開(kāi)篇語(yǔ) 目前，在臨床診療中存在一些怪現(xiàn)象,，例如,，在醫(yī)院拍的CT圖像被密密麻麻地排在一張膠片上,，小到無(wú)法看清而失去診斷價(jià)值；糖尿病患者要兩年一次“喝糖水”,，以證明自己還是糖尿病患者,，否則醫(yī)保卡要被停用,；透析收費(fèi)實(shí)行“打包價(jià)”,，使患者的透析質(zhì)量打了折扣。醫(yī)療行為的合理與否和醫(yī)保,、物價(jià)等相關(guān)政策的導(dǎo)向密不可分,，政策如果失去了精細(xì)化、專業(yè)化設(shè)計(jì),，往往會(huì)與臨床診療實(shí)際不相符,，而導(dǎo)致患者多花錢(qián)多受罪，甚至影響醫(yī)療質(zhì)量安全,。自今日起,，本報(bào)推出系列調(diào)查性報(bào)道，探究怪現(xiàn)象產(chǎn)生的原因所在,。
為確診疾病在手術(shù)前拍個(gè)CT,，是不少患者尤其是外科診療需要經(jīng)歷的過(guò)程。但是,，作為患者,，您是否留意過(guò)不同地區(qū)CT圖像大小的區(qū)別？作為醫(yī)生,，您能否看得清微縮的CT片,？在這個(gè)看似簡(jiǎn)便的影像檢查項(xiàng)目背后，是復(fù)雜的利益糾葛和醫(yī)療安全隱憂,。
現(xiàn)象：CT圖片郵票大小看不清
我國(guó)頭頸外科權(quán)威專家,、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院屠規(guī)益教授，前段時(shí)間到西南某地一家三甲醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo),。第一天“上崗”,，老爺子就感覺(jué)嚴(yán)重“水土不服”：“患者的CT片，我們醫(yī)院每張膠片上的每幅圖都有香皂盒那么大,，一張膠片排不下就再用一張,。你們這里怎么所有圖都集中在一張膠片上，弄得只有郵票大小,，密密麻麻,，根本看不清楚！”
雖然片子看不清，但病還得好好看,。屠規(guī)益只好跑到該院影像科,，從電腦里調(diào)出原始大圖詳細(xì)查看。
屠規(guī)益的所見(jiàn)并非個(gè)案,。江蘇省某知名三甲醫(yī)院影像科主任對(duì)記者說(shuō),，該院的CT圖片也都集中在一張膠片上?！拔覀儠?huì)把最有臨床閱片價(jià)值的幾張圖放得大一些,，其他的就小一些排在一起?！边@位主任坦陳,，有時(shí)候在一張膠片上擺不下，不少有病變,、轉(zhuǎn)移的圖片也只能縮成普通郵票大小的圖,，醫(yī)生確實(shí)看不清。
在云南,、上海等地,，同樣的閱片難題也困擾著當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。醫(yī)生們描述,，郵票式圖片非常普遍,，最夸張時(shí)，指甲蓋那么小的圖也遇到過(guò),。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科副主任吳寧介紹,，在北京，各醫(yī)院的CT檢查,，一般每張14英寸×17英寸的標(biāo)準(zhǔn)膠片上只排橫4張豎5張共20幅圖,，每幅圖有香皂盒大小，“這樣既不浪費(fèi),，也能保證臨床清晰閱片”,。
影響：醫(yī)療安全被“微縮”
“CT圖怎么可以這么小,？”對(duì)于上述現(xiàn)象,，屠規(guī)益直言非常可怕,，“醫(yī)生不可能為每位患者、每張片子都跑一趟影像科,。那么,，CT檢查結(jié)果就只能讀報(bào)告，閱片這一環(huán)節(jié)實(shí)際上是消失了?！蓖酪?guī)益表示,，不能清晰閱片，就無(wú)法直觀地了解病情,，醫(yī)生就無(wú)法確切地知道病灶情況,、有無(wú)轉(zhuǎn)移、放化療效果等,。
對(duì)于外科來(lái)說(shuō)，手術(shù)前閱片有助于醫(yī)生了解手術(shù)目標(biāo),、精準(zhǔn)設(shè)計(jì)手術(shù)方案和路徑等,。更讓屠規(guī)益和吳寧擔(dān)憂的是，一旦這些圖像因?yàn)槲⒖s而廢了,，還意味著醫(yī)療安全也隨之被“微縮”,。診斷報(bào)告并不總是準(zhǔn)確無(wú)誤的，會(huì)受到多重因素影響,。圖片清晰的話,，醫(yī)生就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正診斷報(bào)告。否則,，后果堪憂,。
而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，微縮CT圖帶來(lái)的問(wèn)題也不少,?！叭绻弥@種CT片來(lái)就診，我們肯定得讓患者重新做一次,，不但浪費(fèi)錢(qián),、消耗時(shí)間，而且來(lái)回重復(fù)檢查也會(huì)對(duì)患者健康造成不良影響,?！眳菍幷f(shuō)，她受邀到上海,、云南等地開(kāi)會(huì)時(shí),，經(jīng)常聽(tīng)到當(dāng)?shù)赝袀兊谋г埂＃ㄏ罗D(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
溯源：物價(jià)醫(yī)保政策有差異
同一種檢查項(xiàng)目,，為什么不同地區(qū)會(huì)有如此差異,？面對(duì)記者的提問(wèn)，所有受訪檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)人員都表示,，這種差異與技術(shù)沒(méi)有關(guān)系,，問(wèn)題出在物價(jià)和醫(yī)保政策上,。
吳寧介紹，根據(jù)北京市的物價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷政策,，CT檢查按人次收費(fèi),，膠片等耗材費(fèi)另算，膠片收費(fèi)按照政府招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格,，可納入醫(yī)保報(bào)銷。以該院肺癌患者CT檢查為例,，做一次胸部CT平掃,，層厚5毫米，每張膠片排20張圖,，僅最普通的肺窗和縱隔窗掃描就需要近6張膠片,。如果患者有肺結(jié)節(jié)并懷疑惡性的話,，就要做薄層CT,，則膠片張數(shù)就將達(dá)到7張~8張,?！叭绻颊哂泄遣∽儯€要照骨窗,；有的甚至需要重建CT,，那膠片張數(shù)就更多了……”
如果這樣的患者在江蘇、云南,、上海等地,，本該上百?gòu)埖膱D片就會(huì)被縮減，并被擠在一張膠片上,。因?yàn)樵诮K,、云南等地，雖然也是按人次收費(fèi),，但膠片費(fèi)包括在CT檢查總費(fèi)用內(nèi),，即不管拍多少?gòu)垼M(fèi)用不得提高,；在上海,，膠片費(fèi)雖然另收，但核定總膠片費(fèi)最多只能收1張膠片20元,，且醫(yī)保不報(bào)銷,。
“多用膠片就意味著成本上升甚至賠錢(qián)?！苯K省某知名三甲醫(yī)院影像科主任表示，這樣一來(lái),，大量的圖片就只能逼仄地在一張膠片里呈現(xiàn),。
支招：尊重科學(xué)細(xì)化政策
CT拍片如此混亂，難道沒(méi)有規(guī)范嗎,？帶著這個(gè)疑問(wèn),，記者從一位工作30多年的資深醫(yī)學(xué)影像專家處了解到，多年來(lái),，CT等影像檢查儀器在不斷更新?lián)Q代,，膠片的大小也在不斷變化。隨著技術(shù)的進(jìn)步,，圖片清晰度越來(lái)越高,，掃描層厚越來(lái)越薄，在對(duì)疾病了解更為精細(xì)和清楚的同時(shí),，也意味著圖片越來(lái)越多,。但30多年來(lái)，不管是相關(guān)行業(yè)學(xué)術(shù)組織還是政府主管部門(mén),，對(duì)于CT圖片大小,、排列、規(guī)格等,，始終沒(méi)有建立起相應(yīng)的規(guī)范并貫徹實(shí)施,。
“行業(yè)組織就算有規(guī)范，估計(jì)到了物價(jià)和醫(yī)保部門(mén)也很難說(shuō)得上話,?！边@位專家直言，希望行業(yè)主管部門(mén)先與物價(jià),、醫(yī)保部門(mén)溝通好,，然后授權(quán)相關(guān)學(xué)術(shù)組織、專家,，制定相應(yīng)規(guī)范,，在此基礎(chǔ)上與物價(jià)、醫(yī)保政策做好銜接,。
此外,，采訪中，多位微縮圖片地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員表達(dá)了對(duì)北京等地做法的贊賞,，也有少數(shù)人對(duì)本地做法的初衷表示理解,?！叭绻麑⒛z片費(fèi)單列，按張數(shù)收費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷,，會(huì)不會(huì)留下過(guò)度檢查的漏洞,？”一位放射科主任表示，如果利用這樣的漏洞,，本該拍6張的拍了12張,，過(guò)度拍片、收費(fèi),，既是一種資源浪費(fèi),，也不利于醫(yī)保資金的合理使用和降低患者就醫(yī)費(fèi)用?！氨本┐筢t(yī)院扎堆,，全國(guó)的患者都往那兒涌，他們忙都忙不過(guò)來(lái),，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能性較小,，但如是其他地方，這樣的擔(dān)憂不無(wú)道理,?！?
針對(duì)上述糾結(jié)的考慮，有人提出借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn),。在美國(guó),，做CT檢查一般不常規(guī)出膠片，而是將全部圖像刻成光盤(pán)給患者,。如果臨床需要出具膠片圖像,，則需要專門(mén)申請(qǐng)并另外付費(fèi)。而在一些歐洲國(guó)家,，有專門(mén)儲(chǔ)存影像檢查資料的中心,，中心與全國(guó)醫(yī)院、醫(yī)生的電腦相連,，可隨時(shí)調(diào)取,。對(duì)于國(guó)外的做法，吳寧等專家表示,，這需要醫(yī)院有先進(jìn)而強(qiáng)大的硬件水平做支撐,，就當(dāng)前而言，我國(guó)尚不具備這些條件,。
針對(duì)上述問(wèn)題,，國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)進(jìn)行了多樣化探索，如除按項(xiàng)目收費(fèi)外,，再按掃描部位細(xì)化收費(fèi),?！耙虻刂埔耍浞挚紤]成本和深入了解醫(yī)療規(guī)律,、需求,，在此前提下衡量利弊，制定全國(guó)統(tǒng)一的物價(jià),、醫(yī)保的精細(xì)化政策,。”在多位受訪者看來(lái),，只有具備這樣的智慧和耐心，才能讓CT圖不再縮微,，讓醫(yī)療質(zhì)量安全和患者利益得到保障,。
為確診疾病在手術(shù)前拍個(gè)CT,，是不少患者尤其是外科診療需要經(jīng)歷的過(guò)程。但是,，作為患者,，您是否留意過(guò)不同地區(qū)CT圖像大小的區(qū)別？作為醫(yī)生,，您能否看得清微縮的CT片,？在這個(gè)看似簡(jiǎn)便的影像檢查項(xiàng)目背后，是復(fù)雜的利益糾葛和醫(yī)療安全隱憂,。
現(xiàn)象：CT圖片郵票大小看不清
我國(guó)頭頸外科權(quán)威專家,、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院屠規(guī)益教授，前段時(shí)間到西南某地一家三甲醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo),。第一天“上崗”,，老爺子就感覺(jué)嚴(yán)重“水土不服”：“患者的CT片，我們醫(yī)院每張膠片上的每幅圖都有香皂盒那么大,，一張膠片排不下就再用一張,。你們這里怎么所有圖都集中在一張膠片上，弄得只有郵票大小,，密密麻麻,，根本看不清楚！”
雖然片子看不清，但病還得好好看,。屠規(guī)益只好跑到該院影像科,，從電腦里調(diào)出原始大圖詳細(xì)查看。
屠規(guī)益的所見(jiàn)并非個(gè)案,。江蘇省某知名三甲醫(yī)院影像科主任對(duì)記者說(shuō),，該院的CT圖片也都集中在一張膠片上?！拔覀儠?huì)把最有臨床閱片價(jià)值的幾張圖放得大一些,，其他的就小一些排在一起?！边@位主任坦陳,，有時(shí)候在一張膠片上擺不下，不少有病變,、轉(zhuǎn)移的圖片也只能縮成普通郵票大小的圖,，醫(yī)生確實(shí)看不清。
在云南,、上海等地,，同樣的閱片難題也困擾著當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。醫(yī)生們描述,，郵票式圖片非常普遍,，最夸張時(shí)，指甲蓋那么小的圖也遇到過(guò),。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科副主任吳寧介紹,，在北京，各醫(yī)院的CT檢查,，一般每張14英寸×17英寸的標(biāo)準(zhǔn)膠片上只排橫4張豎5張共20幅圖,，每幅圖有香皂盒大小，“這樣既不浪費(fèi),，也能保證臨床清晰閱片”,。
影響：醫(yī)療安全被“微縮”
“CT圖怎么可以這么小,？”對(duì)于上述現(xiàn)象,，屠規(guī)益直言非常可怕,，“醫(yī)生不可能為每位患者、每張片子都跑一趟影像科,。那么,，CT檢查結(jié)果就只能讀報(bào)告，閱片這一環(huán)節(jié)實(shí)際上是消失了?！蓖酪?guī)益表示,，不能清晰閱片，就無(wú)法直觀地了解病情,，醫(yī)生就無(wú)法確切地知道病灶情況,、有無(wú)轉(zhuǎn)移、放化療效果等,。
對(duì)于外科來(lái)說(shuō)，手術(shù)前閱片有助于醫(yī)生了解手術(shù)目標(biāo),、精準(zhǔn)設(shè)計(jì)手術(shù)方案和路徑等,。更讓屠規(guī)益和吳寧擔(dān)憂的是，一旦這些圖像因?yàn)槲⒖s而廢了,，還意味著醫(yī)療安全也隨之被“微縮”,。診斷報(bào)告并不總是準(zhǔn)確無(wú)誤的，會(huì)受到多重因素影響,。圖片清晰的話,，醫(yī)生就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正診斷報(bào)告。否則,，后果堪憂,。
而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，微縮CT圖帶來(lái)的問(wèn)題也不少,?！叭绻弥@種CT片來(lái)就診，我們肯定得讓患者重新做一次,，不但浪費(fèi)錢(qián),、消耗時(shí)間，而且來(lái)回重復(fù)檢查也會(huì)對(duì)患者健康造成不良影響,?！眳菍幷f(shuō)，她受邀到上海,、云南等地開(kāi)會(huì)時(shí),，經(jīng)常聽(tīng)到當(dāng)?shù)赝袀兊谋г埂＃ㄏ罗D(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
溯源：物價(jià)醫(yī)保政策有差異
同一種檢查項(xiàng)目,，為什么不同地區(qū)會(huì)有如此差異,？面對(duì)記者的提問(wèn)，所有受訪檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)人員都表示,，這種差異與技術(shù)沒(méi)有關(guān)系,，問(wèn)題出在物價(jià)和醫(yī)保政策上,。
吳寧介紹，根據(jù)北京市的物價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷政策,，CT檢查按人次收費(fèi),，膠片等耗材費(fèi)另算，膠片收費(fèi)按照政府招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格,，可納入醫(yī)保報(bào)銷。以該院肺癌患者CT檢查為例,，做一次胸部CT平掃,，層厚5毫米，每張膠片排20張圖,，僅最普通的肺窗和縱隔窗掃描就需要近6張膠片,。如果患者有肺結(jié)節(jié)并懷疑惡性的話,，就要做薄層CT,，則膠片張數(shù)就將達(dá)到7張~8張,?！叭绻颊哂泄遣∽儯€要照骨窗,；有的甚至需要重建CT,，那膠片張數(shù)就更多了……”
如果這樣的患者在江蘇、云南,、上海等地,，本該上百?gòu)埖膱D片就會(huì)被縮減，并被擠在一張膠片上,。因?yàn)樵诮K,、云南等地，雖然也是按人次收費(fèi),，但膠片費(fèi)包括在CT檢查總費(fèi)用內(nèi),，即不管拍多少?gòu)垼M(fèi)用不得提高,；在上海,，膠片費(fèi)雖然另收，但核定總膠片費(fèi)最多只能收1張膠片20元,，且醫(yī)保不報(bào)銷,。
“多用膠片就意味著成本上升甚至賠錢(qián)?！苯K省某知名三甲醫(yī)院影像科主任表示，這樣一來(lái),，大量的圖片就只能逼仄地在一張膠片里呈現(xiàn),。
支招：尊重科學(xué)細(xì)化政策
CT拍片如此混亂，難道沒(méi)有規(guī)范嗎,？帶著這個(gè)疑問(wèn),，記者從一位工作30多年的資深醫(yī)學(xué)影像專家處了解到，多年來(lái),，CT等影像檢查儀器在不斷更新?lián)Q代,，膠片的大小也在不斷變化。隨著技術(shù)的進(jìn)步,，圖片清晰度越來(lái)越高,，掃描層厚越來(lái)越薄，在對(duì)疾病了解更為精細(xì)和清楚的同時(shí),，也意味著圖片越來(lái)越多,。但30多年來(lái)，不管是相關(guān)行業(yè)學(xué)術(shù)組織還是政府主管部門(mén),，對(duì)于CT圖片大小,、排列、規(guī)格等,，始終沒(méi)有建立起相應(yīng)的規(guī)范并貫徹實(shí)施,。
“行業(yè)組織就算有規(guī)范，估計(jì)到了物價(jià)和醫(yī)保部門(mén)也很難說(shuō)得上話,?！边@位專家直言，希望行業(yè)主管部門(mén)先與物價(jià),、醫(yī)保部門(mén)溝通好,，然后授權(quán)相關(guān)學(xué)術(shù)組織、專家,，制定相應(yīng)規(guī)范,，在此基礎(chǔ)上與物價(jià)、醫(yī)保政策做好銜接,。
此外,，采訪中，多位微縮圖片地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員表達(dá)了對(duì)北京等地做法的贊賞,，也有少數(shù)人對(duì)本地做法的初衷表示理解,?！叭绻麑⒛z片費(fèi)單列，按張數(shù)收費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷,，會(huì)不會(huì)留下過(guò)度檢查的漏洞,？”一位放射科主任表示，如果利用這樣的漏洞,，本該拍6張的拍了12張,，過(guò)度拍片、收費(fèi),，既是一種資源浪費(fèi),，也不利于醫(yī)保資金的合理使用和降低患者就醫(yī)費(fèi)用?！氨本┐筢t(yī)院扎堆,，全國(guó)的患者都往那兒涌，他們忙都忙不過(guò)來(lái),，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能性較小,，但如是其他地方，這樣的擔(dān)憂不無(wú)道理,?！?
針對(duì)上述糾結(jié)的考慮，有人提出借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn),。在美國(guó),，做CT檢查一般不常規(guī)出膠片，而是將全部圖像刻成光盤(pán)給患者,。如果臨床需要出具膠片圖像,，則需要專門(mén)申請(qǐng)并另外付費(fèi)。而在一些歐洲國(guó)家,，有專門(mén)儲(chǔ)存影像檢查資料的中心,，中心與全國(guó)醫(yī)院、醫(yī)生的電腦相連,，可隨時(shí)調(diào)取,。對(duì)于國(guó)外的做法，吳寧等專家表示,，這需要醫(yī)院有先進(jìn)而強(qiáng)大的硬件水平做支撐,，就當(dāng)前而言，我國(guó)尚不具備這些條件,。
針對(duì)上述問(wèn)題,，國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)進(jìn)行了多樣化探索，如除按項(xiàng)目收費(fèi)外,，再按掃描部位細(xì)化收費(fèi),?！耙虻刂埔耍浞挚紤]成本和深入了解醫(yī)療規(guī)律,、需求,，在此前提下衡量利弊，制定全國(guó)統(tǒng)一的物價(jià),、醫(yī)保的精細(xì)化政策,。”在多位受訪者看來(lái),，只有具備這樣的智慧和耐心，才能讓CT圖不再縮微,，讓醫(yī)療質(zhì)量安全和患者利益得到保障,。
