在患者局麻狀態(tài)下,，將一根1毫米左右的導(dǎo)管通過股動脈穿刺,，送入雙側(cè)腎動脈,，在腎臟造影引導(dǎo)下，導(dǎo)管頂端緊貼腎動脈內(nèi)壁釋放射頻能量,，從而對分布在腎動脈全層壁（內(nèi)皮,、中層、外膜）的散在交感神經(jīng)末梢進(jìn)行“燒灼”,，以治療難治性高血壓,。這一臨床治療方法，基于2009年澳大利亞科學(xué)家的一項(xiàng)研究,。此后4年間,，該技術(shù)在我國臨床的應(yīng)用大有“狂飆猛進(jìn)”之勢,。有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為,，在缺少扎實(shí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下,，大范圍應(yīng)用該技術(shù)令人擔(dān)憂。
“初步結(jié)論”擋不住推廣的腳步
交感神經(jīng)激活是高血壓發(fā)病的重要機(jī)制之一,。理論上,，如果能阻斷交感神經(jīng)，就能導(dǎo)致血壓下降,。人類的腎臟是交感節(jié)后纖維的“公交樞紐”,，在腎動脈、腎小球旁器,、近端腎小管和遠(yuǎn)端腎小管等處,，都分布著豐富的交感節(jié)后纖維。因此,，該技術(shù)的“源動力”就是希望通過人為損傷腎臟交感神經(jīng)的一段通路,，來發(fā)揮降壓效果。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科顧復(fù)生教授介紹,，上世紀(jì)50年代,，對外科手術(shù)去除交感神經(jīng)節(jié)的研究顯示，部分患者很難耐受術(shù)后出現(xiàn)的體位性低血壓,、呼吸困難,、胃腸功能紊亂等不良反應(yīng)。且該技術(shù)療效并不優(yōu)于藥物,，加之長期療效不明,，因此這一術(shù)式逐漸被淘汰。
2009年,，澳大利亞科學(xué)家Krum等人采用經(jīng)皮導(dǎo)管腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù),，為50名患者治療難治性高血壓，結(jié)果顯示,，術(shù)后1,、3、6,、9,、12個(gè)月，患者血壓與基線時(shí)血壓相比顯著下降,，且只有1人發(fā)生腎動脈夾層的嚴(yán)重合并癥,。在Krum等人的另一項(xiàng)多中心、隨機(jī),、對照,、前瞻性研究中,，治療組（接受經(jīng)皮導(dǎo)管腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)）、對照組分別入選49位和51位難治性高血壓患者,。結(jié)果顯示,，6個(gè)月時(shí)，治療組與對照組相比血壓平均下降了32/12毫米汞柱,，而對照組與基線相比無明顯變化,。
這兩個(gè)臨床研究僅入選了百余名患者，因此,，很多分析認(rèn)為該技術(shù)的有效性有待進(jìn)一步研究,。
然而，在網(wǎng)絡(luò)上搜索“經(jīng)腎動脈射頻消融治療難治性高血壓”時(shí),，會發(fā)現(xiàn)有多家醫(yī)院因在當(dāng)?shù)厥状伍_展該手術(shù)而大肆宣傳,。目前，很多地區(qū)都在臨床大規(guī)模開展該技術(shù),。該技術(shù)的適應(yīng)證甚至已經(jīng)擴(kuò)展到肺動脈高壓,、心功能衰竭、慢性腎病,、睡眠呼吸暫停綜合征,、糖代謝紊亂等疾病的治療。
“事實(shí)上,，這些應(yīng)用都沒有循證醫(yī)學(xué)研究作為依據(jù),，由此導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)問題可想而知?！鳖檹?fù)生對此深表擔(dān)憂,。
正方反方都認(rèn)為不宜廣泛應(yīng)用
對于射頻新技術(shù)推廣，業(yè)內(nèi)存在兩種聲音,。正方主張開展更大規(guī)模研究以獲得更多有說服力的數(shù)據(jù),；而反方則提出現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)證實(shí)該技術(shù)的錯(cuò)誤，不能再傷害更多患者,。
“澳大利亞科學(xué)家Krum等人的兩組研究存在的漏洞是有目共睹的,。”顧復(fù)生直言,，前者沒有設(shè)立對照組,，而后者對照組的設(shè)計(jì)不嚴(yán)格。此外,，在上述兩項(xiàng)研究中,，介入治療術(shù)后患者的用藥種類和劑量與術(shù)前相比，并沒有顯著減少,。
在近期舉行的北京大學(xué)心血管轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)論壇上,，一位正方專家接受記者采訪時(shí)表示,，正是由于缺少相關(guān)大規(guī)模研究，在嚴(yán)把適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,，應(yīng)該有步驟,、有規(guī)則地繼續(xù)尋求循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
近期公布的《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》明確,，對藥物控制無效的真性難治性高血壓患者,，在知情同意的情況下,，可推薦使用經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù),。
反方代表人物顧復(fù)生對此存有異議：“首先從理論上說，高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,，涉及大腦,、中樞及各調(diào)節(jié)系統(tǒng)，目前還不能完全確定多種機(jī)制對于血壓升高各‘貢獻(xiàn)’多少份額,。而腎動脈射頻消融術(shù)就像‘高射炮’一樣,，在腎動脈中進(jìn)行‘盲打’，損傷的交感神經(jīng)末梢中的細(xì)胞因自我修復(fù)能力強(qiáng),，很難被完全‘打死’,，因此難以獲得長期療效?！?
顧復(fù)生表示,，從醫(yī)學(xué)倫理角度講，一個(gè)人只有兩個(gè)腎動脈,，是重要的供血血管,，對人為損傷正常血管從而對患者造成二次醫(yī)療傷害的做法，是必須反對的,。此外,，消融能量透過血管壁傳導(dǎo)至交感神經(jīng)末梢而使之失活，不可避免會導(dǎo)致腎動脈內(nèi)皮的損傷,，從而造成腎動脈狹窄,、腎動脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致患者腎臟摘除,。如果學(xué)界采取報(bào)喜不報(bào)憂的研究態(tài)度,，就會造成不明就里的醫(yī)務(wù)工作者及患者對該項(xiàng)技術(shù)盲目樂觀。
對此,，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會前主任委員胡大一教授持有相同觀點(diǎn)：“腎動脈的交感神經(jīng)位于內(nèi)皮下的動脈壁全層,，消融腎動脈能否調(diào)控全身血壓，迄今也沒有見到動物實(shí)驗(yàn)研究,?！?
“在我看來,，不論從倫理還是高血壓發(fā)生機(jī)制的角度講，這一治療術(shù)式都應(yīng)徹底被清除出頑固性高血壓治療的‘隊(duì)伍’,?！鳖檹?fù)生表示。
對于上述質(zhì)疑,，正方專家則以《中國高血壓聯(lián)盟關(guān)于經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融交感神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓的立場與建議》一文予以回應(yīng),。其中寫道：“基于目前國內(nèi)外的研究結(jié)果，其中一些問題懸而未決,，是大家共同關(guān)注的焦點(diǎn),，必須進(jìn)一步深入研究，而不是簡單,、武斷地肯定或否定這項(xiàng)技術(shù),。不同的人士需要通過研究予以澄清，也需要不斷地學(xué)習(xí),、交流和接受循證事實(shí)而逐漸達(dá)成共識,。”
此外,，《立場與建議》中也明確提出,，鑒于經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融交感神經(jīng)術(shù)目前療效和安全性證據(jù)仍不充分，因此該方法仍處于臨床研究階段,，不適合臨床廣泛推廣,。同時(shí)，研究人群僅限于真性難治性高血壓患者,，尚不適合在藥物可控制的高血壓患者中進(jìn)行該方法的臨床研究,。對于心力衰竭、胰島素抵抗等其他交感神經(jīng)激活相關(guān)疾病的干預(yù)研究,，也應(yīng)在藥物或現(xiàn)有非藥物措施治療無效的人群中進(jìn)行,。
同時(shí)，正方人士呼吁尋找預(yù)測術(shù)后消融效果的檢測方法,，以篩選出適合手術(shù)的人群,；尋找評價(jià)術(shù)后即可消融技術(shù)成功的檢測指標(biāo)；開展對于該技術(shù)的費(fèi)效比研究,；鼓勵原創(chuàng)新型消融設(shè)備研發(fā)以及開展相關(guān)臨床研究等,。
“不要在患者身上做得過多”
“不要在患者身上做得過多?！边@是醫(yī)圣希波格拉底向同行發(fā)出的警示,。專家認(rèn)為，這個(gè)原則同樣適用于經(jīng)腎動脈射頻消融治療難治性高血壓,。
“在過去沒有那么多藥的年代,，難治性高血壓確實(shí)是疑難雜癥,。隨著大量新藥上市，難治性高血壓幾乎沒有降不下來的,。關(guān)鍵是要有好醫(yī)生,、好醫(yī)術(shù)作為基礎(chǔ)?！鳖檹?fù)生表示,，當(dāng)前，難治性高血壓的定義是指,，在改善生活方式的基礎(chǔ)上,，合理應(yīng)用3種或3種以上可耐受的足量降壓藥物（包括利尿劑）1個(gè)月以上血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用4種及4種以上降壓藥物血壓才能有效控制的高血壓,。而難治性高血壓患者的病因各有不同,，這就要求醫(yī)生對患者高血壓產(chǎn)生的原因進(jìn)行仔細(xì)分析,、綜合評估,，要將測量有誤、服藥依從性不佳,、“白大衣”高血壓等造成的假性難治性高血壓甄別出來,。對肥胖、高鹽等生活方式導(dǎo)致的難治性高血壓,，則要強(qiáng)調(diào)改善生活方式等,。
“目前，治療高血壓的藥物有很多,，其中2/3是作用于腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的藥物,，這與腎動脈消融技術(shù)作用的靶點(diǎn)相同，因此,，沒有必要‘動刀動槍’,。”顧復(fù)生說,。
胡大一坦言,，在近幾十年的心血管醫(yī)學(xué)史上，過度治療的案例和曇花一現(xiàn)的技術(shù)屢見不鮮,。究其原因,，除了醫(yī)學(xué)的未知性以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被輕視外，技術(shù)至上,、科學(xué)主義,、生物技術(shù)崇拜與經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動的聯(lián)姻，是最強(qiáng)大的推手,。
如何解決上述問題,？胡大一表示,，一要有健全的醫(yī)保限制拒付懲罰機(jī)制，有效遏制過度醫(yī)療,；二要建立健全公開,、公平、公正的技術(shù)質(zhì)控體系,，不能由個(gè)別技術(shù)專家既當(dāng)運(yùn)動員又做裁判員,；三要加強(qiáng)診治指南的推廣與落實(shí)，并進(jìn)一步制定可操作的技術(shù)規(guī)范,、使用標(biāo)準(zhǔn),；四要重視醫(yī)學(xué)人文，走出迷信生物技術(shù)的誤區(qū),；最后還要加強(qiáng)健康教育,，培養(yǎng)提高患者參與治療決策的能力。
