□本報(bào)記者 王 丹 匡遠(yuǎn)深□
當(dāng)前,，我國(guó)腦卒中防控模式和策略日漸完善,，成為慢性病防控的“示范田”。近期,，獲得2013年度中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)的動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病的流行病學(xué)與防治研究,，便是我國(guó)腦卒中防控模式和策略的重要基石,。據(jù)悉，這是中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)成立以來(lái),，第一次將科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)授予臨床研究項(xiàng)目,。
拿出“中國(guó)數(shù)據(jù)”
該項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍介紹,，上世紀(jì)八九十年代，西方腦卒中領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)始對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué)特征進(jìn)行研究,，明確了以高加索人和黑人等為主要研究人群的流行病學(xué)分布特點(diǎn),、種族間差異及不同分布特點(diǎn)的人群預(yù)后特征。然而,，占世界人口1/4的中國(guó)人卻缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù),。腦血管病在我國(guó)居民死亡和致殘?jiān)蛑虚L(zhǎng)期居于首位，且顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化占所有卒中患者的60%~75%,，因此,，對(duì)中國(guó)人動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病進(jìn)行流行病學(xué)研究迫在眉睫。
1995年,，王擁軍研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先對(duì)100名急性腦梗塞患者進(jìn)行了頭顱CT和經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查,，發(fā)現(xiàn)在上述患者中，33%的病例由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性血管閉塞所致,，僅6%的病例由顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致,。“這與西方國(guó)家腦卒中患者30%~40%為顱外動(dòng)脈粥樣硬化,，6%~7%為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的比例明顯倒置,。”王擁軍說(shuō),，這一研究還證實(shí)了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致國(guó)人急性缺血性卒中的最主要病因,，且與歐美國(guó)家人群存在明顯的種族差異。
該研究發(fā)現(xiàn),，在發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的腦梗塞患者中,，約有50%的病例伴發(fā)高血壓和糖尿病，而在非顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞患者中,，這一數(shù)字僅為7.3%,。“這一結(jié)果提示,，有必要在伴有高血壓,、糖尿病的高危人群中，進(jìn)一步查清沒(méi)有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率,。此后,，在基于社區(qū)無(wú)癥狀人群的流行病學(xué)研究中,，還將罹患心臟病和有卒中家族史等危險(xiǎn)因素的人群作為調(diào)查重點(diǎn)?！蓖鯎碥娬f(shuō),，這些研究為我國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防找到了明確的防控對(duì)象，獲得了極為重要的第一手資料,。
此外,，王擁軍研究團(tuán)隊(duì)又對(duì)705名志愿者進(jìn)行了3.5年的持續(xù)隨訪和監(jiān)測(cè)，首次描述了與國(guó)人卒中后死亡和復(fù)發(fā)相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素,，包括年齡,、心房顫動(dòng)、首次卒中的發(fā)生,、糖尿病等,。該研究揭示了動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞患者死亡和血管事件復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防要點(diǎn)，為二級(jí)預(yù)防政策的制定提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。
讓診斷更準(zhǔn)確
在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),，進(jìn)行頸部血管超聲檢查是確定腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的主要手段之一。能否引入一種能更好識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄,、明確狹窄部位斑塊大小和性質(zhì)等重要參數(shù)的檢查手段,，成為擺在研究團(tuán)隊(duì)面前的新課題。
“顱外動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)部位為頸動(dòng)脈分叉處,，由于血流動(dòng)力學(xué)原因,，這一位置最容易形成不穩(wěn)定斑塊，脫落后可引起動(dòng)脈栓塞,。這種不穩(wěn)定斑塊稱(chēng)為‘易損斑塊’,。”王擁軍解釋說(shuō),，既往臨床采用的二維頸部血管超聲,，只能通過(guò)血管壁成分對(duì)超聲波在圖像上的反饋判斷斑塊性質(zhì)。由于無(wú)法看到血管的斷層,，識(shí)別斑塊內(nèi)成分,，難以避免漏診、誤診現(xiàn)象的發(fā)生,。
為強(qiáng)化對(duì)斑塊特點(diǎn)的分析,，該團(tuán)隊(duì)2007年在國(guó)內(nèi)首次對(duì)高分辨核磁共振技術(shù)與頸部血管超聲進(jìn)行了對(duì)比分析，入組27名患者,，結(jié)果證實(shí)前者能夠更準(zhǔn)確地識(shí)別易損斑塊,。這意味著，高分辨核磁共振對(duì)同側(cè)血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值更高,。
此外,，研究人員通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),，狹窄程度較輕的頸動(dòng)脈，其易損斑塊發(fā)生的幾率不一定低,，因此建議在進(jìn)行有創(chuàng)的頸部血管治療前,，應(yīng)用高分辨核磁共振檢查是否存在易損斑塊，并明確易損斑塊的類(lèi)型,。
“這一技術(shù)的創(chuàng)立,，為頸動(dòng)脈支架治療及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的開(kāi)展，提供了更為直觀,、便捷的影像檢查技術(shù),。”王擁軍說(shuō),。
建缺血性卒中標(biāo)準(zhǔn)分型
“臨床研究是一個(gè)層層遞進(jìn)、螺旋上升的過(guò)程,，為的就是提高患者的臨床療效,。”王擁軍說(shuō),，“此前已有流行病學(xué)研究證實(shí),，國(guó)人的顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生比例顯著高于顱外，而顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)的部位是大腦中動(dòng)脈（MCA）,。但是MCA粥樣硬化性狹窄如何導(dǎo)致卒中的發(fā)生,，學(xué)界卻沒(méi)有答案。我們的團(tuán)隊(duì)對(duì)此進(jìn)行了研究,?！?
2002年，研究團(tuán)隊(duì)首次通過(guò)活體研究證實(shí)了微栓子導(dǎo)致腦梗塞發(fā)生的機(jī)制,。2004年,，團(tuán)隊(duì)又開(kāi)展了前瞻性研究，平均隨訪13.6個(gè)月,。結(jié)果顯示,，微栓子監(jiān)測(cè)陽(yáng)性是患者未來(lái)發(fā)生腦缺血事件的唯一預(yù)測(cè)因素，由此提示,，進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)可將需要接受抗栓治療的患者找出來(lái),。
2007年，研究團(tuán)隊(duì)又深入開(kāi)展了氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用對(duì)比單用阿司匹林治療急性癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的隨機(jī)對(duì)照研究,。結(jié)果證實(shí),，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用可以降低癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的微栓子監(jiān)測(cè)信號(hào),，為卒中二級(jí)預(yù)防提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。
接下來(lái),，憑借創(chuàng)新性的研究，王擁軍研究團(tuán)隊(duì)建立了我國(guó)首個(gè)CISS分型（中國(guó)缺血性卒中分型）,，從而將卒中病因,、發(fā)病機(jī)制、病理機(jī)制,、治療策略貫穿,，讓患者個(gè)體化分層管理更具操作性。截至目前,，CISS分型已在百余家醫(yī)院推廣應(yīng)用,，成為我國(guó)缺血性卒中診療及預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化分型。
當(dāng)前,，我國(guó)腦卒中防控模式和策略日漸完善,，成為慢性病防控的“示范田”。近期,，獲得2013年度中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)的動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病的流行病學(xué)與防治研究,，便是我國(guó)腦卒中防控模式和策略的重要基石,。據(jù)悉，這是中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)成立以來(lái),，第一次將科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)授予臨床研究項(xiàng)目,。
拿出“中國(guó)數(shù)據(jù)”
該項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍介紹,，上世紀(jì)八九十年代，西方腦卒中領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)始對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué)特征進(jìn)行研究,，明確了以高加索人和黑人等為主要研究人群的流行病學(xué)分布特點(diǎn),、種族間差異及不同分布特點(diǎn)的人群預(yù)后特征。然而,，占世界人口1/4的中國(guó)人卻缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù),。腦血管病在我國(guó)居民死亡和致殘?jiān)蛑虚L(zhǎng)期居于首位，且顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化占所有卒中患者的60%~75%,，因此,，對(duì)中國(guó)人動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病進(jìn)行流行病學(xué)研究迫在眉睫。
1995年,，王擁軍研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先對(duì)100名急性腦梗塞患者進(jìn)行了頭顱CT和經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查,，發(fā)現(xiàn)在上述患者中，33%的病例由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性血管閉塞所致,，僅6%的病例由顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致,。“這與西方國(guó)家腦卒中患者30%~40%為顱外動(dòng)脈粥樣硬化,，6%~7%為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的比例明顯倒置,。”王擁軍說(shuō),，這一研究還證實(shí)了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致國(guó)人急性缺血性卒中的最主要病因,，且與歐美國(guó)家人群存在明顯的種族差異。
該研究發(fā)現(xiàn),，在發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的腦梗塞患者中,，約有50%的病例伴發(fā)高血壓和糖尿病，而在非顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞患者中,，這一數(shù)字僅為7.3%,。“這一結(jié)果提示,，有必要在伴有高血壓,、糖尿病的高危人群中，進(jìn)一步查清沒(méi)有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率,。此后,，在基于社區(qū)無(wú)癥狀人群的流行病學(xué)研究中,，還將罹患心臟病和有卒中家族史等危險(xiǎn)因素的人群作為調(diào)查重點(diǎn)?！蓖鯎碥娬f(shuō),，這些研究為我國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防找到了明確的防控對(duì)象，獲得了極為重要的第一手資料,。
此外,，王擁軍研究團(tuán)隊(duì)又對(duì)705名志愿者進(jìn)行了3.5年的持續(xù)隨訪和監(jiān)測(cè)，首次描述了與國(guó)人卒中后死亡和復(fù)發(fā)相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素,，包括年齡,、心房顫動(dòng)、首次卒中的發(fā)生,、糖尿病等,。該研究揭示了動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞患者死亡和血管事件復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防要點(diǎn)，為二級(jí)預(yù)防政策的制定提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。
讓診斷更準(zhǔn)確
在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),，進(jìn)行頸部血管超聲檢查是確定腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的主要手段之一。能否引入一種能更好識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄,、明確狹窄部位斑塊大小和性質(zhì)等重要參數(shù)的檢查手段,，成為擺在研究團(tuán)隊(duì)面前的新課題。
“顱外動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)部位為頸動(dòng)脈分叉處,，由于血流動(dòng)力學(xué)原因,，這一位置最容易形成不穩(wěn)定斑塊，脫落后可引起動(dòng)脈栓塞,。這種不穩(wěn)定斑塊稱(chēng)為‘易損斑塊’,。”王擁軍解釋說(shuō),，既往臨床采用的二維頸部血管超聲,，只能通過(guò)血管壁成分對(duì)超聲波在圖像上的反饋判斷斑塊性質(zhì)。由于無(wú)法看到血管的斷層,，識(shí)別斑塊內(nèi)成分,，難以避免漏診、誤診現(xiàn)象的發(fā)生,。
為強(qiáng)化對(duì)斑塊特點(diǎn)的分析,，該團(tuán)隊(duì)2007年在國(guó)內(nèi)首次對(duì)高分辨核磁共振技術(shù)與頸部血管超聲進(jìn)行了對(duì)比分析，入組27名患者,，結(jié)果證實(shí)前者能夠更準(zhǔn)確地識(shí)別易損斑塊,。這意味著，高分辨核磁共振對(duì)同側(cè)血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值更高,。
此外,，研究人員通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),，狹窄程度較輕的頸動(dòng)脈，其易損斑塊發(fā)生的幾率不一定低,，因此建議在進(jìn)行有創(chuàng)的頸部血管治療前,，應(yīng)用高分辨核磁共振檢查是否存在易損斑塊，并明確易損斑塊的類(lèi)型,。
“這一技術(shù)的創(chuàng)立,，為頸動(dòng)脈支架治療及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的開(kāi)展，提供了更為直觀,、便捷的影像檢查技術(shù),。”王擁軍說(shuō),。
建缺血性卒中標(biāo)準(zhǔn)分型
“臨床研究是一個(gè)層層遞進(jìn)、螺旋上升的過(guò)程,，為的就是提高患者的臨床療效,。”王擁軍說(shuō),，“此前已有流行病學(xué)研究證實(shí),，國(guó)人的顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生比例顯著高于顱外，而顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)的部位是大腦中動(dòng)脈（MCA）,。但是MCA粥樣硬化性狹窄如何導(dǎo)致卒中的發(fā)生,，學(xué)界卻沒(méi)有答案。我們的團(tuán)隊(duì)對(duì)此進(jìn)行了研究,?！?
2002年，研究團(tuán)隊(duì)首次通過(guò)活體研究證實(shí)了微栓子導(dǎo)致腦梗塞發(fā)生的機(jī)制,。2004年,，團(tuán)隊(duì)又開(kāi)展了前瞻性研究，平均隨訪13.6個(gè)月,。結(jié)果顯示,，微栓子監(jiān)測(cè)陽(yáng)性是患者未來(lái)發(fā)生腦缺血事件的唯一預(yù)測(cè)因素，由此提示,，進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)可將需要接受抗栓治療的患者找出來(lái),。
2007年，研究團(tuán)隊(duì)又深入開(kāi)展了氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用對(duì)比單用阿司匹林治療急性癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的隨機(jī)對(duì)照研究,。結(jié)果證實(shí),，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用可以降低癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的微栓子監(jiān)測(cè)信號(hào),，為卒中二級(jí)預(yù)防提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。
接下來(lái),，憑借創(chuàng)新性的研究，王擁軍研究團(tuán)隊(duì)建立了我國(guó)首個(gè)CISS分型（中國(guó)缺血性卒中分型）,，從而將卒中病因,、發(fā)病機(jī)制、病理機(jī)制,、治療策略貫穿,，讓患者個(gè)體化分層管理更具操作性。截至目前,，CISS分型已在百余家醫(yī)院推廣應(yīng)用,，成為我國(guó)缺血性卒中診療及預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化分型。
