心血管疾病介入支架濫用一直處在輿論的風(fēng)口浪尖,。最近又有媒體報(bào)道稱心臟支架存在暴利,，在利益的驅(qū)使下，患者被放置10多個支架的醫(yī)療“奇跡”屢屢出現(xiàn),。我國多支架介入治療的現(xiàn)狀究竟如何,？記者對此進(jìn)行了采訪。
上報(bào)病例整體應(yīng)用合理
2012年11月26日~12月14日,，原衛(wèi)生部醫(yī)政司曾組織對全國10個省,、市27家醫(yī)院進(jìn)行了質(zhì)控督導(dǎo)，內(nèi)容包括核實(shí)衛(wèi)生部網(wǎng)站直報(bào)病例的準(zhǔn)確性,、醫(yī)生的介入資質(zhì),、資料管理、內(nèi)部質(zhì)控制度及介入治療的病例質(zhì)量,。
“2012年,，全國冠脈介入治療38.8萬例，患者平均植入支架1.5個,，其中1名患者植入超過5個以上支架的比例極低,，絕大多數(shù)多支架植入手術(shù)在適應(yīng)證選擇上是合理的?！睂＜夜ぷ鹘M組長,、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇教授介紹，專家組對上報(bào)的1名患者置入支架數(shù)超過5個的情況進(jìn)行了分析,，其中92%的情況被認(rèn)為是合理的,，僅有少數(shù)病例在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇,、適應(yīng)證把握等方面存在不足。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科呂樹錚教授曾參與北京市心血管介入質(zhì)控督導(dǎo)工作,。他介紹,，剛開始督導(dǎo)時(shí)，超過3個以上的多支架植入是督導(dǎo)的重點(diǎn),。但從實(shí)際情況看,，多支架植入在適應(yīng)證選擇上基本合理，支架植入過多情況極少,，“現(xiàn)在更關(guān)注的是單個支架植入是否合理”,。
一次植入多個支架≠濫用
復(fù)雜冠心病患者常常不知道該選擇外科搭橋手術(shù)還是內(nèi)科多支架介入治療。有專家認(rèn)為,，如果患者需要一次性放置3個以上的支架,，就應(yīng)首選搭橋手術(shù)。在媒體報(bào)道中,，1名患者一次植入多個支架也常常被作為支架濫用的典型案例,。
作為我國冠心病介入治療的先行者，呂樹錚說：“支架植入數(shù)量不是患者治療方案選擇的依據(jù),?！眳螛溴P指出，目前,，世界各國的冠心病介入治療臨床指南中,，都沒有“一次性植入3個以上支架就該做搭橋手術(shù)”的推薦，歐美國家的醫(yī)保報(bào)銷制度也沒有一次性植入3個以上支架不予報(bào)銷的限制,。
“選擇搭橋手術(shù)還是一次性多支架介入,，應(yīng)根據(jù)患者病情、血管條件,、身體其他臟器的具體情況進(jìn)行決策,。”呂樹錚舉例說,，年齡在75歲以上,、身體多臟器功能差的高齡患者，就難以耐受創(chuàng)傷較大的外科開胸搭橋手術(shù),，微創(chuàng)的介入治療應(yīng)是首選,。同時(shí)，搭橋手術(shù)需要重建“血管橋”,，作為“橋墩”的血管腔直徑一般要求為1.5毫米~2毫米,，如果患者存在血管彌漫性病變，血管過細(xì)，外科手術(shù)就難以實(shí)施,。
在“橋體”選擇上，一般采用乳內(nèi)動脈,，當(dāng)患者存在多支病變需要“架多座橋”時(shí),，還需采用靜脈血管。平時(shí)承受較低血壓的靜脈血管,，嫁接到血壓較高的冠狀動脈上,，很快就會發(fā)生退行性病變，研究顯示,，靜脈橋的平均通暢時(shí)間為8年左右,。“由于介入治療的可重復(fù)性較好,，一般建議年齡在60歲以下的患者采用多支架介入治療,。”呂樹錚說,。
另外,，基于風(fēng)險(xiǎn)的考慮，臨床選擇有時(shí)表現(xiàn)為“介入多,、搭橋少”,。呂樹錚解釋說，由于冠心病的根源是動脈粥樣硬化,，無論是外科搭橋手術(shù),，還是介入治療，都是治標(biāo)不治本,，兩者的死亡率相同,。當(dāng)血管狹窄需要再次治療時(shí)，介入治療因其創(chuàng)傷小,，選擇的患者多,；搭橋手術(shù)因二次開胸風(fēng)險(xiǎn)大，選擇的患者少,。
合理臨床決策需更多支撐
專家指出,，對于需要多支架介入治療的患者，一次植入幾個支架合適,，需要醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行個性化治療,。讓醫(yī)師的臨床決策更科學(xué)、合理,，還有待于從治療理念,、實(shí)踐證據(jù)、質(zhì)量控制等多個環(huán)節(jié)進(jìn)一步完善。
呂樹錚指出,，血管狹窄率超過70%是目前介入治療適應(yīng)證選擇的一項(xiàng)重要指標(biāo),，但也有國外專家提出血管狹窄率超過50%就應(yīng)該放置支架，新的治療理念是否適用于我國患者,，還缺乏中國證據(jù),。
按目前相關(guān)規(guī)定，對一次性植入3個以上支架的情況,，需請心外科會診,。對此，呂樹錚坦言,，在實(shí)踐操作中有難度,，“我國現(xiàn)在有超過1000家醫(yī)院開展介入治療，其中800多家是沒有心外科的二級醫(yī)院”,。
北京朝陽醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)及心血管病專業(yè)副主任醫(yī)師繆國斌對此有同感：“患者在進(jìn)行冠脈造影后才能確定需要放幾個支架,，心外科醫(yī)師不可能總守在導(dǎo)管室等著會診，心內(nèi)科也不能讓患者先‘下臺’,，等會診后再做介入,。尤其對于危重患者更是如此，否則可能造成患者病情延誤,?！?
“從我們科的情況看，3個以上支架植入的患者占介入治療患者的比例相當(dāng)少,?！笨妵蠼榻B，對于需要植入多個支架的患者,，科室有嚴(yán)格程序,，不僅要使用專業(yè)量表進(jìn)行評分，還要求有高年資副主任醫(yī)師以上領(lǐng)銜的手術(shù)團(tuán)隊(duì)現(xiàn)場集體討論決定,。
面對患者普遍存在的醫(yī)生為賺錢多放支架的擔(dān)心,，繆國斌認(rèn)為，這不僅需要監(jiān)管部門將嚴(yán)格監(jiān)管落到實(shí)處,，加強(qiáng)介入治療質(zhì)量控制,，也需要醫(yī)患有更多的交流溝通?！靶g(shù)前,，醫(yī)生應(yīng)該告知多支架植入與搭橋手術(shù)各自的利弊，幫助患者及家屬作出選擇,?！?
也有業(yè)內(nèi)專家表示,，由于全國各地介入治療水平參差不齊，醫(yī)生對于適應(yīng)證的理解不同,，再加上經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,，過度治療的現(xiàn)象仍有發(fā)生，包括多支架植入在內(nèi)的介入治療規(guī)范化之路仍任重道遠(yuǎn),，還需要加強(qiáng)介入醫(yī)師的行業(yè)準(zhǔn)入和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。
