心血管疾病介入支架濫用一直處在輿論的風口浪尖,。最近又有媒體報道稱心臟支架存在暴利,，在利益的驅(qū)使下，患者被放置10多個支架的醫(yī)療“奇跡”屢屢出現(xiàn),。我國多支架介入治療的現(xiàn)狀究竟如何,？記者對此進行了采訪。
上報病例整體應用合理
2012年11月26日~12月14日,，原衛(wèi)生部醫(yī)政司曾組織對全國10個省,、市27家醫(yī)院進行了質(zhì)控督導，內(nèi)容包括核實衛(wèi)生部網(wǎng)站直報病例的準確性,、醫(yī)生的介入資質(zhì),、資料管理、內(nèi)部質(zhì)控制度及介入治療的病例質(zhì)量,。
“2012年,，全國冠脈介入治療38.8萬例，患者平均植入支架1.5個,，其中1名患者植入超過5個以上支架的比例極低,，絕大多數(shù)多支架植入手術(shù)在適應證選擇上是合理的?！睂＜夜ぷ鹘M組長,、北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇教授介紹，專家組對上報的1名患者置入支架數(shù)超過5個的情況進行了分析,，其中92%的情況被認為是合理的,，僅有少數(shù)病例在手術(shù)時機選擇、適應證把握等方面存在不足,。
首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科呂樹錚教授曾參與北京市心血管介入質(zhì)控督導工作,。他介紹，剛開始督導時,，超過3個以上的多支架植入是督導的重點,。但從實際情況看，多支架植入在適應證選擇上基本合理,，支架植入過多情況極少,，“現(xiàn)在更關注的是單個支架植入是否合理”。
一次植入多個支架≠濫用
復雜冠心病患者常常不知道該選擇外科搭橋手術(shù)還是內(nèi)科多支架介入治療,。有專家認為,，如果患者需要一次性放置3個以上的支架，就應首選搭橋手術(shù),。在媒體報道中,，1名患者一次植入多個支架也常常被作為支架濫用的典型案例。
作為我國冠心病介入治療的先行者，呂樹錚說：“支架植入數(shù)量不是患者治療方案選擇的依據(jù),?！眳螛溴P指出，目前,，世界各國的冠心病介入治療臨床指南中,，都沒有“一次性植入3個以上支架就該做搭橋手術(shù)”的推薦，歐美國家的醫(yī)保報銷制度也沒有一次性植入3個以上支架不予報銷的限制,。
“選擇搭橋手術(shù)還是一次性多支架介入,，應根據(jù)患者病情、血管條件,、身體其他臟器的具體情況進行決策,。”呂樹錚舉例說,，年齡在75歲以上,、身體多臟器功能差的高齡患者，就難以耐受創(chuàng)傷較大的外科開胸搭橋手術(shù),，微創(chuàng)的介入治療應是首選,。同時，搭橋手術(shù)需要重建“血管橋”,，作為“橋墩”的血管腔直徑一般要求為1.5毫米~2毫米,，如果患者存在血管彌漫性病變，血管過細,，外科手術(shù)就難以實施,。
在“橋體”選擇上，一般采用乳內(nèi)動脈,，當患者存在多支病變需要“架多座橋”時,，還需采用靜脈血管。平時承受較低血壓的靜脈血管,，嫁接到血壓較高的冠狀動脈上,，很快就會發(fā)生退行性病變，研究顯示,，靜脈橋的平均通暢時間為8年左右,。“由于介入治療的可重復性較好,，一般建議年齡在60歲以下的患者采用多支架介入治療,。”呂樹錚說,。
另外,，基于風險的考慮，臨床選擇有時表現(xiàn)為“介入多、搭橋少”,。呂樹錚解釋說,，由于冠心病的根源是動脈粥樣硬化,，無論是外科搭橋手術(shù),，還是介入治療，都是治標不治本,，兩者的死亡率相同。當血管狹窄需要再次治療時,，介入治療因其創(chuàng)傷小,，選擇的患者多；搭橋手術(shù)因二次開胸風險大,，選擇的患者少,。
合理臨床決策需更多支撐
專家指出，對于需要多支架介入治療的患者,，一次植入幾個支架合適,，需要醫(yī)生根據(jù)患者病情進行個性化治療。讓醫(yī)師的臨床決策更科學,、合理,，還有待于從治療理念、實踐證據(jù),、質(zhì)量控制等多個環(huán)節(jié)進一步完善,。
呂樹錚指出，血管狹窄率超過70%是目前介入治療適應證選擇的一項重要指標,，但也有國外專家提出血管狹窄率超過50%就應該放置支架,，新的治療理念是否適用于我國患者，還缺乏中國證據(jù),。
按目前相關規(guī)定,，對一次性植入3個以上支架的情況，需請心外科會診,。對此,，呂樹錚坦言，在實踐操作中有難度,，“我國現(xiàn)在有超過1000家醫(yī)院開展介入治療,，其中800多家是沒有心外科的二級醫(yī)院”。
北京朝陽醫(yī)院老年醫(yī)學及心血管病專業(yè)副主任醫(yī)師繆國斌對此有同感：“患者在進行冠脈造影后才能確定需要放幾個支架,，心外科醫(yī)師不可能總守在導管室等著會診,，心內(nèi)科也不能讓患者先‘下臺’，等會診后再做介入。尤其對于危重患者更是如此,，否則可能造成患者病情延誤,。”
“從我們科的情況看,，3個以上支架植入的患者占介入治療患者的比例相當少,。”繆國斌介紹,，對于需要植入多個支架的患者,，科室有嚴格程序，不僅要使用專業(yè)量表進行評分,，還要求有高年資副主任醫(yī)師以上領銜的手術(shù)團隊現(xiàn)場集體討論決定,。
面對患者普遍存在的醫(yī)生為賺錢多放支架的擔心，繆國斌認為,，這不僅需要監(jiān)管部門將嚴格監(jiān)管落到實處,，加強介入治療質(zhì)量控制，也需要醫(yī)患有更多的交流溝通,?！靶g(shù)前，醫(yī)生應該告知多支架植入與搭橋手術(shù)各自的利弊,，幫助患者及家屬作出選擇,。”
也有業(yè)內(nèi)專家表示,，由于全國各地介入治療水平參差不齊，醫(yī)生對于適應證的理解不同,，再加上經(jīng)濟利益驅(qū)使,，過度治療的現(xiàn)象仍有發(fā)生，包括多支架植入在內(nèi)的介入治療規(guī)范化之路仍任重道遠,，還需要加強介入醫(yī)師的行業(yè)準入和技術(shù)規(guī)范培訓,，強化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。
