在患者局麻狀態(tài)下,，將一根1毫米左右的導管通過股動脈穿刺,，送入雙側腎動脈,，在腎臟造影引導下，導管頂端緊貼腎動脈內(nèi)壁釋放射頻能量,，從而對分布在腎動脈全層壁（內(nèi)皮,、中層、外膜）的散在交感神經(jīng)末梢進行“燒灼”,，以治療難治性高血壓,。這一臨床治療方法，基于2009年澳大利亞科學家的一項研究,。此后4年間,，該技術在我國臨床的應用大有“狂飆猛進”之勢。有業(yè)內(nèi)專家認為,，在缺少扎實循證醫(yī)學證據(jù)的情況下,，大范圍應用該技術令人擔憂。
“初步結論”擋不住推廣的腳步
交感神經(jīng)激活是高血壓發(fā)病的重要機制之一,。理論上,，如果能阻斷交感神經(jīng),，就能導致血壓下降。人類的腎臟是交感節(jié)后纖維的“公交樞紐”,，在腎動脈,、腎小球旁器、近端腎小管和遠端腎小管等處,，都分布著豐富的交感節(jié)后纖維,。因此，該技術的“源動力”就是希望通過人為損傷腎臟交感神經(jīng)的一段通路,，來發(fā)揮降壓效果,。
首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科顧復生教授介紹，上世紀50年代,，對外科手術去除交感神經(jīng)節(jié)的研究顯示,，部分患者很難耐受術后出現(xiàn)的體位性低血壓、呼吸困難,、胃腸功能紊亂等不良反應,。且該技術療效并不優(yōu)于藥物，加之長期療效不明,，因此這一術式逐漸被淘汰,。
2009年，澳大利亞科學家Krum等人采用經(jīng)皮導管腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術,，為50名患者治療難治性高血壓,，結果顯示，術后1,、3,、6,、9,、12個月，患者血壓與基線時血壓相比顯著下降,，且只有1人發(fā)生腎動脈夾層的嚴重合并癥,。在Krum等人的另一項多中心、隨機,、對照,、前瞻性研究中，治療組（接受經(jīng)皮導管腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術）,、對照組分別入選49位和51位難治性高血壓患者,。結果顯示，6個月時,，治療組與對照組相比血壓平均下降了32/12毫米汞柱,，而對照組與基線相比無明顯變化,。
這兩個臨床研究僅入選了百余名患者，因此,，很多分析認為該技術的有效性有待進一步研究,。
然而，在網(wǎng)絡上搜索“經(jīng)腎動脈射頻消融治療難治性高血壓”時,，會發(fā)現(xiàn)有多家醫(yī)院因在當?shù)厥状伍_展該手術而大肆宣傳,。目前，很多地區(qū)都在臨床大規(guī)模開展該技術,。該技術的適應證甚至已經(jīng)擴展到肺動脈高壓,、心功能衰竭、慢性腎病,、睡眠呼吸暫停綜合征,、糖代謝紊亂等疾病的治療。
“事實上,，這些應用都沒有循證醫(yī)學研究作為依據(jù),，由此導致的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全風險問題可想而知?！鳖檹蜕鷮Υ松畋頁鷳n,。
正方反方都認為不宜廣泛應用
對于射頻新技術推廣，業(yè)內(nèi)存在兩種聲音,。正方主張開展更大規(guī)模研究以獲得更多有說服力的數(shù)據(jù),；而反方則提出現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)證實該技術的錯誤，不能再傷害更多患者,。
“澳大利亞科學家Krum等人的兩組研究存在的漏洞是有目共睹的,。”顧復生直言,，前者沒有設立對照組,，而后者對照組的設計不嚴格。此外,，在上述兩項研究中,，介入治療術后患者的用藥種類和劑量與術前相比，并沒有顯著減少,。
在近期舉行的北京大學心血管轉化醫(yī)學論壇上,，一位正方專家接受記者采訪時表示，正是由于缺少相關大規(guī)模研究,，在嚴把適應證的基礎上,，應該有步驟、有規(guī)則地繼續(xù)尋求循證醫(yī)學證據(jù)。
近期公布的《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》明確,，對藥物控制無效的真性難治性高血壓患者,，在知情同意的情況下，可推薦使用經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術,。
反方代表人物顧復生對此存有異議：“首先從理論上說,，高血壓發(fā)病機制復雜，涉及大腦,、中樞及各調(diào)節(jié)系統(tǒng),，目前還不能完全確定多種機制對于血壓升高各‘貢獻’多少份額。而腎動脈射頻消融術就像‘高射炮’一樣,，在腎動脈中進行‘盲打’,，損傷的交感神經(jīng)末梢中的細胞因自我修復能力強，很難被完全‘打死’,，因此難以獲得長期療效,。”
顧復生表示,，從醫(yī)學倫理角度講,，一個人只有兩個腎動脈，是重要的供血血管,，對人為損傷正常血管從而對患者造成二次醫(yī)療傷害的做法,，是必須反對的。此外,，消融能量透過血管壁傳導至交感神經(jīng)末梢而使之失活,，不可避免會導致腎動脈內(nèi)皮的損傷，從而造成腎動脈狹窄,、腎動脈破裂等嚴重并發(fā)癥,，甚至會導致患者腎臟摘除。如果學界采取報喜不報憂的研究態(tài)度,，就會造成不明就里的醫(yī)務工作者及患者對該項技術盲目樂觀,。
對此，中華醫(yī)學會心血管病學分會前主任委員胡大一教授持有相同觀點：“腎動脈的交感神經(jīng)位于內(nèi)皮下的動脈壁全層,，消融腎動脈能否調(diào)控全身血壓,，迄今也沒有見到動物實驗研究,?！?
“在我看來，不論從倫理還是高血壓發(fā)生機制的角度講,，這一治療術式都應徹底被清除出頑固性高血壓治療的‘隊伍’,。”顧復生表示。
對于上述質(zhì)疑,，正方專家則以《中國高血壓聯(lián)盟關于經(jīng)皮經(jīng)導管射頻消融交感神經(jīng)術治療難治性高血壓的立場與建議》一文予以回應,。其中寫道：“基于目前國內(nèi)外的研究結果，其中一些問題懸而未決,，是大家共同關注的焦點,，必須進一步深入研究，而不是簡單,、武斷地肯定或否定這項技術,。不同的人士需要通過研究予以澄清，也需要不斷地學習,、交流和接受循證事實而逐漸達成共識,。”
此外,，《立場與建議》中也明確提出,，鑒于經(jīng)皮經(jīng)導管射頻消融交感神經(jīng)術目前療效和安全性證據(jù)仍不充分，因此該方法仍處于臨床研究階段,，不適合臨床廣泛推廣,。同時，研究人群僅限于真性難治性高血壓患者,，尚不適合在藥物可控制的高血壓患者中進行該方法的臨床研究,。對于心力衰竭、胰島素抵抗等其他交感神經(jīng)激活相關疾病的干預研究,，也應在藥物或現(xiàn)有非藥物措施治療無效的人群中進行,。
同時，正方人士呼吁尋找預測術后消融效果的檢測方法,，以篩選出適合手術的人群,；尋找評價術后即可消融技術成功的檢測指標；開展對于該技術的費效比研究,；鼓勵原創(chuàng)新型消融設備研發(fā)以及開展相關臨床研究等,。
“不要在患者身上做得過多”
“不要在患者身上做得過多?！边@是醫(yī)圣希波格拉底向同行發(fā)出的警示,。專家認為，這個原則同樣適用于經(jīng)腎動脈射頻消融治療難治性高血壓,。
“在過去沒有那么多藥的年代,，難治性高血壓確實是疑難雜癥。隨著大量新藥上市,，難治性高血壓幾乎沒有降不下來的,。關鍵是要有好醫(yī)生、好醫(yī)術作為基礎?！鳖檹蜕硎?，當前，難治性高血壓的定義是指,，在改善生活方式的基礎上,，合理應用3種或3種以上可耐受的足量降壓藥物（包括利尿劑）1個月以上血壓仍未達標，或服用4種及4種以上降壓藥物血壓才能有效控制的高血壓,。而難治性高血壓患者的病因各有不同,，這就要求醫(yī)生對患者高血壓產(chǎn)生的原因進行仔細分析、綜合評估,，要將測量有誤,、服藥依從性不佳、“白大衣”高血壓等造成的假性難治性高血壓甄別出來,。對肥胖,、高鹽等生活方式導致的難治性高血壓，則要強調(diào)改善生活方式等,。
“目前,，治療高血壓的藥物有很多，其中2/3是作用于腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的藥物,，這與腎動脈消融技術作用的靶點相同,，因此，沒有必要‘動刀動槍’,?！鳖檹蜕f。
胡大一坦言,，在近幾十年的心血管醫(yī)學史上,，過度治療的案例和曇花一現(xiàn)的技術屢見不鮮。究其原因,，除了醫(yī)學的未知性以及循證醫(yī)學證據(jù)被輕視外,，技術至上、科學主義,、生物技術崇拜與經(jīng)濟利益驅動的聯(lián)姻,，是最強大的推手。
如何解決上述問題,？胡大一表示,，一要有健全的醫(yī)保限制拒付懲罰機制，有效遏制過度醫(yī)療,；二要建立健全公開,、公平,、公正的技術質(zhì)控體系,，不能由個別技術專家既當運動員又做裁判員,；三要加強診治指南的推廣與落實，并進一步制定可操作的技術規(guī)范,、使用標準,；四要重視醫(yī)學人文，走出迷信生物技術的誤區(qū),；最后還要加強健康教育,，培養(yǎng)提高患者參與治療決策的能力。
