童頂庭是一位糖尿病患者,，退休前在天津某醫(yī)院任職，現(xiàn)居福建,，但不得不每兩年回一趟天津進行糖尿病復(fù)查確診,，否則不再享受相關(guān)報銷政策。這對70多歲的他來說,，每次都是痛苦的經(jīng)歷,。9月3日，童先生致電本報,，傾訴了他的不解和無奈,。
“自砍一刀”換取醫(yī)保報銷
記者來到天津市最大的也是唯一的糖尿病專科醫(yī)院——天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院,。雖然天下著中雨,，但到該院就診的患者仍然擠滿了候診大廳。緊挨著醫(yī)院有一家鑒定中心,，像這樣的特定病種鑒定機構(gòu)天津市共有15家,。
鑒定中心分為前后兩個廳，兩廳之間的大門有保安看守,。候診的患者和家屬只能在外廳等候,，獲準進入后廳檢查的鑒定患者需要出示醫(yī)保卡,、身份證等證件,。前廳咨詢臺的工作人員告訴記者，如果是首次辦理門診特定病種鑒定的患者,，需要檢查的項目有空腹血糖,、喝糖水測糖耐量和糖化血紅蛋白。復(fù)診患者可以提供兩年內(nèi)在本市三級糖尿病診斷醫(yī)院出具的相關(guān)材料,，但糖耐量為必檢項目,。
對于自身血糖控制系統(tǒng)已紊亂失效的糖尿病患者來說，喝糖水人為制造一次高血糖過程相當(dāng)于“自砍一刀”,?！安∏檩p的可能問題不大，但是對于一些身體情況不好的和1型糖尿病患者來說,，這樣的‘一刀’可能致命?！币晃换颊哒f,，作為1型糖尿病患者的他因為擔(dān)心鑒定中心缺少搶救措施選擇了自掏腰包住院鑒定,。
這位患者向記者算了一筆賬：他每年的糖尿病治療費用大約為1萬元，辦理門診特殊病種后可減少自費金額5000元左右,?！跋喈?dāng)于冒一次風(fēng)險、受一次罪換5000元錢,。政府出臺這么好的醫(yī)保政策,，卻又設(shè)立這么折騰人的準入標準，真是讓人無奈,?！?
中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主任委員、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院副院長翁建平教授接受記者采訪時表示,，如果只是因為醫(yī)保的原因,，要求確診患者反復(fù)進行糖耐量實驗是不需要也是不合適的。
政策漏洞致“倒藥”成風(fēng)
糖尿病患者重復(fù)確診,，源于天津市社會勞動與保障局2012年1月公布的《糖尿病門診特定病種醫(yī)保管理辦法》,。《辦法》明確：“經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)登記確認為糖尿病門診特定病種的患者,，登記有效期為兩年,。糖尿病門特患者應(yīng)在登記期滿前兩個月內(nèi)重新鑒定，并辦理登記確認,?！庇浾卟稍L獲悉，該《辦法》的出臺,，實際上是為更早前天津市的兩項政策“打補丁”,。
其一，2001年,，原天津市勞動局下發(fā)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法》,，糖尿病被納入門診特殊病。該《辦法》規(guī)定,，糖尿病患者門診和住院共享上年度職工年平均工資20%的起付線,，根據(jù)人群不同，報銷比例分為85%,、90%和95%三檔,。其二，2006年,，天津市開始推行聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算,。至2010年1月1日，該市的全部定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算,。
“兩項政策都是造?；颊叩暮谜?，但是由于政策自身存在局限性，無區(qū)分的優(yōu)惠政策加上缺乏有效監(jiān)督制度,，導(dǎo)致大量投機分子開始利用政策的漏洞‘倒藥’,，套取醫(yī)保資金?！睍r任某醫(yī)院負責(zé)人的一位知情人士說,。
當(dāng)時在某外資藥企工作的黎女士告訴記者，上述政策出臺后,，廣大糖尿病患者得到了實惠,，但同時，一些人開始冒充糖尿病患者辦理假門特,，一時假冒成風(fēng),，其目的就是為了牟取巨大利益。以糖尿病治療藥物諾和靈為例,，正規(guī)渠道1支價格是60元左右,，以報銷比例90%計算，假患者只需自付6元就可以拿到一支諾和靈,，隨后可以以30元的價格賣給藥販子,，賺取差價。
如此一來,，醫(yī)保資金在糖尿病治療上的支出出現(xiàn)了爆發(fā)式增長,。天津市社保中心的數(shù)據(jù)顯示，2011年上半年,，各醫(yī)療機構(gòu)糖尿病門特申請支付9.39億元,，同比增長52.1%，占門特申請支付的63.0%,。最終,，審核支付9.21億元，占門特支付的62.4%,；支付金額比2010年上半年增長45.4%,，比2009年上半年增長1.09倍，比2008年上半年增長3.32倍,，近3年年均增幅為63%,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
黎女士介紹，各種糖尿病治療用藥,，特別是一些較貴的外企藥品在天津市都“賣瘋了”,，當(dāng)時醫(yī)院門口到處都是收藥的藥販子。“瘋狂的程度遠超想象,，一些藥品在天津一家醫(yī)院的銷量抵得上整個河北省的銷量,，醫(yī)藥代表躺在家里獎金就呼呼地來。諾和銳,、拜糖平、諾和龍,、金水寶等藥品在當(dāng)時都被稱為‘硬通貨’,。當(dāng)時河北、河南等周邊地區(qū)吃的全部都是天津的藥,?！?
簡單政策管不好疾病
出現(xiàn)大面積“倒藥”情況后，醫(yī)保部門開始想各種辦法糾偏,。
知情人士透露,，近年來，天津醫(yī)保部門配置了多種醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng),，監(jiān)控糖尿病藥品的發(fā)放時間,、發(fā)放劑量，還試圖監(jiān)控每一名醫(yī)生開了多少藥,?！俺汕先f的病人怎么可能全部查出？治理矛頭只能對準醫(yī)生,，停醫(yī)生的醫(yī)保開藥資質(zhì),，甚至一些科室主任的醫(yī)保資格都被停了。但醫(yī)生也有苦衷,，由于報銷比例很高,，而且高價和低價、國產(chǎn)和進口藥品報銷比例無區(qū)分,，一旦費用超過1300元的起付線,，患者通常都奔著5.5萬元的封頂線而去，要求用更昂貴,、‘療效更好’的藥品,，在現(xiàn)有的醫(yī)患關(guān)系背景下，醫(yī)生要拒絕患者的要求很難,?！痹撝槿耸空f。
在采訪中,，這樣的說法得到了患者和醫(yī)生的證實,。“醫(yī)保能報銷絕大部分,，費用不是問題,，有更好的藥物為什么不用,？”一位需要使用胰島素治療的患者告訴記者。
一位在臨床工作近20年的內(nèi)分泌科醫(yī)生則提出了自己的看法,，如果單純從治療的角度講,，新產(chǎn)品確實會比老產(chǎn)品有一定優(yōu)勢，但是否對得起高出一倍甚至數(shù)倍的價格,，則要打上問號,。例如，有的病人使用來得時（一種長效胰島素）可以控制血糖24個小時,，使用兩針諾和靈N也能起到類似效果,，但兩者價格差了好幾倍。
“推行糖尿病患者‘重復(fù)確診’,，雖然可以篩出假患者,，但對真患者來說仍然存在弊病。無區(qū)分的每年5.5萬元封頂線,，對無并發(fā)癥的普通患者來說綽綽有余,，而對于一些有多重并發(fā)癥的患者來說卻又不夠。后續(xù)再多的補救政策其實都是換湯不換藥,，難以根治當(dāng)前天津市糖尿病的醫(yī)保亂象,。”這位醫(yī)生指出,。
據(jù)了解,，天津市的醫(yī)保部門近期正在試點按病種、按人頭的付費方式改革,，寄希望于醫(yī)院用專業(yè)能力減輕醫(yī)保資金負擔(dān),。然而有專家表示，如果只是簡單地按病種和人頭的付費方式,，可能導(dǎo)致醫(yī)院爭相“發(fā)展”輕癥病人而拒絕重癥病人,。“醫(yī)保承擔(dān)的功能還需兼顧引導(dǎo)病人在基層就醫(yī),，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展慢病預(yù)防等工作,。寄希望于用簡單的醫(yī)保政策管理好疾病是不現(xiàn)實也不科學(xué)的?！?nbsp;
