呼吸機(jī)是實(shí)施機(jī)械通氣的工具,臨床上已廣泛應(yīng)用于麻醉和ICU中,改善病人的氧合和通氣,減少呼吸作功,支持呼吸和循環(huán)功能,以及進(jìn)行呼吸衰竭的治療,早在1796年,Herholar和Rafn專題報(bào)道了應(yīng)用人工呼吸方法使溺水患者獲救,1929年Drinker和Shaw研制成功自動(dòng)鐵肺。直到第二次世界大戰(zhàn)前后才逐漸了解了機(jī)械通氣的原理,，并用于心胸外科手術(shù)后呼吸支持。1952年斯堪的納維亞半島脊髓灰質(zhì)炎流行,，在4個(gè)多月內(nèi)哥本哈根醫(yī)院收治了2722例,，其中315例需用呼吸支持，Ibson 強(qiáng)調(diào)呼吸支持和氣道管理,，總死亡率從87%降到30%,。從此人們認(rèn)識(shí)到機(jī)械通氣的重要性。各種類型的呼吸機(jī)逐漸誕生,，曾先后有三十多家廠商研制和生產(chǎn)過(guò)數(shù)百種類型的呼吸機(jī),，尤其是近年來(lái)，隨著微電腦技術(shù)在呼吸機(jī)領(lǐng)域中的應(yīng)用,，使呼吸機(jī)技術(shù)得到迅速發(fā)展,，性能漸趨完善。
目前,，呼吸機(jī)的種類和型號(hào)繁多,，使用方法各異。但無(wú)論呼吸機(jī)產(chǎn)品種類和型號(hào)如何改進(jìn)或更新,，原理和結(jié)構(gòu)大致相同,。了解呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)有助于合理地應(yīng)用呼吸機(jī)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,，以便及時(shí)處理,，使機(jī)器故障給病人造成的危害降至最低水平。
第1節(jié) 呼吸機(jī)的分類
一,、按控制方式分類
(一)電動(dòng)電控型呼吸機(jī)
驅(qū)動(dòng)和參數(shù)調(diào)節(jié)均由電源控制,，如SC5及EV800電動(dòng)電控呼吸機(jī)等，其吸入氧濃度(FIO2)由氧流量調(diào)節(jié),，缺少精確數(shù)字顯示,，最好另裝氧濃度分析儀。
(二)氣動(dòng)氣控型呼吸機(jī)
需4kg/cm2以上氧源和空氣源,，由邏輯元件控制和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),。
(三)氣動(dòng)電控型呼吸機(jī)
是多數(shù)現(xiàn)代化呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)和調(diào)節(jié)方式，如Evita、Servo900C,、Bennett7200、Adult star,、鳥(niǎo)牌8400及紐邦E-200等,。
二、按用途分類
(一)成人呼吸機(jī),。
(二)嬰兒和新生兒呼吸機(jī),。
(三)輔助呼吸或治療用呼吸機(jī)。
(四)麻醉呼吸機(jī),。
(五)攜帶式急救呼吸機(jī),。
(六)高頻正壓呼吸機(jī)。
三,、對(duì)呼吸機(jī)功能的要求
(一)工作特點(diǎn)
1. 容量,、壓力及時(shí)間轉(zhuǎn)換 ①潮氣量=10~20ml，用于嬰兒,。②50~500ml,，用于兒童。③200~2000ml,，用于成人,。
2. 可調(diào)的吸氣流速 成人最高達(dá)150L/min。
3. 可調(diào)的吸/呼比率 吸/呼比率=1：1~1：4,，吸氣峰壓的限制,；嬰兒60cmH2O,兒童及成人100 cmH2O。
4. 頻率 0~60bpm,。
5. 有吸氣平臺(tái)2s和呼氣滯后,。
6. 具有常用的通氣方式 輔助/控制、指令通氣,、呼氣末正壓及持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP最高到50 cmH2O),。
(二)監(jiān)測(cè)
氣道壓力、頻率,、潮氣量,、通氣量、吸入氧濃度及吸入氣溫度,。
(三)報(bào)警
1. 氣道高低壓,。
2. 吸入氧濃度。
3. 濕化和霧化液平面,。
4. 吸氣溫度,。
5. 斷電或斷氣報(bào)警。
第2節(jié) 呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)
不管是何種類型的呼吸機(jī)，其基本結(jié)構(gòu)是相似的,，應(yīng)包括：①氣源,。②供氣和驅(qū)動(dòng)裝置。③空氧混合器,。④控制部分,。⑤呼氣部分。⑥監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng),。⑦呼吸回路,。⑧濕化和霧化裝置。
一,、氣源
絕大多數(shù)呼吸機(jī)需高壓氧和高壓空氣,。氧氣源可來(lái)自中心供氧系統(tǒng)，也可用氧氣鋼筒,。高壓空氣可來(lái)自中心供氣系統(tǒng),，或使用醫(yī)用空氣壓縮機(jī)。氧氣和壓縮空氣的輸出壓力不應(yīng)大于5kg/cm2,，因此,，使用中心供氧、中心供氣,，或高壓氧氣鋼筒,，均應(yīng)裝配減壓和調(diào)壓裝置。
醫(yī)用空氣壓縮機(jī)可提供干燥和清潔的冷空氣,；供氣量為55~64L/min的連續(xù)氣流,，最大輸出連續(xù)氣流120L/1.5s,工作壓力50PSI(3.4kg/ cm2),露點(diǎn)下降5~10F(-2.8~ -5.6℃)，噪音小于60dB(1m之內(nèi)),，并有低壓報(bào)警(30PSI或2.04 kg/ cm2),高溫報(bào)警(150F或70℃)及斷電報(bào)警,。濾過(guò)器可消除90%以上的污染。使用時(shí)應(yīng)注意每天清洗進(jìn)氣口的海綿及排除貯水器的積水,。并觀察計(jì)時(shí)器工作,，一般滿2000~3000h應(yīng)檢修一次。
電動(dòng)型呼吸機(jī)不需高壓空氣,，其中部分需高壓氧,，部分不需高壓氧，經(jīng)氧流量計(jì)供氧,。
二,、供氣和驅(qū)動(dòng)裝置
呼吸機(jī)供氣部分的主要作用是提供吸氣壓力，讓病人吸入一定量的吸氣潮氣量,，并提供不同吸入氧濃度的新鮮氣體,。
(一)供氣裝置
大多數(shù)呼吸機(jī)供氣裝置采用橡膠折疊氣囊或氣缸,，在其外部有驅(qū)動(dòng)裝置。當(dāng)采用橡膠折疊氣囊時(shí),，呼吸機(jī)的自身順應(yīng)性較大,，除本身的彈性原因外，還不能完全使折疊囊中的氣體壓出,。但折疊囊更換容易,，成本低，無(wú)泄漏,，當(dāng)作為麻醉呼吸機(jī)時(shí)有獨(dú)特的優(yōu)越性。采用氣缸作為供氣裝置時(shí),，呼吸機(jī)自身順應(yīng)性小,，可使氣缸內(nèi)的氣體絕大部分被壓出，但密封環(huán)處可能有少量泄漏,。近來(lái)有采用滾膜式氣缸作為供氣裝置,，兼有上述二種優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)泄漏,，順應(yīng)性小,。
(二)驅(qū)動(dòng)裝置
驅(qū)動(dòng)裝置的作用是提供通氣驅(qū)動(dòng)力，使呼吸機(jī)產(chǎn)生吸氣壓力,。在呼吸機(jī)發(fā)展史上曾有7種驅(qū)動(dòng)裝置：①重力風(fēng)箱,。②負(fù)荷彈簧風(fēng)箱。③線性驅(qū)動(dòng)活塞,。④非線性驅(qū)動(dòng)裝置,。⑤吹風(fēng)機(jī)。⑥噴射器,。⑦可調(diào)式減壓閥,。
可調(diào)式減壓閥為目前應(yīng)用較多的一種驅(qū)動(dòng)方式。它是指通過(guò)減壓通氣閥裝置將來(lái)源于貯氣鋼筒,、中心氣站或壓縮泵中的高壓氣體轉(zhuǎn)化成供呼吸機(jī)通氣用的壓力較低的驅(qū)動(dòng)氣,。使用該驅(qū)動(dòng)裝置的呼吸機(jī)常稱為氣動(dòng)呼吸機(jī)。
吹風(fēng)機(jī),、線性驅(qū)動(dòng)裝置,、非線性驅(qū)動(dòng)活塞均需使用電動(dòng)機(jī)作為動(dòng)力。如吹風(fēng)機(jī)是通過(guò)電動(dòng)馬達(dá)快速恒定旋轉(zhuǎn),，帶動(dòng)橫桿向前運(yùn)動(dòng),，推動(dòng)活塞腔中的氣體排出，產(chǎn)生一個(gè)恒定恒速驅(qū)動(dòng)氣流,；非線性驅(qū)動(dòng)活塞是電動(dòng)馬達(dá)使輪盤(pán)旋轉(zhuǎn),，帶動(dòng)連桿運(yùn)動(dòng)而推動(dòng)活塞。采用這些驅(qū)動(dòng)裝置的呼吸機(jī)常稱為電動(dòng)呼吸機(jī)。電動(dòng)呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是不需要壓縮氣源作為動(dòng)力,；故一般結(jié)構(gòu)小巧,。
(三)直接驅(qū)動(dòng)和間接驅(qū)動(dòng)
按驅(qū)動(dòng)裝置產(chǎn)生的驅(qū)動(dòng)氣流進(jìn)入病人肺內(nèi)的方式不同，可分為間接驅(qū)動(dòng)和直接驅(qū)動(dòng),。如果從驅(qū)動(dòng)裝置產(chǎn)生的驅(qū)動(dòng)氣流不直接進(jìn)入病人肺內(nèi),，而是作用于另一個(gè)風(fēng)箱、皮囊或氣缸,，使風(fēng)箱,、皮囊或氣缸中的氣體進(jìn)入病人肺內(nèi)，稱為間接驅(qū)動(dòng),。間接驅(qū)動(dòng)類呼吸機(jī)稱為雙回路呼吸機(jī),。間接驅(qū)動(dòng)型耗氣大，一般耗氣量大于分鐘通氣量,，最大可達(dá)二倍的分鐘通氣量,。
如果從驅(qū)動(dòng)裝置產(chǎn)生的驅(qū)動(dòng)氣流直接進(jìn)入病人肺內(nèi)，稱為直接驅(qū)動(dòng),。直接驅(qū)動(dòng)類呼吸機(jī)稱為單回路呼吸機(jī),。直接驅(qū)動(dòng)主要適用于可調(diào)式減壓閥和噴射器這兩種驅(qū)動(dòng)裝置。就噴射器而言,，其采用Venturi原理,，高壓氧氣通過(guò)一個(gè)細(xì)的噴射頭射出，有一部分空氣被吸入,。FIO2隨吸氣壓力,、氧氣壓力變化而變化，且變化幅度較大,。FIO2不小于37%常為急救型呼吸機(jī)采用,。可調(diào)式減壓閥驅(qū)動(dòng)裝置直接驅(qū)動(dòng)時(shí),，常有性能良好的空氧混合器,，有伺服性能良好的吸氣伺服閥，甚至可直接用兩個(gè)吸氣伺服閥,，一個(gè)伺服壓縮空氣,，另一個(gè)伺服氧氣，這種類型的裝置可以使病人得到各種不同的吸入氧濃度,。伺服閥既可伺服流量,，也可伺服壓力，閥身小,，反應(yīng)時(shí)間快,，用這種結(jié)構(gòu)的呼吸機(jī),，可以有很多種通氣功能，故為多功能呼吸機(jī)的首選方案,。
三,、空氧混合器
空氧混合器是呼吸機(jī)的一個(gè)重要部件，其輸出氣體的氧濃度可調(diào)范圍應(yīng)在21%~100%,?？昭趸旌掀鞣趾?jiǎn)單和復(fù)雜兩種。
(一)空氧混合裝置
以貯氣囊作供氣裝置的呼吸機(jī),，常配置空氧混合裝置,，其結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，混合度不可能很精確,，氧濃度是可調(diào)的,，由單向閥和貯氣囊組成。工作原理是：一定流量的氧氣經(jīng)入口先進(jìn)貯氣囊內(nèi),，當(dāng)貯氣囊被定向抽氣時(shí)，空氣也從入口經(jīng)管道抽入貯氣囊內(nèi),，從而實(shí)現(xiàn)空氧的混合,。要達(dá)到預(yù)定的氧濃度，則通過(guò)調(diào)節(jié)氧輸入量來(lái)取得,。
氧流量通過(guò)計(jì)算：氣流量=每分鐘通氣量×(混合氣氧濃度-20%)/80%,。例如要求混合氣氧濃度達(dá)到40%，當(dāng)分鐘通氣量為10L時(shí),，其輸入氧濃度的計(jì)算方式,，即為：氧流量=10×(40%-20%)/80%=2.5L/min。上述計(jì)算表明,，當(dāng)分鐘通氣量為10L時(shí)以2.5L/min的純氧流量,，即可獲得含40%氧混合氣(FIO2=0.4)。
(二)空氧混合器
結(jié)構(gòu)精密,、復(fù)雜,，必須耐受輸入壓力的波動(dòng)和輸出氣流量的大范圍變化，以保證原定氧濃度不變,。通常由一級(jí)或二級(jí)壓力平衡閥,、配比閥及完全裝置組成(圖76-1)。當(dāng)壓縮空氣和氧氣輸入第一級(jí)平衡閥時(shí),，由于這兩種輸入氣體的壓力不可能相等,，所以同軸閥蕊將向壓力低的一方偏移，造成壓力低的一端氣阻小,，降壓也小,。而壓力高的一端氣阻大,，降壓也大。因而在第一級(jí)平衡閥的兩端閥,，作進(jìn)一步壓力平衡,。其工作原理同第一級(jí)一樣，這次的輸出壓力已相當(dāng)均等了,。
圖76-1
配比閥實(shí)際上是同一軸上的兩只可變氣阻,，當(dāng)一只氣阻減小時(shí)，另一只氣阻增大,。來(lái)自前級(jí)的等壓力進(jìn)入配比閥后由于受到的氣阻不同,，所以流入貯氣罐的流量也不同(流量=壓力/氣阻)。如果流入貯氣罐的空氣流量為7.5L/min,，流入的氧流量是2.5L/min,，則混合后的氧濃度=(2.5+7.5×20%)/(7.5+2.5)=40%。如果調(diào)節(jié)配比閥在中間位置,，則配比閥兩邊氣阻相同,，流入貯氣囊的兩股氣流量也相同。若氧和空氣的流入量都是5L/min,，則混合后得到氧濃度=(5+5×20%)/(5+5)=60%,。
根據(jù)上述情況可知，盡管輸入的兩種壓縮氣體的壓力會(huì)有波動(dòng),，但經(jīng)過(guò)二級(jí)平衡之后輸出壓力是相當(dāng)均等的,，并且不會(huì)影響已調(diào)定的氧濃度。唯有調(diào)節(jié)配比閥后,，氧濃度才會(huì)改變,。
為了貯氣罐內(nèi)壓力不致升得太高，可安置壓力開(kāi)關(guān),，當(dāng)氣罐內(nèi)壓力升至預(yù)置值時(shí),，壓力開(kāi)關(guān)使第二級(jí)平衡閥產(chǎn)生壓力泄漏而關(guān)閉，致使貯氣罐因得不到氣流補(bǔ)充而壓力下降,。當(dāng)壓力下降至預(yù)置時(shí),，壓力開(kāi)關(guān)使平衡閥重新啟動(dòng)。安全裝置的作用是當(dāng)兩種壓縮的氣體中的任何一種發(fā)生耗竭,，或已不符合使用要求時(shí),，則另一種氣體能立刻自動(dòng)轉(zhuǎn)換以維持供氣；同時(shí)能發(fā)出聲光報(bào)警,。
四,、控制部分
控制部分是呼吸機(jī)的關(guān)鍵組成部分。根據(jù)控制所采用的原理不同,，可將控制部件分為三種：氣控,、電控和微處理機(jī)控制,。控制部分使呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相兩者之間切換,。
(一)控制原理
1. 氣控 呼吸機(jī)無(wú)需電源,，在某種特定的環(huán)境很有必要。如急救呼吸機(jī)在擔(dān)架上,、礦井內(nèi),、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中等。它的特點(diǎn)是精度不夠高,，難以實(shí)現(xiàn)較復(fù)雜的功能,，一般可作一些簡(jiǎn)單控制。隨著器件的低功耗化,，以及高性能蓄電池的出現(xiàn),，氣控方式有被逐漸淘汰的可能。
2. 電控 是用模擬電路和邏輯電路構(gòu)成的控制電路來(lái)驅(qū)動(dòng)和控制電動(dòng)機(jī),、電磁閥等電子裝置的呼吸機(jī),，稱為電控型呼吸機(jī)。
電控型呼吸機(jī)控制的參數(shù)精度高,，可實(shí)現(xiàn)各種通氣方式,。電控型呼吸頻率誤差一般為5%~10%，氣控型為15%~20%,，吸呼比由氣控呼吸機(jī)較難實(shí)現(xiàn)，而電控型十分容易,，還有同步,、壓力報(bào)警功能等均是如此，故電控型呼吸機(jī)有很大的優(yōu)越性,。
3. 微處理機(jī)控制 仍屬電控型,。由于近年計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展，這種控制型呼吸機(jī)也日趨成熟,。呼吸機(jī)控制精度高,，功能多，越來(lái)越多的呼吸機(jī)均采用此種方法,。目前,，呼吸機(jī)已可以不改變硬件和呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)件，而只需改變控制系統(tǒng)的軟件部分,，即可修改呼吸機(jī)的性能,、發(fā)展呼吸機(jī)的功能。所以,，利用微電腦作為呼吸機(jī)的控制部分,，是呼吸機(jī)發(fā)展和更新的總趨勢(shì),。
(二)控制方式
1. 起動(dòng)(initiating)是指使呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的驅(qū)動(dòng)方式。起動(dòng)有3種方式：時(shí)間起動(dòng),、壓力起動(dòng)和流量起動(dòng),。
(1)時(shí)間起動(dòng) 用于控制通氣。它是指呼吸機(jī)按固定頻率進(jìn)行通氣,。當(dāng)呼氣期達(dá)到預(yù)定的時(shí)間后,，呼吸機(jī)開(kāi)始送氣，即進(jìn)入吸氣期,，不受病人吸氣的影響,。
(2)壓力起動(dòng) 用于輔助呼吸。壓力起動(dòng)指當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時(shí),，吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓降低為負(fù)壓,，觸發(fā)(trigger)呼吸機(jī)送氣，而完成同步吸氣,。呼吸機(jī)的負(fù)壓觸發(fā)范圍(靈敏度,，sensitivity)為-1~ -5cmH2O,一般成人設(shè)置在-1cmH2O以上，小兒在-0.5cmH2O以上,。輔助呼吸使用壓力觸發(fā)時(shí),，能保持呼吸機(jī)工作與病人吸氣同步，以利撤離呼吸機(jī),，但當(dāng)病人吸氣用力強(qiáng)弱不等時(shí),，傳感器裝置的靈敏度調(diào)節(jié)困難，易發(fā)生過(guò)度通氣或通氣不足,。此外,，由于同步裝置的限制，病人開(kāi)始吸氣時(shí),，呼吸機(jī)要遲20ms左右才能同步,，這稱為呼吸滯后(lag time)。病人呼吸頻率越快,，呼吸機(jī)滯后時(shí)間越長(zhǎng),，病人呼吸作功越多。
(3)流量起動(dòng) 用于輔助呼吸,。流量起動(dòng)指在病人吸氣開(kāi)始前,，呼吸機(jī)輸送慢而恒定的持續(xù)氣流，并在呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器,，由微機(jī)測(cè)量?jī)啥说牧魉俨钪?。若差值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。持續(xù)氣流流速一般設(shè)定為10L/min,，預(yù)定觸發(fā)流速為3L/min,。流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)靈敏度高，病人呼吸作功較小,。
理想的呼吸機(jī)觸發(fā)機(jī)制應(yīng)十分靈敏,，可通過(guò)兩個(gè)參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)，即靈敏度和反應(yīng)時(shí)間(response time),。靈敏度反映了病人自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)的作功大小,。衡量靈敏度的一個(gè)指標(biāo)為敏感百分比，敏感百分比=觸發(fā)吸氣量/自主潮氣量x100%,。理想的敏感百分比應(yīng)小于1%,，一般成人呼吸機(jī)的觸發(fā)吸氣量為0.5ml。小兒呼吸機(jī)則更低,。
2. 限定(limited)正壓通氣時(shí),，為避免對(duì)病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)輸送氣體的量,。有3種方式：①容量限定：預(yù)設(shè)潮氣量,。通過(guò)改變流量、壓力和時(shí)間三個(gè)變量來(lái)輸送潮氣量,。②壓力限定：預(yù)設(shè)氣道壓力,，通過(guò)改變流量、容量和時(shí)間三個(gè)變量來(lái)維持回路內(nèi)壓力,。③流速限定：預(yù)設(shè)流速,。通過(guò)改變壓力、容量和時(shí)間三個(gè)變量來(lái)達(dá)到預(yù)設(shè)的流速,。
3. 切換(cycling)指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式,。有4種切換方式：①時(shí)間切換：達(dá)到預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間，即停止送氣,，轉(zhuǎn)回呼氣。②容量切換：當(dāng)預(yù)設(shè)的潮氣量送入肺后,，即轉(zhuǎn)向呼氣,。③流速切換：當(dāng)吸氣流速降低到一定程度后，即轉(zhuǎn)向呼氣,。④壓力切換：當(dāng)吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后,，即轉(zhuǎn)向呼氣。
(三)流速形態(tài)
有方波,、遞減波,、遞增波、正弦波等(圖76-2),，常用的為前兩者,。吸氣時(shí)方波維持恒定高流量,，故吸氣時(shí)間短，峰壓高,，平均氣道壓低,，更適合用于循環(huán)功能障礙或低血壓的患者。遞減波時(shí),，吸氣時(shí)間延長(zhǎng),，平均氣道壓增高，吸氣峰壓降低,，更適合于有氣壓傷的患者,。在呼吸較強(qiáng)，初始吸氣流速較大的患者,，與方波相比,，遞減波不僅容易滿足患者吸氣初期的高流量需求，也適合患者呼氣的轉(zhuǎn)換,，配合呼吸形式的變化,，故應(yīng)用增多。
圖76-2
五,、呼氣部分
呼氣部分是呼吸機(jī)中的一個(gè)重要組成部分,。其主要作用是配合呼吸機(jī)作呼吸動(dòng)作。它在吸氣時(shí)關(guān)閉,，使呼吸機(jī)提供的氣體能全部供給病人,；在吸氣末，呼氣閥仍可以繼續(xù)關(guān)閉,，使之屏氣,；它只在呼氣時(shí)才打開(kāi)，使之呼氣,。當(dāng)氣道壓力低于PEEP時(shí),，呼氣部分必須關(guān)閉，維持PEEP,。呼氣只能從此回路呼出,，而不能從此回路吸入。呼氣部分主要有三種功能的閥組成,，如呼氣閥,、PEEP閥、呼氣單向閥,，也可由一個(gè)或兩個(gè)閥完成上述三種功能,。
(一)呼氣閥
常見(jiàn)呼氣閥有電磁閥、氣鼓閥、魚(yú)嘴活瓣(兼有吸氣單向閥功能),、電磁比例閥,、剪刀閥。電磁閥有兩種型式,，常見(jiàn)的是動(dòng)鐵型電磁前期,，通徑一般小于8mm，通常指的電磁閥就是動(dòng)鐵型閥,；另一種是動(dòng)圈型電磁閥,，常稱電磁比例閥，電磁部分輸出的力與電流有關(guān),，與輸出部分的位移無(wú)關(guān),；由于電磁比例閥動(dòng)作部分重量比較輕，反應(yīng)速度比較快,，通徑可設(shè)計(jì)得比較大,。由于電磁比例閥不是通用件，一般由專業(yè)廠專門(mén)設(shè)計(jì)生產(chǎn),，所以價(jià)格比較高,。電磁閥多用于嬰兒呼吸機(jī)中，因?yàn)殡姶砰y結(jié)構(gòu)小,、通徑小,、氣阻較大，通過(guò)流量不可能很大,。氣鼓閥的形式很多,，采用這種結(jié)構(gòu)的呼吸機(jī)也很多。它可以由電磁閥控制,，將電磁閥作為先導(dǎo)閥,，此時(shí)控制氣鼓閥的流量可很小,；也可兼有PEEP閥功能,。如呼氣時(shí)使氣鼓內(nèi)壓力不是"0"，可使氣道內(nèi)維持PEEP,。更為方便的是,，可將吸氣壓力作為控制氣鼓閥的氣源，結(jié)構(gòu)變得非常簡(jiǎn)單,，但此時(shí)不能兼有PEEP閥功能。
魚(yú)嘴活瓣常在簡(jiǎn)單型呼吸機(jī)中采用,，因?yàn)樗嬗形鼩鈫蜗蜷y的功能,。電磁比例閥是通過(guò)控制線圈中的電流來(lái)控制呼氣閥的開(kāi)與關(guān)，可作為壓力限制閥和PEEP閥，其反應(yīng)時(shí)間快,，性能良好,，可開(kāi)環(huán)控制，故十分方便,。剪刀閥的結(jié)構(gòu)如剪刀,，故稱剪刀閥。它除了作開(kāi)啟或關(guān)閉的呼氣閥以外,，亦可控制其呼出流量,，且比其他閥方便。
(二)PEEP閥
PEEP閥是臨床上用于治療急性呼吸窘迫綜合征的重要手段,，PEEP閥除了上述可由呼氣閥兼有外,，還有幾種閥可以實(shí)施PEEP功能。如水封PEEP閥,，把插入水中的深度作為PEEP值,，早期的呼吸機(jī)是采用此法實(shí)施PEEP功能的。較多見(jiàn)的利用彈簧PEEP閥,，作為單獨(dú)的PEEP閥,。磁鋼式PEEP是用磁鋼吸引力代替彈簧。重錘PEEP閥是利用重錘來(lái)限制呼出氣的,，但改變數(shù)值時(shí)較麻煩,，需要垂直于地面。
(三)呼氣單向閥
為了防止重復(fù)吸入呼出氣或自主吸氣時(shí)產(chǎn)生同步壓力觸發(fā),，呼吸機(jī)都需要呼氣單向閥,，呼氣單向閥大多數(shù)由PEEP閥和呼氣閥兼任，但有時(shí)還必須要裝一單向閥,，以確保實(shí)現(xiàn)上述功能,。
六、監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)
呼吸機(jī)能否正常工作或運(yùn)轉(zhuǎn),，對(duì)病人的搶救成功與否至關(guān)重要,。因此，呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)越來(lái)越受到研制者和臨床應(yīng)用者的重視,。
呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的作用有兩個(gè)方面,，一是監(jiān)測(cè)病人的呼吸狀況，二是監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的功能狀況,，兩者對(duì)增加呼吸機(jī)應(yīng)用的安全性,，均具有相當(dāng)重要的作用。呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括:壓力,、流量,、吸入氧濃度,、呼出氣CO2濃度、經(jīng)皮O2分壓,、CO2分壓,、血氧飽和度等。大部分呼吸機(jī)不直接帶有呼氣CO2,、血氧飽和度監(jiān)測(cè)裝置,，而只作為配件裝置附帶。呼吸機(jī)常配有的監(jiān)測(cè)裝置有如下三個(gè)方面,。
(一)壓力監(jiān)測(cè)
主要有平均氣道壓(Paw),、吸氣峰壓(Pmax)、吸氣平臺(tái)壓(Platen)和PEEP上下限壓力報(bào)警等,，還有低壓報(bào)警,。壓力監(jiān)測(cè)的方式是通過(guò)壓力傳感器實(shí)施的，傳感器一般連接在病人Y型接口處,，稱為近端壓力監(jiān)測(cè),。也有接在呼吸機(jī)的吸氣端或呼氣端。低壓報(bào)警主要作為通氣量不足,、管道脫落時(shí)壓力下降時(shí)的報(bào)警,，有些呼吸機(jī)用通過(guò)低分鐘通氣量報(bào)警來(lái)代替，呼吸機(jī)一般均設(shè)置這兩種功能,。
高壓報(bào)警是防止氣道壓力過(guò)高所致的呼吸器官氣壓傷可能,。高壓報(bào)警有超過(guò)壓力后報(bào)警，兼切換吸氣至呼氣功能,；也有只報(bào)警而不切換呼,、吸氣狀態(tài)的；使用時(shí)應(yīng)注意,。
監(jiān)測(cè)PEEP是將呼氣末的壓力顯示出來(lái),，以監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的性能。監(jiān)測(cè)Pmax是顯示吸氣的最高壓力,，監(jiān)測(cè)Pplateu是顯示屏氣壓力,。上述三個(gè)壓力數(shù)據(jù)與流量數(shù)據(jù)結(jié)合，可得到吸氣阻力,、呼氣阻力及病人的肺,、胸的順應(yīng)性測(cè)定數(shù)據(jù)。
(二)流量監(jiān)測(cè)
多功能呼吸機(jī)一般在呼氣端裝有流量傳感器,，以監(jiān)測(cè)呼出氣的潮氣量,，并比較吸入氣的潮氣量，以判斷機(jī)器的使用狀態(tài),、機(jī)械的連接情況和病人的情況,。也有的呼吸機(jī)應(yīng)用呼氣流量的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)反饋控制呼吸機(jī),。
1. 呼出氣潮氣量 可監(jiān)測(cè)病人實(shí)際得到的潮氣量。在環(huán)路泄漏的定容量通氣,，特別是定壓通氣中，有一定的價(jià)值,。有的呼吸機(jī)甚至用此數(shù)據(jù)饋控吸氣壓力,，還可提供給微電腦計(jì)算其順應(yīng)性。
2. 呼出氣分鐘通氣量 可通過(guò)流量的濾波(即把呼氣流量平均,，可得到呼出氣的分鐘通氣量)或由潮氣量,、呼吸時(shí)間來(lái)計(jì)算。前者反應(yīng)慢,，后者反應(yīng)快,；前者可有分立元件實(shí)現(xiàn)，后者必須采用微電腦計(jì)算,。由于每次呼出氣的潮氣量與呼吸時(shí)間均可能有變化,，每次計(jì)算出的數(shù)據(jù)變化較大，一般是將3~6次呼吸平均后作為呼出氣的分鐘通氣量,。該數(shù)據(jù)可作為控制分鐘的指令通氣的關(guān)鍵數(shù)據(jù),，也可作過(guò)度通氣與通氣不足報(bào)警，還可作管道導(dǎo)管接頭脫落或窒息等報(bào)警監(jiān)測(cè),。流量傳感器可以安裝在病人的Y型接管處,，缺點(diǎn)是增加了一定量的死腔量，優(yōu)點(diǎn)是可用一個(gè)傳感器同時(shí)監(jiān)測(cè)吸入與呼出氣的流量,。
3. FIO2監(jiān)測(cè) 一般安裝在供氣部分,，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輸出的氧濃度，以保證吸入所需濃度的新鮮空-氧混合氣體,。監(jiān)測(cè)氧濃度的傳感器有兩種,，一是氧電極，二為氧電池,。氧電極需要一年一次的更換或加液,，氧電池為隨棄型。它們的共同缺點(diǎn)是,，都只能用一年左右,，一旦呼吸機(jī)的氧電池失效，呼吸機(jī)將總是報(bào)警,，以致呼吸機(jī)不能正常使用,。
七、呼吸回路
多數(shù)呼吸機(jī)應(yīng)用管道呼吸回路,，吸氣管一端接呼吸機(jī)氣體輸出管,，另一端與濕化器相連,，有時(shí)可接霧化器和溫度探頭。呼氣管一端有氣動(dòng)呼氣活瓣,，中段有貯水器,。呼氣管與吸氣管由Y型管連接，只有Y形管與病人氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管相連處是機(jī)械死腔(圖76-3),。
圖76-3
八,、濕化器與霧化器
(一)濕化器
濕化器是對(duì)吸入氣體的加溫和濕化，以使氣道內(nèi)不易產(chǎn)生痰栓和痰痂,，并可降低分泌物的粘稠度,，促進(jìn)排痰。較長(zhǎng)時(shí)間的使用呼吸機(jī)時(shí),，良好的濕化可預(yù)防和減少呼吸道的繼發(fā)感染,，同時(shí)還能減少熱量和呼吸道水分的消耗。
濕化器大多數(shù)是通過(guò)濕化罐中的水,，使其加溫后蒸發(fā),，并進(jìn)入吸入的氣體中，最終達(dá)到使吸入氣加溫和濕化的作用,。為達(dá)到較好的加溫和濕化的效果,，一般使吸入氣體通過(guò)被加溫罐中的水面；或增加其濕化面積(如用吸水紙),；也有用"鼓泡型"的方法,，即使吸入的氣體從加溫罐的水中通過(guò)，但這種方法現(xiàn)已很少用,，因?yàn)樗恼駝?dòng)容易引起誤動(dòng)作或誤觸發(fā)等,。
最先進(jìn)的濕化器是采用特制的多孔纖維管道加溫，使水在管道壁外循環(huán),，并逐漸彌散管道加溫,，既有濕化的作用(圖76-4)，又基本不增加呼吸機(jī)的順應(yīng)性,，這對(duì)嬰兒呼吸機(jī)十分重要,，濕化點(diǎn)可放置在吸入氣管口的附近，可使?jié)窕男Ч鬄楦纳?。有些濕化器為減少氣體輸送過(guò)程中的溫度損失和減少積水,，在吸入氣的管道口中還安裝了加熱線。
圖76-4
(二)霧化器
霧化器是利用壓縮氣源作動(dòng)力進(jìn)行噴霧,，霧化的生理鹽水可增加濕化的效果,，也可用作某些藥物的霧化吸入。霧化器產(chǎn)生的霧滴一般小于5μm,，而濕化器產(chǎn)生的水蒸汽以分子結(jié)構(gòu)存在于氣體中,；前者的水分子以分子團(tuán)結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng),，容易沉淀到呼吸道壁 ，不易進(jìn)入肺的下肺單位,，后者的水分子不易攜帶藥物,；霧化器容易讓病人吸入過(guò)量的水分，濕化器不會(huì)讓病人吸入過(guò)量水分,，通常還需在呼吸道內(nèi)滴入適宜的生理鹽水以補(bǔ)充其不足,。
在使用霧化器過(guò)程中，特別要注意霧化是否增加潮氣量,。有些呼吸機(jī)的霧化器能使潮氣量增加，有的可不增加,；還要注意有些呼吸機(jī)的霧化器是連續(xù)噴霧,，有些是隨病人的吸氣而噴霧，使用時(shí)宜采用降低通氣頻率,、放慢呼吸節(jié)奏的方法,，使霧化效果更加完善。
第3節(jié) 各類通氣模式的意義和產(chǎn)生機(jī)制
隨著對(duì)各種類型呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制,，病理生理認(rèn)識(shí)的不斷深化,，以及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械通氣模式越來(lái)越多,。在二十世紀(jì)四,、五十年代，廣泛使用的定壓型呼吸,；即呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生氣流,，進(jìn)入呼吸道，使肺泡擴(kuò)張,，隨著氣道壓力不斷升高,，當(dāng)達(dá)到某個(gè)預(yù)定值時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣,，開(kāi)始呼氣,。該類呼吸機(jī)技術(shù)上存在缺陷，不能提供穩(wěn)定的潮氣量,，同時(shí)因監(jiān)測(cè)技術(shù)落后,，不能保證穩(wěn)定的通氣。故定壓型呼吸機(jī)漸被定容型呼吸機(jī)取代,。定容型呼吸機(jī)的特點(diǎn)是吸氣時(shí)呼吸機(jī)產(chǎn)生氣流,，送入氣道，使肺泡擴(kuò)張,；當(dāng)預(yù)定的潮氣量輸送完畢,，呼吸機(jī)停止送氣,，開(kāi)始呼氣。定容型呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是能夠提供穩(wěn)定的潮氣量,，保證通氣穩(wěn)定,。其缺點(diǎn)是當(dāng)病人順應(yīng)性下降時(shí)，氣道壓力升高,，甚至可產(chǎn)生氣壓傷,。二十世紀(jì)八十年代末，由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用,，壓力預(yù)置(容量調(diào)節(jié))型通氣模式隨即產(chǎn)生,。由于吸氣流量的精確變化，保證預(yù)設(shè)氣道壓力得到有效控制,。同時(shí)因有完善的監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng),，壓力預(yù)置型通氣模式得到廣泛的承認(rèn)。
一,、容量預(yù)置模式
(一)機(jī)械控制通氣
機(jī)械控制通氣(control mechanical ventilation, CMV)是臨床出現(xiàn)最早,，應(yīng)用最普遍的通氣模式，也是目前機(jī)械通氣最基本的通氣模式,。CMV是時(shí)間起動(dòng),、容量限定、容量或時(shí)間切換,。在吸氣時(shí)由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓,，將預(yù)設(shè)容量的氣體送入肺內(nèi)，氣道壓力升高,；呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體靠胸肺彈性回縮,，排出體外，氣道壓力回復(fù)至零,。CMV時(shí)若PEEP=0,，又稱為間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)。若PEEP>0,，則稱為持續(xù)正壓通氣(continuous positive pressure ventilation, CPPV),。
CMV時(shí)，呼吸機(jī)完成全部的吸氣呼吸功,，是一種完全呼吸支持模式,。CMV時(shí)，吸氣相是定時(shí)起動(dòng)的,，與病人的自主呼吸周期無(wú)關(guān),，即是非同步的。但目前多數(shù)呼吸機(jī)配置同步裝置，使得CMV轉(zhuǎn)變成下面介紹的輔助控制通氣(Assisted/control ventilation, A/C)(圖76-5),。
圖76-5
(二)機(jī)械輔助呼吸
機(jī)械輔助呼吸(Assisted Mechanical Ventilation, AMV)有輔助/控制呼吸(Assist/control ventilation, A/C),是一種壓力或流量起動(dòng),、容量限定、容量切換的通氣方式,。AMV可保持呼吸機(jī)工作與病人吸氣同步,，以利病人呼吸恢復(fù)，并減少病人作功,。輔助/控制呼吸可自動(dòng)轉(zhuǎn)換,，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸,。當(dāng)病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小,，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換到控制呼吸,。輔助控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人,。
CMV和AMV通氣時(shí)，可應(yīng)用吸氣平臺(tái)方式,，此時(shí)，CMV,、AMV即轉(zhuǎn)變?yōu)闀r(shí)間切換方式,。吸氣平臺(tái)又稱吸氣末停頓(End-inspiratory pause, EIP),其含義為：CMV時(shí)，于吸氣末呼氣前,，呼氣活瓣通過(guò)呼吸機(jī)的控制裝置再繼續(xù)停留一定時(shí)間(0.3~3s),，一般不超過(guò)吸氣時(shí)間的15%，在此期間不再供給氣流,，但肺內(nèi)的氣體可發(fā)生再分布,，使不易擴(kuò)張的肺泡充氣，氣道壓下降,，形成一個(gè)平臺(tái)壓,。吸氣平臺(tái)的時(shí)間為吸氣時(shí)間的一部分。主要用于肺順應(yīng)性較差的病人,。
(三)間歇指令通氣和同步間歇指令通氣
間歇指令通氣(Intermittent Mandatory Ventilation, IMV)又稱間歇強(qiáng)制呼吸,。1971年，Kirby報(bào)告用IMV治療新生兒呼吸窘迫綜合征,。1973年,，Dowrs等提出用IMV撤離正壓通氣。近年來(lái),，采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)實(shí)際上是自主呼吸和控制呼吸的結(jié)合,在自主呼吸的基礎(chǔ)上,給病人有規(guī)律地和間歇地觸發(fā)指令潮氣量,，并將氣體強(qiáng)制送入肺內(nèi),提供病人所需要的那部分通氣量,以保持血?dú)夥治鲋翟谡７秶?pH值小于7.35,PaCO235～45mmHg),與CMV類似,潮氣量由呼吸機(jī)自動(dòng)產(chǎn)生,病人容易從機(jī)械通氣過(guò)度到自主呼吸,而最后撤離呼吸機(jī)。
IMV的優(yōu)點(diǎn)：①氣道內(nèi)壓和胸內(nèi)壓較CMV和AMV低，故對(duì)心臟和腎臟功能的影響較小,，氣壓傷的危險(xiǎn)性也少,；②保證適當(dāng)通氣量，避免通氣過(guò)度和通氣不足,；③減少鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛藥的使用；④維持呼吸肌活動(dòng),，減少呼吸肌廢用性萎縮和不協(xié)調(diào),；⑤V/Q比率更適當(dāng)；⑥使病人迅速脫離呼吸機(jī),。
IMV的缺點(diǎn)：①不能隨臨床病情變化而隨時(shí)調(diào)節(jié)通氣量,，易致CO2潴留；②呼吸作功增加,；③呼吸肌疲勞,；④如IMV頻率減少太慢，則呼吸機(jī)撤離延長(zhǎng),；⑤在機(jī)械通氣撤離期間可能發(fā)生心臟功能不全,；⑥呼吸幅度增大發(fā)生氣壓傷機(jī)會(huì)多。
SIMV是IMV的一種改良方式,，為了保證機(jī)械呼吸與病人自主呼吸相同步,，又不干擾病人的自主呼吸，除調(diào)節(jié)SIMV的機(jī)械通氣頻率外,，還必須調(diào)節(jié)同步呼吸的觸發(fā)或靈敏度,，在有規(guī)律的觸發(fā)時(shí)間內(nèi)(觸發(fā)窗)，通過(guò)吸氣努力使SIMV與自主呼吸同步(圖76-6),。
圖76-6
IMV/SIMV主要用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過(guò)度,，也可用于一般的常規(guī)通氣，如部分呼吸情況相對(duì)平穩(wěn)的情況下,。應(yīng)用于脫機(jī)前準(zhǔn)備時(shí),，可將IMV/SIMV的呼吸次數(shù)由正常水平逐漸減少，直到完全脫機(jī),。一般當(dāng)指令呼吸次數(shù)降至4~5次/min,，病人仍可保持較好氧合狀態(tài)時(shí)，即可考慮脫機(jī),。
(四)分鐘指令通氣
分鐘指令通氣(mandatory minute volume ventilation, MMV)最早由Hewlett于1977年首先介紹,。產(chǎn)生和設(shè)計(jì)MMV的主要目的是試圖解決采用IMV/SIMV脫機(jī)時(shí)可能遇到的問(wèn)題：病人自主呼吸不穩(wěn)定，使潮氣量和分鐘通氣量下降,，而IMV/SIMV不能自動(dòng)彌補(bǔ)其不足,，從而可能發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留。MMV則可根據(jù)病人需要，自動(dòng)根據(jù)預(yù)設(shè)通氣量來(lái)控制和調(diào)節(jié)指令通氣的頻率,，當(dāng)分鐘通氣量達(dá)到預(yù)先設(shè)定的通氣量時(shí),，仍依靠病人的自主呼吸；但當(dāng)自主呼吸所產(chǎn)生的分鐘通氣量低于預(yù)定值時(shí),，機(jī)器可自動(dòng)提高指令通氣的頻率予以補(bǔ)足分鐘通氣量,。
對(duì)呼吸不穩(wěn)定和通氣量不恒定的病人，用MMV通氣方式作脫機(jī)前的準(zhǔn)備或從機(jī)械通氣的形式過(guò)度到自主呼吸,，可能較IMV/SIMV更安全,。目前多種呼吸機(jī)有MMV功能，如：Enqstrom,Serveo, Drager Evita, Bear-5 and Hamilton等,。
二,、壓力預(yù)置模式
(一)壓力限制通氣
壓力限制通氣(Pressure Limited Ventilation，PLV)是Evita呼吸機(jī)的特有功能,，通過(guò)限定氣道壓力,，可"降低"氣道峰壓而不減少潮氣量。通常設(shè)置的吸氣峰壓(PIP)=平臺(tái)壓(EIP)+3cmH2O(圖76-7),。最高報(bào)警壓設(shè)置為PIP+10cmH2O,。當(dāng)氣道壓力達(dá)到設(shè)置的PIP值時(shí)，流量減慢,，延長(zhǎng)供氣時(shí)間,，將剩余潮氣量慢慢送入。采用PLV,，有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①降低氣道峰壓,，減少氣壓傷和氣管損傷的危險(xiǎn),；②遞減流量減少了在不等量分配通氣期間通氣良好的肺組織過(guò)度通氣的現(xiàn)象,。
圖76-7
(二)壓力控制通氣
壓力控制通氣(pressure controlled ventilation, PCV)是時(shí)間切換壓力控制模式。它的特點(diǎn)是氣道壓力迅速上升到預(yù)設(shè)峰壓,，后接一個(gè)遞減流量波形以維持氣道壓力于預(yù)設(shè)水平(圖76-8),。PCV可以按通常吸呼比例通氣，也可行反比通氣,。PCV時(shí),，若肺順應(yīng)性或氣道阻力發(fā)生改變時(shí)，潮氣量即會(huì)改變,。所以,，使用該通氣模式時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并保持報(bào)警系統(tǒng)工作正常,。PCV的優(yōu)點(diǎn)是：①降低氣道峰壓,，減少氣道壓發(fā)生的危險(xiǎn)性。②氣體分布更加均勻。③改善氣體交換,。④適用于兒童,、不帶套囊的氣管導(dǎo)管及有瘺道的病人，因?yàn)橥ㄟ^(guò)增加流量可維持預(yù)設(shè)的壓力,。研究業(yè)已表明,，對(duì)嚴(yán)重的ARDS病人，采用PCV方式和通常的吸呼比,，可增加PaO2,，改善組織氧合，增加心臟指數(shù)及肺順應(yīng)性,。
圖76-8
(三)壓力支持通氣
壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)是流量切換壓力控制模式,。它的特點(diǎn)是病人自行調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間、呼吸頻率,、由呼吸機(jī)產(chǎn)生預(yù)定的正壓,；若自主呼吸的流速及幅度不變，潮氣量則取決于吸氣用力,、預(yù)置壓力水平及呼吸回路的阻力和順應(yīng)性,。壓力支持從吸氣開(kāi)始，直至病人吸氣流速降低到峰值的25%停止(圖76-9),。PSV的主要優(yōu)點(diǎn)是減少膈肌的疲勞和呼吸作功,；當(dāng)潮氣量達(dá)到10~20ml/kg時(shí)的PSV水平可消除呼吸作功，稱為PSVmax,。PSV可與SIMV或CPAP聯(lián)合應(yīng)用,，有利于撤離呼吸機(jī)。PSV是一種輔助通氣方式,，預(yù)置壓力水平較困難,，可能發(fā)生通氣不足或過(guò)度、呼吸運(yùn)動(dòng)或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用,。
圖76-9
比例輔助通氣(proportional assist ventilation, PAV),也稱成比例壓力支持(PPS),，是Evita-4呼吸機(jī)提供的一種新的輔助呼吸模式,是用于自主呼吸需要輔助或由于氣道阻力增加和/或肺順應(yīng)性降低而致呼吸功增加的患者。它可看作是壓力支持通氣(PSV)的進(jìn)一步發(fā)展,，雖然二者之間有著某些顯著的差別,。PSV時(shí)，患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)后,，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)的壓力,。當(dāng)患者自主吸氣增大后，呼吸機(jī)提供的壓力并不改變,。雖然呼吸機(jī)提供的氣流速度和容量相應(yīng)增加,，相應(yīng)于該部分的呼吸功其實(shí)是由病人完成,。
以公式表示即：Pvent+Pmus=R×V+1/c×V (1)
Paw：即呼吸機(jī)提供的壓力
Pmus：即患者自主呼吸時(shí)肌肉收縮力
R：氣道阻力 V：氣流速度 C：肺順應(yīng)性 V：潮氣量
而在PAV時(shí)，壓力支持會(huì)根據(jù)吸氣壓力而改變,。
改變公式(1)為：Pmus= R×V+1/c×V (2)
若呼吸機(jī)能控制病人的氣流速度和所需潮氣量,，則Pvent=K1×V+K2×V (3)
將(3)代入(2)，則為：Pmus= R×V+1/c×V -K1×V-K2×V (4)
根據(jù)(4)式,，很顯然,，只要合適的設(shè)定常數(shù)K1和K2，患者的自主呼吸功可得到最大程度的補(bǔ)償,。在PAV中,，K1即為流量輔助，K2即為容量輔助,。
PAV時(shí)呼吸機(jī)持續(xù)測(cè)量和計(jì)算患者的流量和潮氣量,。利用預(yù)設(shè)的流量輔助和容量輔助，在呼吸周期中的每一點(diǎn)呼吸機(jī)均持續(xù)計(jì)算,。
如圖76-10所示：當(dāng)患者吸氣用力改變后,，PSV時(shí)壓力支持恒定，而PAV時(shí)壓力支持是成比例的,，與病人所做的呼吸功也是成比例的,，潮氣量、吸氣和呼氣的持續(xù)時(shí)間,、氣體流量等呼吸參數(shù)都完全由病人自己控制,，病人的吸氣努力越大，機(jī)器所提供的輔助也越多,。因?yàn)榱髁枯o助和容量輔助可能相對(duì)于實(shí)際的氣道阻力或肺順應(yīng)性被過(guò)高設(shè)定,，因此，氣道阻力和肺順應(yīng)性的測(cè)定就非常重要,。
PAV時(shí),，VT有著更高的可變性。即使病人的通氣需求增加,，RR也可保持相對(duì)恒定,，避免了PSV時(shí)RR變快所致的內(nèi)源性PEEP(PEEPi)增加,。且吸氣時(shí),，氣道峰壓較低，可以經(jīng)面罩使用而避免氣管插管,，主觀感覺(jué)較舒適,，不僅可以降低病人總的呼吸功，容量和流量輔助還可選擇性地用以降低彈性附加功和阻力附加功[9],；對(duì)于脫機(jī)困難的COPD患者,，PAV除改善通氣外,，還降低口腔關(guān)閉壓(P0.1)，減輕呼吸肌負(fù)荷,，便于呼吸機(jī)撤離,。
圖76-10
(四)自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償(automatic tube compensation, ATC)
氣管插管病人在自主呼吸時(shí)，需克服人工氣道阻力而做功,。因此,，與不插管病人相比，呼吸更加費(fèi)力,。以前所有的輔助通氣模式(PSV等),，由于其本身的設(shè)計(jì)缺陷，只能進(jìn)行固定的呼吸補(bǔ)償,。呼吸機(jī)參數(shù)一經(jīng)設(shè)定,，就不會(huì)改變，除非再次人工設(shè)定,。ATC就是對(duì)這些通氣模式的一種新的補(bǔ)充,。它可以對(duì)人工氣道阻力進(jìn)行精確的補(bǔ)償，從而減少病人的呼吸附加功,，使病人感覺(jué)更加舒適,。
氣流通過(guò)氣管導(dǎo)管時(shí)在導(dǎo)管兩端形成一個(gè)壓力差(?Ptube)。自主呼吸時(shí),，病人呼吸肌在肺內(nèi)產(chǎn)生額外負(fù)壓,，用以代償此壓力差。實(shí)際上,，呼吸機(jī)可以通過(guò)在導(dǎo)管頂端精確地產(chǎn)生這一?Ptube來(lái)消除病人這一部分額外的附加功(圖76-11),。但由于?Ptube隨著通過(guò)導(dǎo)管的氣體流量的改變而相應(yīng)的發(fā)生變化，意味著機(jī)器產(chǎn)生的補(bǔ)償壓力必須根據(jù)氣體流量持續(xù)地進(jìn)行調(diào)節(jié)才能準(zhǔn)確地進(jìn)行補(bǔ)償,。在PSV模式下,，當(dāng)呼吸機(jī)檢測(cè)到病人的吸氣努力后，就按照預(yù)設(shè)的壓力水平產(chǎn)生一固定的通氣壓力(Paw),，可對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行補(bǔ)償,，但它不會(huì)隨著病人自主呼吸情況和氣體流量的改變而自動(dòng)調(diào)節(jié)。如果病人的吸氣努力增強(qiáng),，通過(guò)氣管導(dǎo)管的流量也大,，?Ptube就會(huì)高于預(yù)設(shè)的壓力支撐水平，導(dǎo)致補(bǔ)償不足,。相反,，則會(huì)過(guò)度補(bǔ)償發(fā)生。圖76-12顯示,，當(dāng)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑7.5mm時(shí),，PSV5cmH2O對(duì)?Ptube所提供的補(bǔ)償僅在氣體流量為45L/min時(shí)最合適,。因而，隨著病人自主呼吸情況的變化,，PSV的水平必須經(jīng)常手動(dòng)調(diào)節(jié),。而在ATC模式下，呼吸機(jī)通過(guò)持續(xù)測(cè)量導(dǎo)管內(nèi)的氣體流量,，計(jì)算?Ptube并自動(dòng)調(diào)節(jié)起到精確的調(diào)節(jié)作用,。ATC的參數(shù)設(shè)置僅有兩個(gè)，即氣管導(dǎo)管內(nèi)徑和補(bǔ)償程度,。
圖76-11
圖76-12
使用ATC可使病人主觀感覺(jué)舒適,，通過(guò)導(dǎo)管阻力作足夠的補(bǔ)償，避免了過(guò)度補(bǔ)償或補(bǔ)償不足的發(fā)生或所致的不適,，病人呼吸做功減少,；也可以用于鑒別急性呼吸功能不全的原因，是由于氣管內(nèi)插管或真正的呼吸力學(xué)機(jī)制障礙所致,。補(bǔ)償程度的設(shè)置(1-100%)還可以用來(lái)鍛煉呼吸肌,，為病人的順利脫機(jī)作準(zhǔn)備。ATC與PAV一起應(yīng)用時(shí),，能有選擇性地對(duì)病人的呼吸進(jìn)行補(bǔ)償,，如圖76-13所示。
圖76-13
(五)壓力調(diào)節(jié)容量控制
壓力調(diào)節(jié)容量控制(pressure regulated volume control, PRVC)為Servo300特有的通氣方式,，PRVC設(shè)預(yù)置潮氣量,，先給第一次控制呼吸(吸氣壓為5cmH2O),后根據(jù)呼吸機(jī)自動(dòng)連續(xù)測(cè)定胸肺順應(yīng)性和容量/壓力關(guān)系，調(diào)節(jié)第二次呼吸的潮氣量和通氣壓力(為上述計(jì)算機(jī)值的75%),，依次類推,，直至第四次呼吸后，通氣壓力峰值達(dá)到100%(圖76-14),，使實(shí)際潮氣量與預(yù)置潮氣量相同,。吸氣峰壓在預(yù)置下5 cmH2O時(shí)，可自動(dòng)調(diào)節(jié),，兩個(gè)相鄰吸氣峰壓超過(guò)預(yù)置壓力50%時(shí),，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換為呼氣，以防發(fā)生氣肺氣壓傷,。PRVC主要用于無(wú)自主呼吸的病人,，如支氣管哮喘病人的呼吸支持，可加用PEEP,。
圖76-14
(六)容量支持
容量支持(volume support ventilation, VSV)是Servo300特有的通氣方式,，工作原理與PRVC基本相同,，即不同的是VSV僅用于自主呼吸的病人,，需調(diào)節(jié)吸氣負(fù)壓靈敏度才能啟動(dòng),。呼吸頻率和吸/呼比率也由病人自主呼吸控制，當(dāng)吸氣減慢至流速50% 吸氣時(shí)間超過(guò)預(yù)置呼吸周期80%時(shí),，吸氣停止,，轉(zhuǎn)換為呼氣。吸氣壓力支持也可隨自主呼吸增強(qiáng)而自動(dòng)降低,，而且當(dāng)呼吸暫停時(shí)間成人超過(guò)20s,，兒童超過(guò)15s，新生兒超達(dá)10s時(shí)呼吸機(jī)可自動(dòng)將VSV轉(zhuǎn)換為PRVC,。VSV主要用于存在自主呼吸而尚不完善的病人,，麻醉和手術(shù)后呼吸支持、COPD伴呼吸功能不全及撤離呼吸機(jī)時(shí),，并可與其他通氣方式聯(lián)合使用,。
(七)氣道壓力釋放通氣
氣道壓力釋放通氣(Airway Pressure Release Ventilation，APRV)于1987年由Stock和Downs介紹,。它是一種時(shí)間切換或病人觸發(fā),、壓力調(diào)節(jié)的通氣模式。它采用將氣道壓力從預(yù)置(高)CPAP壓力值瞬變到較低的CPAP值的方法來(lái)達(dá)到讓自主呼吸的病人更多的呼氣(圖76-15),。APRV允許病人在整個(gè)呼吸周期自主呼吸,。由于從CPAP的較高壓力降低到較低壓力，也方便了氣體交換,，且無(wú)需病人自主努力,。預(yù)置的CPAP值決不會(huì)被任何峰壓值超過(guò)。APRV被認(rèn)為是一種比目前所用大多數(shù)通氣方法損傷性小的通氣模式,。
圖76-15
Downs采用的方法是：盡可能保留病人的自主呼吸,，CPAP 20~25cmH2O，維持2~3s,。壓力降低到0(維持0.5s),，減壓時(shí)間短使肺泡不會(huì)萎陷，使CO2容易排出,。眾多科研機(jī)構(gòu)對(duì)APRV進(jìn)行了研究,。一組包括50例病人的研究表明：使用APRV后，均保持了相似的血?dú)鉅顟B(tài),、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和分鐘通氣量,，但氣道壓力較低。氣道壓力平均降低28±12cmH2O,。另一個(gè)研究報(bào)道與傳統(tǒng)通氣模式相比,，使用APRV平均氣道壓降低25 cmH2O。Rosnanen,、Stock和Downs等指出APRV能糾正呼吸性酸中毒,，但對(duì)氧合,、靜脈回流、心臟指數(shù)或組織氧合影響不顯著,。而傳統(tǒng)通氣模式會(huì)導(dǎo)致血壓,、每搏輸出量降低，組織氧供受損,。
(八)雙氣道正壓通氣
雙氣道正壓通氣(Bi-phasic positive airway pressure, BiPAP)于1994年由Horman等介紹,。它可看作是一種壓力控制型通氣，該系統(tǒng)允許在通氣周期的任何時(shí)間進(jìn)行不受限制的自主呼吸,。也可將它看作是一種對(duì)CPAP采用時(shí)間切換的連續(xù)CPAP系統(tǒng),。如同在壓力控制、時(shí)間切換方式中一樣,，每一相的持續(xù)時(shí)間(Thigh和Tlow),，以及相應(yīng)的壓力(Phigh和Plow)均可分別進(jìn)行調(diào)整。
按照自主呼吸情況,，BIPAP可分為：
1. 非自主呼吸：CMV-BIPAP(連續(xù)指令通氣BIPAP)
2. 在低壓(CPAP)上自主呼吸：SIMV-BIPAP(同步間隙指令通氣BIPAP)
3. 在高壓(CPAP)上自主呼吸：APRV-BIPAP
4. 在兩種CPAP上自主呼吸：真正的BIPAP
由此可見(jiàn)BIPAP是一種適合于整個(gè)機(jī)械通氣期的方式,。它甚至能使大多數(shù)通氣狀況受到損傷的病人自由地呼吸。APRV始終是反比通氣,，BIPAP對(duì)吸呼比的調(diào)整不受限制,。BIPAP的氣道壓力按下述進(jìn)行調(diào)整：Plow按照容量控制通氣時(shí)的PEEP調(diào)整，Phigh按先前所用IPPV的平臺(tái)壓調(diào)節(jié),。Thigh和Tlow分別與容量控制通氣時(shí)的吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間相符(圖76-16),。
圖76-16
在具體實(shí)施時(shí)，可發(fā)現(xiàn)在相同的FIO2時(shí)氣體交換無(wú)顯著差異,。在由CPPV轉(zhuǎn)換到BIPAP后,，平均氣道壓將輕微上升，但無(wú)顯著差異,。若未使用過(guò)容量控制通氣,，建議按下述方法進(jìn)行：按照所需要的PEEP值，調(diào)整Plow,，根據(jù)所估計(jì)的病人肺順應(yīng)性,，在超出Plow之上的12~16cmH2O之間選擇Phigh。通過(guò)提高或降低Phigh可增加或減少所獲得的潮氣量,。要改變BIPAP的調(diào)整值,，必須按血?dú)夥治鲞M(jìn)行，并需區(qū)分通氣欠佳和氧合功能障礙。若通氣紊亂(通氣不足或過(guò)度通氣)，提高或降低通氣是必需的,。而在氧合障礙時(shí),，提高平均氣道壓力則可增加氣體交換面積,。
BIPAP的脫機(jī)程序?yàn)椋孩贉p少FIO2小于0.5,。②減少Thigh至I：E小于1：1。③逐步調(diào)整Plow和Phigh,，使平均氣道壓力降低,。④調(diào)整Phigh和Plow,，使△P降至8～12cmH2O,。⑤減少RR至8～9次/min，進(jìn)一步降低Phigh和Plow至平均氣道壓,，即CPAP模式,，再降低CPAP至理想水平。
BIPAP具有很多優(yōu)點(diǎn)：①所設(shè)定的吸氣壓(Phigh)不會(huì)被超出,，甚至不會(huì)被病人強(qiáng)力作出的呼氣所超出,。②在整個(gè)通氣周期，均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸,，不需要用極度的鎮(zhèn)靜和肌松來(lái)抑制自主呼吸,。③吸氣和呼氣促發(fā)靈敏，壓力上升時(shí)間和流量觸發(fā)靈敏度可調(diào),，使得病人呼吸較舒適,。
(九)呼氣末正壓和持續(xù)氣道正壓
呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)指在控制呼吸呼氣末，氣道壓力不降低到零,，而仍保持一定的正壓水平,。其產(chǎn)生原理是借助PEEP閥，在呼氣相使氣道仍保持一定的正壓(圖76-17),。
圖76-17
早在1938年,，Barach就描述了PEEP的治療作用，1967年和1969年Ashkrech描述了PEEP治療急性呼吸衰竭的作用,，以后廣泛地應(yīng)用于臨床,，目前已成為治療低氧血癥，尤其是ARDS的主要手段之一,。PEEP可增加FRC,，使原來(lái)萎陷的肺再膨脹，同時(shí)肺順應(yīng)性也增加,，因此,，改善通氣和氧合，減少Q(mào)s/Qt,，提高PaO2,。但PEEP增加了氣道內(nèi)壓力，可影響心血管功能，臨床應(yīng)用時(shí)需選擇最佳PEEP,，以減輕對(duì)循環(huán)功能的抑制,。
持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)于1970年由Gregory首先介紹用于治療新生兒透明膜肺病，存活率可提高到70%~80%,。CPAP是指在病人有自主呼吸的情況下,，在整個(gè)呼吸周期，由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流,，正壓氣流大于吸氣氣流,。
呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓,。呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測(cè)量和調(diào)節(jié)系統(tǒng),，隨時(shí)調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平,。
CPAP時(shí),，吸氣期由于正壓氣流大于吸氣氣流，病人吸氣省力,，自覺(jué)舒服,，呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用,。CPAP與PEEP的比較見(jiàn)表76-1,。
表76-1 PEEP和CPAP的區(qū)別
PEEP CPAP控制呼吸時(shí)應(yīng)用
呼氣末正壓
靜態(tài)正壓
FRC增加較少
對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大自主呼吸時(shí)應(yīng)用
吸氣和呼氣時(shí)加入持續(xù)氣流產(chǎn)生正壓
動(dòng)態(tài)正壓
FRC增加較多
對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小
CPAP只能用于呼吸中樞功能正常，有自主呼吸的病人,。凡是用肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應(yīng)用CPAP,。CPAP可用于插管病人，也可經(jīng)面罩或鼻塞使用,。CPAP可和SIMV,、PSV等方式合用。
(十)反比通氣
反比通氣(Inverse Ratio Ventilation, IRV )是延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的一種通氣方式,。常規(guī)通氣IPPV的I/E為1:2或1:3,，而反比通氣I/E一般在1.1:1～1.7:1之間，最高可達(dá)4:1,，并可同時(shí)使用EIP或低水平PEEP/CPAP,。反比通氣的特點(diǎn)是吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，氣體在肺內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng),，產(chǎn)生類似PEEP的作用,，由于FRC增加可防止肺泡萎陷，減少Q(mào)s/Qt肺順應(yīng)性增加和通氣阻力降低,，因而改變時(shí)間常數(shù),。常與限壓型通氣方式同時(shí)應(yīng)用于治療嚴(yán)重ARDS病人,。但反比通氣也有缺點(diǎn)，可使平均氣道壓力升高,，心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多,，二氧化碳排出受到影響，使用時(shí)還需監(jiān)測(cè)氧輸送,，一般只限于自主呼吸消失的病人,。
(十一)高頻通氣和低頻通氣伴體外二氧化碳排除
1. 高頻通氣(High Frequency Ventilation,HFV) 高頻呼吸機(jī)是裝上氣動(dòng)閥頭后由氧或壓縮空氣驅(qū)動(dòng)，輸出高速氣流的一種呼吸機(jī),。根據(jù)不同的機(jī)械裝置的氣體運(yùn)輸方式,，目前HFV可分為3種通氣的類型，即高頻正壓通氣(High Frequency Positive Pressure Ventilation,HFPPV),，頻率60～100次/min,，高頻噴射通氣(High Frequency Jet Ventilation,，HFJV),，頻率60～100次/min，潮氣量50～250ml,，高頻振蕩(High Frequency Occilation,，HFO)，頻率300～800次/min,。潮氣量5～50ml,。
HFV的頻率較IPPV快3～4倍，一般60～100次/min,，I/E小于0.5,潮氣量較小,或相當(dāng)于病人的解剖死腔量,呼吸道內(nèi)壓較低,不易產(chǎn)生肺氣壓傷,而且對(duì)循環(huán)功能的影響較小,。肺順應(yīng)性較差時(shí)，氣流速度也不變,，氣體分布均勻,，不與自主呼吸對(duì)抗，病人容易耐受,，而且減少了鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的使用,，因?yàn)楹舫鰵饬魇芟蓿稳萘吭龆?，功能殘氣量增加,，有類似PEEP的作用，如呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng),，通氣和氧合效果滿意,，能維持較高PaO2和正常的PaCO2。
其適應(yīng)證為：①麻醉和手術(shù)中應(yīng)用：喉鏡檢查及激光手術(shù),、支氣管鏡檢查,、氣管和支氣管重建手術(shù)、降主動(dòng)脈瘤手術(shù)、聲帶手術(shù),、顳淺動(dòng)脈與中腦動(dòng)脈顯微外科吻合術(shù)及體外碎石術(shù)等,；②重危病人治療：伴有休克的急性呼吸衰竭、急性心室功能不全,、支氣管胸膜瘺及氣管切開(kāi)或長(zhǎng)期氣管插管的繼發(fā)性病損等,。
禁忌癥為：①慢性阻塞性肺部疾病,；②哮喘狀態(tài),。
2. 低頻正壓通氣(Low Frequency Positive Ventilation，簡(jiǎn)稱LFPPV)和體外二氧化碳排除(Extracorporal CO2 Removal,，簡(jiǎn)稱ECCOR) 主要用于治療晚期ARDS,。病人經(jīng)氣管插管后，用低頻率LFPV維持呼吸,，同時(shí)用膜肺由頸內(nèi)靜脈-股靜脈旁路排除CO2,。LFPPV的頻率為2～3次/min，通氣量?jī)H0.7～1.5L/min,FIO2為1.0,可用于肺順應(yīng)性差的病人,能避免CPPV引起的并發(fā)癥,減少肺氣壓傷,使PaO2升高及Qs/Qt降低,CO增加,腎功能也有改善,但本法為創(chuàng)傷性,價(jià)格昂貴,同時(shí)全身肝素化可致出血,如動(dòng)靜脈旁路系統(tǒng)局部肝素化,則可能避免出血,。應(yīng)用LFPPV-ECCOR治療嚴(yán)重ARDS,，成活率可提高到50%左右。
第4節(jié) 呼吸機(jī)的消毒和保養(yǎng)
呼吸機(jī)的清洗與消毒,、保養(yǎng)與維護(hù)是臨床安全使用呼吸機(jī)的可靠保證,。維持呼吸機(jī)良好的狀態(tài)，也可延長(zhǎng)呼吸機(jī)的使用壽命,。呼吸機(jī)的清洗與消毒直接關(guān)系著各種感染的發(fā)生率,，直接影響著危重病人綜合救治的成功率。如果清洗與消毒的方法不當(dāng),，可能損害呼吸機(jī)元器件,；保養(yǎng)與維持不及時(shí)，無(wú)法保障呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),。因此,，凡呼吸機(jī)的使用部門(mén)、單位和應(yīng)用呼吸機(jī)的人員,，在呼吸機(jī)的使用過(guò)程中,，應(yīng)當(dāng)高度重視呼吸機(jī)的清洗與消毒、保養(yǎng)與維護(hù)工作,；在具體的操作過(guò)程中,，除了了解和掌握呼吸機(jī)清洗與消毒、保養(yǎng)與維護(hù)的技術(shù)要點(diǎn),，也要熟悉呼吸機(jī)功能,，零部件的作用等知識(shí),，還應(yīng)具備高度的工作責(zé)任感和踏實(shí)的工作態(tài)度。
一,、呼吸機(jī)的清洗與消毒
(一)氣源過(guò)濾網(wǎng)
該零件一般在空氣壓縮泵的進(jìn)氣端,，如不及時(shí)清洗，過(guò)濾網(wǎng)將會(huì)被塵埃堵塞,，導(dǎo)致壓縮泵內(nèi)溫度迅速升高,，輕則減少壓縮泵壽命，重則造成壓縮泵無(wú)法工作,。具體清洗方法是,，先將過(guò)濾網(wǎng)從壓縮泵上取下，用清水沖凈表面塵埃后,，用力甩干,，然后放回原位。呼吸機(jī)在使用過(guò)程中,，一般應(yīng)每24～72h清洗一次,。
(二)呼吸機(jī)內(nèi)部氣路
一般是指呼吸機(jī)機(jī)身內(nèi)部氣體回路中，不需要工具可拆御的管路部分,，其材料有金屬件與橡膠件,；還包括傳感器的過(guò)濾器,，有的呼吸機(jī)均具備該部分零件,。但不用工具是不可能拆御的，這些呼吸機(jī)的內(nèi)部氣路不要求清洗或消毒,，故具體實(shí)施可按照說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行處理,。
1. 傳感器過(guò)濾器 一般均為一次性使用物品，使用的時(shí)間或周期長(zhǎng)短以呼吸機(jī)類型不同而異,，具體實(shí)施過(guò)程中可按照說(shuō)明書(shū)要求及時(shí)或定期更換,。
2. 管路部分 無(wú)論材料為金屬或橡膠，清洗原則應(yīng)在保證不損壞材料性質(zhì)的前提下進(jìn)行,。具體清潔方法為：先用清水沖去管路內(nèi)壁污物,，然后將管路浸入所規(guī)定的消毒液中約1h，取出后再用清水沖去管路內(nèi),、外的消毒液,，晾干后即可再次使用。
3. 有電氣元器件的管路部分 如流量傳感器,。該部分為呼吸機(jī)管路內(nèi)的特殊零件,，在用消毒液浸泡的過(guò)程中，需將電器接頭置于消毒液液面之上,，電氣部分切忌被消毒液浸泡,，以免接觸不良,、絕緣性能下降，導(dǎo)致機(jī)器故障,，影響呼吸機(jī)使用,。
(三)呼吸機(jī)外部氣路
指暴露在呼吸機(jī)外部的管道，包括加溫濕化器和過(guò)濾器,。
1. 管道部分 包括連接病人人工氣道的各部分接頭與儲(chǔ)水罐,。具體步驟是先用清水將管壁內(nèi)污物清除，并將其浸入消毒液內(nèi),，酸性或堿性液均可,；常用的有過(guò)氧已酸、84消毒液,；濃度酌情掌握,，一般以殺死綠膿桿菌為限；時(shí)間約30min,，硅膠制品浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，易受損壞；外部管道需定時(shí)更換或消毒(24～36h),。
2. 加溫濕化器 塑料部分清洗和消毒與上述管道部分相同,；金屬與電器加熱部分，應(yīng)先用清水沖洗干凈,，去除用過(guò)的濕化紙,，并將濕化器晾干后，表面以碘爾康棉球消毒,。
3. 過(guò)濾器 一般有兩種,，分別為一次性或重復(fù)性使用，具體應(yīng)按呼吸機(jī)說(shuō)明書(shū)掌握,。對(duì)可重復(fù)性使用的過(guò)濾器,，可酌情定期用氣體消毒，如福爾馬林熏箱,、環(huán)氧乙烷或鈷60照射,。
(四)機(jī)身與臺(tái)面
主要以軟布及時(shí)去除表面的污物與塵埃。當(dāng)推至層流無(wú)菌病房時(shí),，除應(yīng)將機(jī)身與表面的灰塵清除外,，尚需用消毒液清潔表面，尤其是輪胎部分的污垢,，更應(yīng)仔細(xì)清除,。
二、呼吸機(jī)的保養(yǎng)與維持
(一)呼吸機(jī)的保養(yǎng)
主要按照機(jī)器說(shuō)明書(shū)的要求定期更換易損件,、調(diào)試或校正有關(guān)參數(shù),。一般每用過(guò)一個(gè)病人后,，就應(yīng)及時(shí)調(diào)試或校正有關(guān)參數(shù)；特殊情況下,，需隨時(shí)檢查機(jī)器的工作狀態(tài),，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)解決,，以保證臨床使用,。
(二)呼吸機(jī)的維護(hù)
1. 氣源部分
(1)空氣壓縮泵 是機(jī)械零件較多的部件，機(jī)械磨損問(wèn)題應(yīng)被擺在該維護(hù)的主要點(diǎn)來(lái)考慮：①大保養(yǎng)：一般5000～8000h需做一次大保養(yǎng),，該保養(yǎng)工作應(yīng)由專業(yè)人員執(zhí)行,，具體包括泵的閥門(mén)、活塞圈等更換,，馬達(dá)部分的除塵工作等,。②氣路部分：主要由金屬降溫管路、儲(chǔ)氣罐,、水氣分離器,、壓力調(diào)節(jié)閥等部分組成。重點(diǎn)應(yīng)放在水氣分離器(分水濾氣器)的保養(yǎng),，同樣應(yīng)由專業(yè)人員更換其中的銅芯過(guò)濾器和墊圈,，并清除其內(nèi)部的污垢，同時(shí)尚需察看各部分管路的連接情況,，酌情更換將要破損的管路,。上述保養(yǎng)完畢后，應(yīng)由專業(yè)人員將泵的工作壓力調(diào)節(jié)至最佳位置,。
(2)氧氣：如果氧氣源為瓶裝氧氣,，需注意定期檢測(cè)氧氣瓶及減壓器的安全性，以防意外,，氧氣源為中心供氧時(shí)例外。
2. 空-氧混合器 由于空氣與氧氣中帶有微小顆粒,，無(wú)油空氣壓縮機(jī)產(chǎn)生的壓縮空氣是高濕氣體,，隨著季節(jié)的變化或其他因素，其中可能帶有水分,，有可能影響空-氧混合器的正常工作,。空-氧混合器有帶過(guò)濾器與不帶過(guò)濾器之分,，在遇到水分后均會(huì)受到一定程度的影響,，輕者影響空-氧混合氣體的比例，即FIO2失準(zhǔn),；重者阻塞氣路通道使呼吸機(jī)不能工作,。有的呼吸機(jī)有分水過(guò)濾裝置,，需定期排水，如Servo-300和Bird 8400/6400,。也有的呼吸機(jī)沒(méi)有排水裝置或并不存在類似問(wèn)題,。
空-氧混合器輸出氧濃度誤差必須在10%以內(nèi)，高質(zhì)量的空-氧混合器輸出氧濃度誤差在3%左右,。
3. 主機(jī)部分 主機(jī)電源一般應(yīng)在氣源(包括空氣與氧氣),，接通之后方可打開(kāi)；接通氣源后聽(tīng)不到漏氣聲,，電源打開(kāi)后連接模擬肺觀測(cè)吸氣潮氣量設(shè)置值與監(jiān)測(cè)值一致,，誤差在10%左右；把呼吸機(jī)平臺(tái)(吸氣暫停,，屏氣)時(shí)間調(diào)到最大,，觀測(cè)吸氣平臺(tái)時(shí)壓力計(jì)的指針應(yīng)不下降，說(shuō)明管道接頭,、濕化器都不能泄漏,，呼吸機(jī)處于正常狀態(tài)。在使用時(shí)主機(jī)箱上方不能放置任何溶液,，以免溶液流入呼吸機(jī)內(nèi)造成機(jī)器損傷或電路故障,；若發(fā)現(xiàn)機(jī)器不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)立即由廠商認(rèn)可的專業(yè)人員開(kāi)機(jī)檢修,。
4. 加溫,、濕化器部分 溫控傳感器插頭的金屬部分，切不可置于消毒液內(nèi)浸泡,，若誤入其內(nèi),，應(yīng)立即用清水沖凈，并擦干,；時(shí)間稍久,，就有可能造成該部件不可逆性的損傷，并使表面金屬氧化,，從而影響傳感器的準(zhǔn)確性,。與病人氣道連接的溫控傳感器塑料部分，很容易被折斷,，用時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎,。
