治療手冊
二十一世紀心血管領(lǐng)域的兩大堡壘性疾病：心衰與房顫,，正在我國隨著社會老齡化和心血管疾病的上升，越來越多的危害著中老年人的心身健康,；但心衰同時合并房顫的患者,，其致死率、致殘率更高,，危害更大,。所以，對心衰合并房顫進行全面防治,，應(yīng)引起心血管醫(yī)師的廣泛注意,。
中年人發(fā)病率上升
流行病學(xué)資料顯示，目前全球心衰患者的數(shù)量已高達2250萬，并且仍以每年200萬人的速度遞增,，且5年存活率與惡性腫瘤相仿,。在美國人群中心衰的患病率為1.5%—2.0%，患者約500萬人,，每年新增50萬人,，每年大約需要56億美元用于心衰的治療；歐洲心衰患病率為2%—3%,。我國成年人心衰患病率約為0.9%,有近千萬心力衰竭患者,，心力衰竭已成為我國人口死亡的主要原因之一。
心力衰竭不僅僅是大家所熟知的西方國家的“流行病”,，事實上,，我國近年來也大有流行的趨勢，特別是老年人群的發(fā)病率明顯增加,。引起心衰流行的主要因素有三個：急性心肌梗死發(fā)病人數(shù)增多（西方國家在下降）及冠脈介入技術(shù)的發(fā)展,，使更多的冠心病存活患者發(fā)展成為慢性心力衰竭病人；另外,，心衰的治療發(fā)生了極大的改善,，更多的病人得以生存和延長壽命；再就是人口的老齡化,。心衰確實是一個老年性疾病，但中年人的發(fā)病趨勢在增加,。
房顫加重和誘發(fā)心衰
心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常,。我國房顫患病率約為0.77％，目前房顫患者超過800萬,。其中1／3為陣發(fā)性房顫,，2／3為持續(xù)或持久性房顫。在所有的房顫患者中,，瓣膜性,、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9％、65.2％和21.9％,。在房顫相關(guān)因素中,，老年為58.1％，高血壓病40.3％,、冠心病34.8％,、心力衰竭33.1％、風(fēng)濕性瓣膜病23.9％,。我國目前有心衰合并房顫患者超過264萬,。
房顫會加重心衰患者血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的癥狀，還可使無癥狀左室功能異常的患者出現(xiàn)明顯的心力衰竭癥狀,。即使心功能正常的患者,，房顫也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心功能異常。臨床上10％—35％慢性心衰患者伴有房顫,，是充血性心力衰竭最常見的心律失常之一,，隨著心臟疾病嚴重程度和心功能惡化，房顫發(fā)病率也不斷增加,。心功能I級房顫發(fā)病率約為4％,，心功能Ⅱ—Ⅲ級房顫發(fā)病率為10—26％，Ⅲ—Ⅳ級20—29％,，而心功能Ⅳ級患者房顫發(fā)病率增加到50％,。
心衰患者出現(xiàn)房顫是心衰進展、惡化的標志,。同時,，房顫一旦發(fā)作又對心臟的血液動力學(xué)造成極大的影響進而加重心衰。房顫和心衰都可被共同的常見因素所誘發(fā),，如心肌缺血,、高血壓和高齡等。高心室率,，心房收縮功能障礙,，不規(guī)則的心臟舒縮周期為心衰合并房顫的臨床特征。最終,，心衰合并房顫可引發(fā)惡性循環(huán),，導(dǎo)致疾病的惡化和預(yù)后不良。同時,，心衰進展了,，房顫發(fā)病率就多了，反之亦然,。但房顫也是一個進展性疾病,，從陣發(fā)性房顫到持續(xù)性房顫，再到持久性房顫,，本身就說明了這一點,。
心衰伴房顫患者預(yù)后不良
最近的研究數(shù)據(jù)顯示，與竇性心律的心衰相比,，心衰伴房顫患者的預(yù)后更差,。GWTG-HF研究發(fā)現(xiàn)房顫，尤其是新診斷房顫,，是心衰患者預(yù)后不良的獨立因素,。同時，心衰也是進展為持續(xù)性房顫的預(yù)測因子。觀察表明,，房顫是心衰患者未來住院率的獨立危險因素（危險比3.4,，P＜0.001）；心室率控制不佳的持續(xù)性房顫或高負荷陣發(fā)性房顫患者,，在未來1月內(nèi)住院風(fēng)險進一步增加（危險比5.9,，P＜0.001）。
阻斷心衰 減少房顫基質(zhì)形成
我們已經(jīng)明確心力衰竭是一種進展性疾病,，那么及早采取有效措施阻斷其進展就顯得格外重要,。上世紀40—60年代，強調(diào)強心,、利尿,；隨后，主張改善血流動力學(xué),；80年代后開始強調(diào)阻斷心室重構(gòu)理論,，通過應(yīng)用ACEI、β-blocker,、醛固酮受體拮抗劑等藥物,，阻斷神經(jīng)體液因子和細胞因子的激活。本世紀以來,，可植入除顫器（ICD）,、心臟再同步化治療（CRT）/再同步化治療-心臟除顫器（CRT-D）、心臟輔助裝置（LVAD）等開始用于治療心衰,，在改善患者癥狀,、提高生活質(zhì)量、延長壽命等方面取得了良好的效果,。
盡管心衰是一種嚴重的疾病，出現(xiàn)癥狀的患者預(yù)后較差,。但是,，心衰又是可以預(yù)防的。如果對那些僅有危險因素的患者進行積極干預(yù),，則有可能預(yù)防左心室肥厚或右心室功能受損,；如果對已有心臟結(jié)構(gòu)性改變的患者積極治療，則可預(yù)防和延緩出現(xiàn)心衰癥狀,。所以,，心衰的防治要從源頭做起，要注意危險因素的防治,，要注意冠心病,、高血壓、糖尿病和高血脂的防治，防止電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu),，真正從源頭上阻斷心衰與房顫的發(fā)生發(fā)展,。
權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病已經(jīng)成為我國城市和農(nóng)村人口的第一大死因,，但我國的心血管疾病防治現(xiàn)狀卻呈現(xiàn)“四高四低”特征,，即高發(fā)病率、高死亡率,、高復(fù)發(fā)率,、高醫(yī)療費用，以及低知曉率,、低治療率,、低達標率、低預(yù)防藥物使用率,。應(yīng)該說,，如果能夠有效改善這種現(xiàn)象，無疑將對患者和社會都帶來積極的獲益,。因此,，有必要發(fā)動多學(xué)科進行積極摸索，并建立以交叉學(xué)科結(jié)合為核心的心衰與房顫的防治診療模式,。
