫(yī)療費用,。將病變功能學(xué)評價常規(guī)用于臨床,，實現(xiàn)功能性血運重建，有助于更新介入醫(yī)生的思維理念,，規(guī)范冠心病診治流程,，優(yōu)化治療策略，降低介入相關(guān)并發(fā)癥,，節(jié)省醫(yī)療開支,。
