心血管疾病介入支架濫用一直處在輿論的風(fēng)口浪尖,。最近又有媒體報(bào)道稱心臟支架存在暴利,，在利益的驅(qū)使下，患者被放置10多個(gè)支架的醫(yī)療“奇跡”屢屢出現(xiàn),。我國(guó)多支架介入治療的現(xiàn)狀究竟如何,？記者對(duì)此進(jìn)行了采訪。

　　上報(bào)病例整體應(yīng)用合理

　　2012年11月26日~12月14日,，原衛(wèi)生部醫(yī)政司曾組織對(duì)全國(guó)10個(gè)省,、市27家醫(yī)院進(jìn)行了質(zhì)控督導(dǎo)，內(nèi)容包括核實(shí)衛(wèi)生部網(wǎng)站直報(bào)病例的準(zhǔn)確性,、醫(yī)生的介入資質(zhì),、資料管理、內(nèi)部質(zhì)控制度及介入治療的病例質(zhì)量,。

　　“2012年,，全國(guó)冠脈介入治療38.8萬(wàn)例，患者平均植入支架1.5個(gè),，其中1名患者植入超過(guò)5個(gè)以上支架的比例極低,，絕大多數(shù)多支架植入手術(shù)在適應(yīng)證選擇上是合理的?！睂＜夜ぷ鹘M組長(zhǎng),、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇教授介紹，專家組對(duì)上報(bào)的1名患者置入支架數(shù)超過(guò)5個(gè)的情況進(jìn)行了分析,，其中92%的情況被認(rèn)為是合理的,，僅有少數(shù)病例在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、適應(yīng)證把握等方面存在不足,。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科呂樹(shù)錚教授曾參與北京市心血管介入質(zhì)控督導(dǎo)工作,。他介紹，剛開(kāi)始督導(dǎo)時(shí),，超過(guò)3個(gè)以上的多支架植入是督導(dǎo)的重點(diǎn),。但從實(shí)際情況看，多支架植入在適應(yīng)證選擇上基本合理,，支架植入過(guò)多情況極少,，“現(xiàn)在更關(guān)注的是單個(gè)支架植入是否合理”。

　　一次植入多個(gè)支架≠濫用

　　復(fù)雜冠心病患者常常不知道該選擇外科搭橋手術(shù)還是內(nèi)科多支架介入治療,。有專家認(rèn)為,，如果患者需要一次性放置3個(gè)以上的支架，就應(yīng)首選搭橋手術(shù),。在媒體報(bào)道中,，1名患者一次植入多個(gè)支架也常常被作為支架濫用的典型案例,。

　　作為我國(guó)冠心病介入治療的先行者，呂樹(shù)錚說(shuō)：“支架植入數(shù)量不是患者治療方案選擇的依據(jù),。”呂樹(shù)錚指出,，目前,，世界各國(guó)的冠心病介入治療臨床指南中，都沒(méi)有“一次性植入3個(gè)以上支架就該做搭橋手術(shù)”的推薦,，歐美國(guó)家的醫(yī)保報(bào)銷制度也沒(méi)有一次性植入3個(gè)以上支架不予報(bào)銷的限制,。

　　“選擇搭橋手術(shù)還是一次性多支架介入，應(yīng)根據(jù)患者病情,、血管條件,、身體其他臟器的具體情況進(jìn)行決策?！眳螛?shù)錚舉例說(shuō),，年齡在75歲以上、身體多臟器功能差的高齡患者,，就難以耐受創(chuàng)傷較大的外科開(kāi)胸搭橋手術(shù),，微創(chuàng)的介入治療應(yīng)是首選。同時(shí),，搭橋手術(shù)需要重建“血管橋”,，作為“橋墩”的血管腔直徑一般要求為1.5毫米~2毫米，如果患者存在血管彌漫性病變,，血管過(guò)細(xì),，外科手術(shù)就難以實(shí)施。

　　在“橋體”選擇上,，一般采用乳內(nèi)動(dòng)脈,，當(dāng)患者存在多支病變需要“架多座橋”時(shí)，還需采用靜脈血管,。平時(shí)承受較低血壓的靜脈血管,，嫁接到血壓較高的冠狀動(dòng)脈上，很快就會(huì)發(fā)生退行性病變,，研究顯示,，靜脈橋的平均通暢時(shí)間為8年左右?！坝捎诮槿胫委煹目芍貜?fù)性較好,，一般建議年齡在60歲以下的患者采用多支架介入治療?！眳螛?shù)錚說(shuō),。

　　另外,，基于風(fēng)險(xiǎn)的考慮，臨床選擇有時(shí)表現(xiàn)為“介入多,、搭橋少”,。呂樹(shù)錚解釋說(shuō)，由于冠心病的根源是動(dòng)脈粥樣硬化,，無(wú)論是外科搭橋手術(shù),，還是介入治療，都是治標(biāo)不治本,，兩者的死亡率相同,。當(dāng)血管狹窄需要再次治療時(shí)，介入治療因其創(chuàng)傷小,，選擇的患者多,；搭橋手術(shù)因二次開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)大，選擇的患者少,。

　　合理臨床決策需更多支撐

　　專家指出,，對(duì)于需要多支架介入治療的患者，一次植入幾個(gè)支架合適,，需要醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)性化治療,。讓醫(yī)師的臨床決策更科學(xué)、合理,，還有待于從治療理念,、實(shí)踐證據(jù)、質(zhì)量控制等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)一步完善,。

　　呂樹(shù)錚指出,，血管狹窄率超過(guò)70%是目前介入治療適應(yīng)證選擇的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但也有國(guó)外專家提出血管狹窄率超過(guò)50%就應(yīng)該放置支架,，新的治療理念是否適用于我國(guó)患者,，還缺乏中國(guó)證據(jù)。

　　按目前相關(guān)規(guī)定,，對(duì)一次性植入3個(gè)以上支架的情況,，需請(qǐng)心外科會(huì)診。對(duì)此,，呂樹(shù)錚坦言,，在實(shí)踐操作中有難度，“我國(guó)現(xiàn)在有超過(guò)1000家醫(yī)院開(kāi)展介入治療,，其中800多家是沒(méi)有心外科的二級(jí)醫(yī)院”,。

　　北京朝陽(yáng)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)及心血管病專業(yè)副主任醫(yī)師繆國(guó)斌對(duì)此有同感：“患者在進(jìn)行冠脈造影后才能確定需要放幾個(gè)支架，心外科醫(yī)師不可能總守在導(dǎo)管室等著會(huì)診,，心內(nèi)科也不能讓患者先‘下臺(tái)’,，等會(huì)診后再做介入,。尤其對(duì)于危重患者更是如此，否則可能造成患者病情延誤,?！?

　　“從我們科的情況看，3個(gè)以上支架植入的患者占介入治療患者的比例相當(dāng)少,?！笨妵?guó)斌介紹，對(duì)于需要植入多個(gè)支架的患者,，科室有嚴(yán)格程序，不僅要使用專業(yè)量表進(jìn)行評(píng)分,，還要求有高年資副主任醫(yī)師以上領(lǐng)銜的手術(shù)團(tuán)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)集體討論決定,。

　　面對(duì)患者普遍存在的醫(yī)生為賺錢多放支架的擔(dān)心，繆國(guó)斌認(rèn)為,，這不僅需要監(jiān)管部門將嚴(yán)格監(jiān)管落到實(shí)處,，加強(qiáng)介入治療質(zhì)量控制，也需要醫(yī)患有更多的交流溝通,?！靶g(shù)前，醫(yī)生應(yīng)該告知多支架植入與搭橋手術(shù)各自的利弊,，幫助患者及家屬作出選擇,。”

　　也有業(yè)內(nèi)專家表示,，由于全國(guó)各地介入治療水平參差不齊,，醫(yī)生對(duì)于適應(yīng)證的理解不同，再加上經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,，過(guò)度治療的現(xiàn)象仍有發(fā)生,，包括多支架植入在內(nèi)的介入治療規(guī)范化之路仍任重道遠(yuǎn)，還需要加強(qiáng)介入醫(yī)師的行業(yè)準(zhǔn)入和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管,。