治療手冊(cè)
二十一世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大堡壘性疾病：心衰與房顫,，正在我國隨著社會(huì)老齡化和心血管疾病的上升,，越來越多的危害著中老年人的心身健康；但心衰同時(shí)合并房顫的患者,，其致死率,、致殘率更高，危害更大,。所以,，對(duì)心衰合并房顫進(jìn)行全面防治，應(yīng)引起心血管醫(yī)師的廣泛注意,。
中年人發(fā)病率上升
流行病學(xué)資料顯示,，目前全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬，并且仍以每年200萬人的速度遞增,，且5年存活率與惡性腫瘤相仿,。在美國人群中心衰的患病率為1.5%—2.0%，患者約500萬人,，每年新增50萬人,，每年大約需要56億美元用于心衰的治療,；歐洲心衰患病率為2%—3%,。我國成年人心衰患病率約為0.9%,有近千萬心力衰竭患者，心力衰竭已成為我國人口死亡的主要原因之一,。
心力衰竭不僅僅是大家所熟知的西方國家的“流行病”,，事實(shí)上，我國近年來也大有流行的趨勢(shì),，特別是老年人群的發(fā)病率明顯增加,。引起心衰流行的主要因素有三個(gè)：急性心肌梗死發(fā)病人數(shù)增多（西方國家在下降）及冠脈介入技術(shù)的發(fā)展，使更多的冠心病存活患者發(fā)展成為慢性心力衰竭病人,；另外,，心衰的治療發(fā)生了極大的改善，更多的病人得以生存和延長壽命,；再就是人口的老齡化,。心衰確實(shí)是一個(gè)老年性疾病，但中年人的發(fā)病趨勢(shì)在增加,。
房顫加重和誘發(fā)心衰
心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見的心律失常,。我國房顫患病率約為0.77％，目前房顫患者超過800萬,。其中1／3為陣發(fā)性房顫,，2／3為持續(xù)或持久性房顫,。在所有的房顫患者中，瓣膜性,、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9％,、65.2％和21.9％。在房顫相關(guān)因素中,，老年為58.1％,，高血壓病40.3％、冠心病34.8％,、心力衰竭33.1％,、風(fēng)濕性瓣膜病23.9％。我國目前有心衰合并房顫患者超過264萬,。
房顫會(huì)加重心衰患者血流動(dòng)力學(xué)異常,，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的癥狀，還可使無癥狀左室功能異常的患者出現(xiàn)明顯的心力衰竭癥狀,。即使心功能正常的患者,，房顫也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心功能異常。臨床上10％—35％慢性心衰患者伴有房顫,，是充血性心力衰竭最常見的心律失常之一,，隨著心臟疾病嚴(yán)重程度和心功能惡化，房顫發(fā)病率也不斷增加,。心功能I級(jí)房顫發(fā)病率約為4％,，心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)房顫發(fā)病率為10—26％，Ⅲ—Ⅳ級(jí)20—29％,，而心功能Ⅳ級(jí)患者房顫發(fā)病率增加到50％,。
心衰患者出現(xiàn)房顫是心衰進(jìn)展、惡化的標(biāo)志,。同時(shí),，房顫一旦發(fā)作又對(duì)心臟的血液動(dòng)力學(xué)造成極大的影響進(jìn)而加重心衰。房顫和心衰都可被共同的常見因素所誘發(fā),，如心肌缺血,、高血壓和高齡等。高心室率,，心房收縮功能障礙,，不規(guī)則的心臟舒縮周期為心衰合并房顫的臨床特征。最終,，心衰合并房顫可引發(fā)惡性循環(huán),，導(dǎo)致疾病的惡化和預(yù)后不良。同時(shí),，心衰進(jìn)展了,，房顫發(fā)病率就多了,，反之亦然。但房顫也是一個(gè)進(jìn)展性疾病,，從陣發(fā)性房顫到持續(xù)性房顫,，再到持久性房顫，本身就說明了這一點(diǎn),。
心衰伴房顫患者預(yù)后不良
最近的研究數(shù)據(jù)顯示,，與竇性心律的心衰相比，心衰伴房顫患者的預(yù)后更差,。GWTG-HF研究發(fā)現(xiàn)房顫,，尤其是新診斷房顫，是心衰患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素,。同時(shí),，心衰也是進(jìn)展為持續(xù)性房顫的預(yù)測(cè)因子。觀察表明,，房顫是心衰患者未來住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)比3.4,，P＜0.001）；心室率控制不佳的持續(xù)性房顫或高負(fù)荷陣發(fā)性房顫患者,，在未來1月內(nèi)住院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加（危險(xiǎn)比5.9,，P＜0.001）。
阻斷心衰 減少房顫基質(zhì)形成
我們已經(jīng)明確心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病,，那么及早采取有效措施阻斷其進(jìn)展就顯得格外重要,。上世紀(jì)40—60年代，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)心,、利尿,；隨后,，主張改善血流動(dòng)力學(xué),；80年代后開始強(qiáng)調(diào)阻斷心室重構(gòu)理論，通過應(yīng)用ACEI,、β-blocker,、醛固酮受體拮抗劑等藥物，阻斷神經(jīng)體液因子和細(xì)胞因子的激活,。本世紀(jì)以來,，可植入除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）/再同步化治療-心臟除顫器（CRT-D）,、心臟輔助裝置（LVAD）等開始用于治療心衰,，在改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量,、延長壽命等方面取得了良好的效果,。
盡管心衰是一種嚴(yán)重的疾病,，出現(xiàn)癥狀的患者預(yù)后較差。但是,，心衰又是可以預(yù)防的,。如果對(duì)那些僅有危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行積極干預(yù)，則有可能預(yù)防左心室肥厚或右心室功能受損,；如果對(duì)已有心臟結(jié)構(gòu)性改變的患者積極治療,，則可預(yù)防和延緩出現(xiàn)心衰癥狀。所以,，心衰的防治要從源頭做起,，要注意危險(xiǎn)因素的防治，要注意冠心病,、高血壓,、糖尿病和高血脂的防治，防止電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu),，真正從源頭上阻斷心衰與房顫的發(fā)生發(fā)展,。
權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病已經(jīng)成為我國城市和農(nóng)村人口的第一大死因,，但我國的心血管疾病防治現(xiàn)狀卻呈現(xiàn)“四高四低”特征,，即高發(fā)病率、高死亡率,、高復(fù)發(fā)率,、高醫(yī)療費(fèi)用，以及低知曉率,、低治療率,、低達(dá)標(biāo)率、低預(yù)防藥物使用率,。應(yīng)該說,，如果能夠有效改善這種現(xiàn)象，無疑將對(duì)患者和社會(huì)都帶來積極的獲益,。因此,，有必要發(fā)動(dòng)多學(xué)科進(jìn)行積極摸索，并建立以交叉學(xué)科結(jié)合為核心的心衰與房顫的防治診療模式,。
