國家免疫規(guī)劃的實(shí)施使相關(guān)傳染病發(fā)病率持續(xù)大幅下降,，但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展變化，要保持成績并繼續(xù)向前邁進(jìn),，還有很多深層次的問題急需破解,。在中國科協(xié)日前召開的第83期學(xué)術(shù)沙龍上，業(yè)內(nèi)專家對此提出了見解和期待,。
一張被反復(fù)提及的曲線圖
在談及我國免疫規(guī)劃面臨的挑戰(zhàn)時(shí),，一張曲線圖被專家反復(fù)提到：隨著疫苗接種率曲線上升、相關(guān)疾病發(fā)病率曲線下降，公眾對疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）的關(guān)注度曲線開始抬升,；公眾對疫苗接種的意愿有所下降,，高接種率維持一段時(shí)間后出現(xiàn)小幅下降，發(fā)病率曲線隨后上升,，繼而出現(xiàn)疫情暴發(fā),，公眾對AEFI的關(guān)注度又下降；公眾對接種疫苗的認(rèn)知重新提高,，信心回復(fù),，接種率很快又恢復(fù)到高位平穩(wěn)，發(fā)病率下降趨零,。
“現(xiàn)在就怕這個(gè)綠線（疫苗接種率曲線）往下走,。”山東省疾病預(yù)防控制中心副主任徐愛強(qiáng)說,，“這是免疫規(guī)劃處于深水區(qū)的典型表現(xiàn),，而且是國內(nèi)外共同的規(guī)律。我們必須思考如何盡快邁過這個(gè)過程,?！?
中國疾病預(yù)防控制中心副主任楊維中說，處于深水區(qū)的免疫規(guī)劃工作面臨諸多挑戰(zhàn)：預(yù)防接種任務(wù)不斷增加,，但基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力難以滿足實(shí)際需求,；傳染病發(fā)病絕對數(shù)量大，人口流動(dòng)性大增加防控難度,；接種異常反應(yīng)監(jiān)測,、處置、補(bǔ)償機(jī)制還不夠健全,；疫苗基礎(chǔ)研究薄弱,，質(zhì)量及效果評價(jià)支撐體系不完善等。
需要研發(fā)更多聯(lián)合疫苗
按照目前的免疫規(guī)劃接種程序,，孩子從出生到7歲要打14種疫苗,，22劑次~25劑次?！靶『?歲以內(nèi)的接種時(shí)間都被占掉了,，免疫規(guī)劃要加入新疫苗已經(jīng)很困難，必須研發(fā)更多聯(lián)合疫苗,?！睂＜冶硎?，疫苗的針次多,，會(huì)影響接種的依從性，同時(shí)使基層接種單位超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，增加安全風(fēng)險(xiǎn),。
聯(lián)合疫苗是發(fā)展趨勢,，這已是共識。但中國疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心副主任王華慶說,，我國還缺乏把不同企業(yè)單苗整合做成聯(lián)合疫苗的相應(yīng)機(jī)制,。
聯(lián)合疫苗不是簡單把幾個(gè)疫苗合在一起，其研發(fā)需要科研和技術(shù)支撐,。一位疫苗企業(yè)負(fù)責(zé)人說,，目前疫苗生產(chǎn)企業(yè)普遍小而散，我國沒有很好的政策去鼓勵(lì)疫苗企業(yè)之間的合作,，“你有一個(gè)疫苗,，我有一個(gè)疫苗，想一起做成聯(lián)合疫苗,，幾乎不可能,。單個(gè)疫苗一般需要做七八年，再與其他疫苗做成聯(lián)合疫苗又至少要做七八年,?！?
廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長牛建軍表示，聯(lián)合疫苗是創(chuàng)新免疫規(guī)劃急需的“彈藥”,，國家應(yīng)該在免疫規(guī)劃中對疫苗的發(fā)展有頂層設(shè)計(jì),，有更多的政策、措施和科研投入支撐,。
向成人擴(kuò)展策略待確立
世界衛(wèi)生組織在2005年提出擴(kuò)大疫苗供應(yīng)規(guī)劃的覆蓋面,，2009年明確提出將“免疫接種的效益擴(kuò)展至青少年和成人”。
王華慶介紹,，我國存在大年齡免疫空白人群,，他們從未打過疫苗。例如,，我國約40%的成人還是乙肝病毒易感者,，乙肝過去主要是母嬰傳播，而目前性途徑傳播的風(fēng)險(xiǎn)未得到有效控制,，因乙肝傳染源基數(shù)非常大,，必須引起重視。此外,，嬰幼兒階段打過疫苗,，隨著時(shí)間的推移，加上疫苗本身的特性,，抗體水平會(huì)有所下降,，仍然有后續(xù)加強(qiáng)的必要,。比如，白喉疫苗是滅活疫苗,，需要每10年加強(qiáng)一次,，美國現(xiàn)在就是每10年打一次。
“不管是從疾病負(fù)擔(dān),，還是從必要性,、安全性、有效性,、可行性看,，我國都應(yīng)該確定關(guān)于成人的免疫策略?！蓖跞A慶說,，北京為老年人、中小學(xué)生免費(fèi)接種流感疫苗,，上海為老年人免費(fèi)接種肺炎疫苗等就是嘗試,。
但針對成人的預(yù)防接種在很多地區(qū)遇冷?！俺扇私臃N持續(xù)不下去,，主要是我們提供的接種服務(wù)模式不適合成人?！北本┦屑膊☆A(yù)防控制中心副主任龐星火說,，目前，預(yù)防接種主要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科進(jìn)行,，疫苗供應(yīng),、接種程序都是針對兒童的，二級,、三級醫(yī)院不提供預(yù)防接種服務(wù),。“擴(kuò)大免疫規(guī)劃可以把大醫(yī)院納入進(jìn)來,，二級,、三級醫(yī)院在人員資質(zhì)、接種技術(shù),、異常反應(yīng)處理等方面都沒有問題,，只需要國家層面能有一些對他們有益的鼓勵(lì)政策?！?
中國疾病預(yù)防控制中心教育培訓(xùn)處處長羅會(huì)明解釋說,，根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，預(yù)防接種單位由縣級政府衛(wèi)生主管部門審批,，二級以上醫(yī)院要想開展打疫苗業(yè)務(wù),，只要向衛(wèi)生局申請就行,，并無政策限制。
目前,，北京正在試點(diǎn)向醫(yī)院發(fā)放接種資質(zhì),。
擴(kuò)容擴(kuò)面與夯實(shí)基礎(chǔ)不可偏廢
將哪些二類疫苗轉(zhuǎn)化為一類疫苗,，一直是擴(kuò)大免疫規(guī)劃的熱點(diǎn)問題,。
“新疫苗納入國家免疫規(guī)劃，需要建立科學(xué)的決策和經(jīng)費(fèi)籌集機(jī)制,?！敝袊膊☆A(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心副主任崔富強(qiáng)說，決策需要綜合考慮疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),、疫苗免疫效果和安全性,、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)、政府財(cái)政是否能支撐等諸多因素,。
在目前經(jīng)濟(jì)條件下,，價(jià)格仍然是制約疫苗是否免費(fèi)的關(guān)鍵因素。但即便一些二類疫苗不能變?yōu)橐活愐呙?，政府也并非無可作為,。羅會(huì)明說，政府應(yīng)該制訂政策,、方案,，有計(jì)劃地推廣二類疫苗，只不過不由國家出錢,。
專家認(rèn)為,，目前國家層面缺乏推廣二類疫苗的鼓勵(lì)政策、針對公眾的推薦指南和針對接種單位的程序規(guī)范,，包括二類疫苗和一類疫苗如何配合使用等,，這已成為基層推廣使用二類疫苗的瓶頸，影響接種率和免疫效果,。比如,，肺炎聯(lián)合疫苗一般需接種3劑次~4劑次才能發(fā)揮較好作用，但因?yàn)槲覈鴽]有出臺權(quán)威技術(shù)指南,，公眾對有關(guān)宣傳將信將疑,，接種者人均只接種了1.5劑次。
楊維中表示,，推廣二類疫苗還應(yīng)該從籌資方式上探索新的途徑和機(jī)制,。發(fā)達(dá)地區(qū)可以先走一步，并在接種程序,、效果等問題上進(jìn)行探索,。醫(yī)保,、新農(nóng)合可以支付一定經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償打疫苗，以減少疾病發(fā)生,，進(jìn)而節(jié)約醫(yī)保資金,。比如，老年人肺炎疾病負(fù)擔(dān)很重,，與其拿大錢去治療,，不如拿小錢來打疫苗預(yù)防。
一些專家提醒,，在能力和資源有限的情況下,，當(dāng)前免疫規(guī)劃面臨著擴(kuò)容擴(kuò)面和夯實(shí)基礎(chǔ)之間的矛盾。羅會(huì)明表示,，現(xiàn)階段,，政府應(yīng)該更多關(guān)注提高當(dāng)前常規(guī)免疫的質(zhì)量，確保適齡人群都得到免疫接種的機(jī)會(huì),。
“行百里者半九十,。”他說,，消滅,、控制一種傳染病走到“最后1公里”的時(shí)候相當(dāng)關(guān)鍵，也相當(dāng)困難,。如何在新的社會(huì)條件下維護(hù)和提高常規(guī)免疫的接種率仍非常重要,。
