如果我們只顧著往前走,，而不實(shí)施后續(xù)監(jiān)測(cè)，那我們就有重復(fù)以前所有錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn),。
在馬里東南部的一個(gè)村莊里,，一位母親正在向嬰兒喂食預(yù)防瘧疾的藥物。
圖片來源：AMY MAXMEN
在馬里的9月,，Louka Coulibaly站在一個(gè)混凝土建筑的陰影下,，對(duì)十幾個(gè)男人和女人進(jìn)行指導(dǎo)。Coulibaly是當(dāng)?shù)氐?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療主管,，他分發(fā)了很多尼龍背包,，里面裝有藥袋、塑料杯,、瓷研缽和研杵,。中午，人們將這些背包裝起來,，回到各自的村莊,。
第二天，他們和該地區(qū)大約1400名衛(wèi)生工作人員將會(huì)在公共場(chǎng)所設(shè)置攤點(diǎn),。他們會(huì)混合和搗碎這些藥，在杯中將其溶于水,，然后將這些苦澀的液體交給16.4萬名兒童,。
這份努力是一項(xiàng)廣泛活動(dòng)的一部分，該活動(dòng)旨在通過向非洲兒童提供通常用于治療瘧疾的藥物來預(yù)防這種疾病,。來自馬里,、多哥、尼日利亞和塞內(nèi)加爾等國家的將近120萬健康兒童在雨季（7月到11月）接受了這些藥物,。
這些國家的政府正在部署這種藥物干預(yù),，該行動(dòng)被稱為季節(jié)性瘧疾化學(xué)預(yù)防（SMC），美國,、聯(lián)合國,、藥物救助組織無國界醫(yī)生（MSF）都會(huì)向其提供資金支持。
在預(yù)防瘧疾的措施中,，抗瘧疾藥物的使用由來已久,。不過，公共衛(wèi)生官員長期指導(dǎo)瘧疾流行地區(qū)的人們避免服用預(yù)防性藥物，部分原因是擔(dān)心很多人長期服用該藥物會(huì)導(dǎo)致瘧原蟲對(duì)其產(chǎn)生耐藥性,。
這種風(fēng)險(xiǎn)尚未消失,。事實(shí)上，科學(xué)家非常希望SMC可以推進(jìn)全世界范圍內(nèi)的藥物預(yù)防,。但沒有人知道這一目標(biāo)何時(shí)會(huì)實(shí)現(xiàn),，或許至少需要5年。屆時(shí),，SMC將有能力阻止880萬的病例發(fā)生以及每年8萬的死亡病例,。
“生活是一場(chǎng)冒險(xiǎn)?！痹贛SF負(fù)責(zé)訓(xùn)練當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員的馬里人Coulibaly說,，“如果你不冒險(xiǎn)，就不會(huì)贏,?！?
“SMC是可行的?！盡SF瘧疾化學(xué)預(yù)防技術(shù)顧問Estrella Lasry表示,，“但是它需要組織、一系列的步驟和金錢來支持它,?！?
背離初衷的嘗試
以前在大規(guī)模瘧疾化學(xué)預(yù)防方面的努力提供了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。20世紀(jì)50年代,，英國殖民醫(yī)學(xué)服務(wù)中心的瘧疾研究員David Clyde向坦桑尼亞的村民提供過藥物乙胺嘧啶,。當(dāng)時(shí)，乙胺嘧啶可以強(qiáng)效治療瘧疾,。然而,，使用該藥物后，最初瘧疾患病率下降,，5個(gè)月后,，該藥物對(duì)37%的感染病例失效。8年后,，瘧疾對(duì)乙胺嘧啶的耐藥性散布開來：最初使用藥物的村莊之外方圓25公里的區(qū)域中,，高達(dá)40%的感染病例對(duì)乙胺嘧啶沒有反應(yīng)。
20世紀(jì)60年代的嘗試帶來了更大的教訓(xùn)：科學(xué)家試圖向食鹽中添加藥物氯喹,。但是當(dāng)這些食鹽在圭亞那和巴西上市后,，由于氯喹會(huì)引起皮膚瘙癢，而人們只選擇符合口味的食鹽,，致使很多人體內(nèi)只含有少于治療水平的藥物,，這不足以減少瘧疾,，卻足以使瘧原蟲產(chǎn)生耐藥性?！斑@場(chǎng)食鹽的戰(zhàn)役是一場(chǎng)災(zāi)難,。”美國馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院的瘧疾學(xué)家Christopher Plowe如是說,。
第二次機(jī)會(huì)
馬里的巴馬科大學(xué)瘧疾學(xué)家Alassane Dicko在2001年時(shí)還是Plowe實(shí)驗(yàn)室中的一名研究生,，當(dāng)時(shí)他開始認(rèn)真思考如何重振化學(xué)預(yù)防。
Dicko認(rèn)為,，那些耐藥性尚未普遍的地區(qū)可以使用老的抗瘧藥物,。他希望通過季節(jié)性地讓那些未感染的兒童使用混合藥物，從而避免一些過去犯過的錯(cuò)誤,。在混合藥物下,，瘧原蟲需要突變才能生存。而這些突變是有代價(jià)的,，因此在旱季移除藥物的一些選擇性壓力,，可以使那些對(duì)治療仍敏感的寄生蟲勝過那些有耐藥性的寄生蟲。
Dicko建議使用周效磺胺和乙胺嘧啶的混合藥物（被稱為SP）,，科學(xué)家認(rèn)為該藥物在長期內(nèi)將相對(duì)安全,。2002年，他的團(tuán)隊(duì)在馬里的鎮(zhèn)定劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)中使用SP為130名兒童治療了兩個(gè)月,，瘧疾病例減少了68%,。
其他西非科學(xué)家也緊隨其后，包括塞內(nèi)加爾研究員Badara Cissé與其博士導(dǎo)師——倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)院的瘧疾學(xué)家Brian Greenwood,。2008年比爾與梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)向其提供了450萬美元的資金,，Cissé和同事開展了一項(xiàng)尚未發(fā)表的為期3年的研究SP與藥物阿莫地喹的臨床試驗(yàn)。他們治療了將近20萬名10歲以下的兒童,，并發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比,，其瘧疾患病率減少了83%。其他非洲國家的小型試驗(yàn)也有相似的結(jié)果,。
緩慢的進(jìn)程
SMC實(shí)施的阻力來自人們對(duì)耐藥性的憂慮。不過2012年,，SMC最終贏得了大多數(shù)官員的支持,。科克倫協(xié)作組織分析了塞內(nèi)加爾,、馬里,、布基納法索、加納和岡比亞等國的試驗(yàn)結(jié)果,，進(jìn)而得出結(jié)論稱,，SMC可以阻止瘧疾季節(jié)性暴發(fā)地區(qū)超過3/4的病例,。在試驗(yàn)中，寄生蟲耐藥性和免疫力降低等副作用的跡象都是極小的,。預(yù)防瘧疾的成本比治療費(fèi)用小得多,。每名兒童每月的化學(xué)預(yù)防費(fèi)用是1.5美元。2012年11月,，WHO發(fā)布了SMC實(shí)施綱略,，使各國可以從國際組織申請(qǐng)資金。
然而,，實(shí)施計(jì)劃面臨很大挑戰(zhàn),。塞內(nèi)加爾國家瘧疾控制項(xiàng)目的藥品采購負(fù)責(zé)人Mamadou Lamine Diouf稱，從7月和8月開始,，每個(gè)月計(jì)劃應(yīng)有將近60萬名兒童得到藥物,。不過他和負(fù)責(zé)藥品費(fèi)用的美國機(jī)構(gòu)低估了將老式藥物制成新藥所耗費(fèi)的時(shí)間。到11月初,，衛(wèi)生人員僅為5.3萬名兒童提供了藥物,。“我們?cè)谶呑鲞厡W(xué),?！盌iouf稱，“現(xiàn)在我們知道如果不控制好這條長供應(yīng)鏈,，什么都不可能實(shí)現(xiàn),。”
除此之外,，研究人員需要持續(xù)關(guān)注寄生蟲的耐藥性是否在增加,。為使這場(chǎng)戰(zhàn)役獲得長久的效果，化學(xué)預(yù)防產(chǎn)生的作用必須要比寄生蟲獲得耐藥性的速度更快,。支持者希望這些治療可以在未來幾年中摧毀大多數(shù)瘧原蟲,，降低感染率，并在其耐藥性開始蔓延時(shí)仍保持低感染率,。
華盛頓衛(wèi)生政策智庫——疾病動(dòng)態(tài),、經(jīng)濟(jì)和政策中心主任Ramanan Laxminarayan對(duì)此持懷疑態(tài)度。他預(yù)測(cè),，這種不完美的計(jì)劃實(shí)施將不會(huì)取得臨床試驗(yàn)的那種效果,，而最終瘧疾還會(huì)卷土重來。
倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)院的瘧疾研究人員Paul Milligan稱,，重要的是,，資助機(jī)構(gòu)必須支持后續(xù)評(píng)估，以關(guān)注所產(chǎn)生的意想不到的影響,?！叭绻覀冎活欀白?，而不實(shí)施后續(xù)監(jiān)測(cè)，那我們就有重復(fù)以前所有錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn),?！盡illigan提醒道。（張冬冬）
