[按語] 開展遠程醫(yī)療已經(jīng)成為政府未來5年的醫(yī)療衛(wèi)生重點支持領(lǐng)域之一。然而對于遠程醫(yī)療的涵義及其發(fā)展歷程和相關(guān)法規(guī),，我們所知未必全面和符合國情現(xiàn)狀,。因此,， 科學(xué)地領(lǐng)悟遠程醫(yī)療涵義（不僅僅是定義！）十分必要,。在推廣和應(yīng)用遠程醫(yī)療或互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療服務(wù)時將更清晰如何遵循客觀規(guī)則,。
一、什么是“遠程醫(yī)療”,？
遠程醫(yī)療是指應(yīng)用遠程通訊技術(shù)和方法實現(xiàn)一系列綜合方案,，以提高和改善醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生管理以及健康宣教等,。
在檢索遠程醫(yī)療文獻時,，經(jīng)常被其英文 ”Telemedicine 或Telehealth“所困惑。其實,，這也是其發(fā)展歷程使然,。“Telemedicine“始于19、20世紀,，而Telehealth則是21世紀或近年來更為廣泛使用的專業(yè)名詞,。兩者在內(nèi)容涵蓋上，Telehealth所指遠程醫(yī)療更廣義且包括了各種醫(yī)療?？坪徒】祵ｍ椃?wù),，例如：牙科、理療,、健康咨詢,、居家疾病和健康管理等。近年來,，遠程醫(yī)療服務(wù)在原有疾病診療和遠程監(jiān)測基礎(chǔ)上,，又進一步拓展包括了為患者提供疾病和健康管理的知識宣教。在醫(yī)療信息化的今天,，我們也經(jīng)常使用“健康信息化（Health information technology, HIT）”或“醫(yī)療信息互換服務(wù)（Health information exchange, HIE）”,，這兩項內(nèi)容或技術(shù)范圍均不屬于遠程醫(yī)療內(nèi)涵或外延。
二,、遠程醫(yī)療的涵義
隨著美國醫(yī)改法案舉步維艱地推進,，包括聯(lián)邦和各州政府公共衛(wèi)生服務(wù)部門，商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu),、各類醫(yī)療機構(gòu)以及社會民眾越來越意識到了遠程醫(yī)療所帶來的務(wù)實利益和服務(wù)優(yōu)勢,。因而各方面迫切希望統(tǒng)一、且明確遠程醫(yī)療的涵義和應(yīng)用范圍,。
首先,，遠程醫(yī)療是指一系列綜合方案用以補充和完善現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)和健康宣教，而不是某一項或一類特殊臨床醫(yī)療服務(wù),。確切地講,，遠程醫(yī)療與醫(yī)院或門診部的醫(yī)療模式在提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和診療標準上不應(yīng)有實質(zhì)性差異,。“遠程”應(yīng)當(dāng)被認為是疾病診療和公共衛(wèi)生健康管理的整合方式或方法之一，而不因其應(yīng)用“遠程”技術(shù)而分門別類,。
三,、遠程醫(yī)療的應(yīng)用范圍
遠程醫(yī)療包括了四大應(yīng)用范圍。以美國遠程醫(yī)療服務(wù)為例,，鑒于各州醫(yī)療保險和公共衛(wèi)生政策的差異,，以及商業(yè)醫(yī)療保險支付和補償機制不同，因此,，遠程醫(yī)療具體服務(wù)細分內(nèi)容可能會有所差異,，但大體上包括以下四大應(yīng)用范圍：
1.實時視頻交流（同步交流 Synchronous）：在醫(yī)護或健康管理人員與服務(wù)對象之間開展實時且雙向交流，實時交流是利用聲頻和視頻遠程通訊技術(shù)或工具,。
2.存儲和傳輸交流（異步交流 Asynchronous）：將存儲的健康或醫(yī)療信息通過電子通訊方式傳輸給醫(yī)護或健康管理人員,，通常是在異地的專科或?qū)ｍ椉夹g(shù)人員,。他們利用這些信息提供專業(yè)評估或采用異步交流方式提供專業(yè)咨詢服務(wù),，如病理檢測報告等。
3.遠程監(jiān)測患者（RPM）：利用電子通訊技術(shù)手段遠程異地收集和監(jiān)測患者健康狀況和疾病進展信息,。收集和監(jiān)測患者信息的目的是為醫(yī)護人員能更好地提供醫(yī)療服務(wù)和健康管理,，以及相應(yīng)得輔助支持，如遠程ICU監(jiān)測等,。
4. 移動醫(yī)療 （Mobile Health, mHealth） ：利用移動通訊工具,，例如智能手機、便攜式電腦和掌上電腦等,，提供醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生宣教,。其應(yīng)用方式包括針對目標群體發(fā)短信、推送和告知有關(guān)疾病知識或公共衛(wèi)生事件預(yù)警,，例如傳染病暴發(fā)和疫情進展等,。這里對移動醫(yī)療的詮釋似乎與我們所理解的“移動醫(yī)療“內(nèi)涵不盡相同。
四,、遠程醫(yī)療與HIPAA法案
在美國若想提供遠程醫(yī)療服務(wù),，無可避免要牢記HIPPA法案。1996年,，聯(lián)邦政府頒布了HIPPA法案（Health Insurance portability and accountability Act, HIPPA, 稱為健康保險攜帶和責(zé)任法案）,，旨在確保個人健康信息（Personal health information, PHI）得到保護。2000年,，美國衛(wèi)生部又頒布了“隱私規(guī)則”（Privacy Rule），進一步界定和完善了有關(guān)健康信息隱私保護規(guī)則,，該規(guī)則最終在2002年修改后實施,。至此,，HIPPA法案奠定了其核心宗旨保護個人醫(yī)療和健康信息，并且制定了關(guān)于個人信息隱私的保護規(guī)則和標準（Standards and Rules）,。2009年,，聯(lián)邦政府又頒布“醫(yī)療信息技術(shù)促進經(jīng)濟與醫(yī)療健康法案”（HITECH Act），再次補充和完善了HIPPA法案的規(guī)則及其應(yīng)用范圍,。
那么,，在提供遠程醫(yī)療服務(wù)時，哪些機構(gòu)或部門應(yīng)當(dāng)遵循HIPPA法案要求,？具體包括：
1. 個人健康計劃（醫(yī)療保險公司或相當(dāng)于保險服務(wù)中介）,；
2. 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；
3. 醫(yī)療費用結(jié)算中介機構(gòu),；
4. 醫(yī)療健康服務(wù)的輔助機構(gòu),，例如：
（1） 受醫(yī)療機構(gòu)委托負責(zé)和承擔(dān)建立,、接受、保存或傳輸個人醫(yī)療檔案和健康信息,；
?。?） 為醫(yī)療機構(gòu)提供諸如法律委托、保險精算,，財務(wù)咨詢,，數(shù)據(jù)整合和管理，項目運行,，資質(zhì)認證或資產(chǎn)服務(wù)等過程中,，涉及個人醫(yī)療檔案和健康信息；
?。?） 為醫(yī)療機構(gòu)提供日常數(shù)據(jù)傳輸工作時,，涉及或接觸個人醫(yī)療檔案和健康信息；
?。?） 為醫(yī)療機構(gòu)提供其他業(yè)務(wù)時,，需要給多方機構(gòu)傳輸個人疾病檔案和健康信息；
?。?） 作為醫(yī)療機構(gòu)合同承包或服務(wù)商,，所涉及的職能、活動和服務(wù)業(yè)務(wù)不限于簡單的運行服務(wù),，可還能包括檢索個人醫(yī)療檔案和健康信息,。
五、為什么制定法規(guī)監(jiān)管遠程醫(yī)療服務(wù),？
國內(nèi)談及遠程醫(yī)療或互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式時,，常常會聽到兩種不同聲音： 1）因為國情,，國人還沒有如此關(guān)注個人隱私；2）我們也做到且保護了個人信息安全（真的嗎,？）,。事實上，即使今天的美國,，在提供遠程醫(yī)療服務(wù)過程中涉及個人隱私信息保護,，以及如何遵循HIPPA法案并沒有明確規(guī)定?；蛘哒f,，HIPPA法案沒有針對遠程醫(yī)療提出具體條款和特殊要求。因此,，業(yè)內(nèi)共識是開展遠程醫(yī)療如同面對面的診療服務(wù)模式一樣,，必須遵循HIPPA法案的要求。提供遠程醫(yī)療的機構(gòu)需要準確無誤且嚴格地根據(jù)HIPPA法案來評估機構(gòu)關(guān)于患者疾病檔案和健康信息隱私泄露的潛在風(fēng)險,，以及防范機制等,。每個遠程醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)制訂一些特殊規(guī)則來評估合理和可行的安全和保密措施，沒有例外,。
事實上,，絕大多數(shù)提供遠程醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)都在試圖應(yīng)用特殊的技術(shù)和設(shè)備以遵守HIPPA法案而保障個人隱私信息安全。盡管采用一些先進技術(shù)或特殊設(shè)備可能會有些效果,，但完全保障HIPPA法案所要求的內(nèi)容,，是無法用任何技術(shù)或先進設(shè)備來實現(xiàn)的。例如：遠程醫(yī)療的應(yīng)用軟件可能會通過提高加密級別,，或使用設(shè)備時需要輸入更復(fù)雜的密碼,。這些防范技術(shù)或方法表明了遠程醫(yī)療機構(gòu)采取了必要的手段遵循保護個人信息隱私，但卻永遠無法承諾和防范那些有組織和有目地的安全隱患入侵,。這就是現(xiàn)實中的困擾,。
至此，我們應(yīng)當(dāng)對遠程醫(yī)療的基本概念和實踐規(guī)則有了比較清晰的了解和詮釋,。期望我國方興未艾的遠程醫(yī)療事業(yè)或互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)能夠務(wù)實而又穩(wěn)健地發(fā)展起來,，真正以患者或服務(wù)對象為中心，惠民于實際,。
一、什么是“遠程醫(yī)療”,？
遠程醫(yī)療是指應(yīng)用遠程通訊技術(shù)和方法實現(xiàn)一系列綜合方案,，以提高和改善醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生管理以及健康宣教等,。
在檢索遠程醫(yī)療文獻時,，經(jīng)常被其英文 ”Telemedicine 或Telehealth“所困惑。其實,，這也是其發(fā)展歷程使然,。“Telemedicine“始于19、20世紀,，而Telehealth則是21世紀或近年來更為廣泛使用的專業(yè)名詞,。兩者在內(nèi)容涵蓋上，Telehealth所指遠程醫(yī)療更廣義且包括了各種醫(yī)療?？坪徒】祵ｍ椃?wù),，例如：牙科、理療,、健康咨詢,、居家疾病和健康管理等。近年來,，遠程醫(yī)療服務(wù)在原有疾病診療和遠程監(jiān)測基礎(chǔ)上,，又進一步拓展包括了為患者提供疾病和健康管理的知識宣教。在醫(yī)療信息化的今天,，我們也經(jīng)常使用“健康信息化（Health information technology, HIT）”或“醫(yī)療信息互換服務(wù)（Health information exchange, HIE）”,，這兩項內(nèi)容或技術(shù)范圍均不屬于遠程醫(yī)療內(nèi)涵或外延。
二,、遠程醫(yī)療的涵義
隨著美國醫(yī)改法案舉步維艱地推進,，包括聯(lián)邦和各州政府公共衛(wèi)生服務(wù)部門，商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu),、各類醫(yī)療機構(gòu)以及社會民眾越來越意識到了遠程醫(yī)療所帶來的務(wù)實利益和服務(wù)優(yōu)勢,。因而各方面迫切希望統(tǒng)一、且明確遠程醫(yī)療的涵義和應(yīng)用范圍,。
首先,，遠程醫(yī)療是指一系列綜合方案用以補充和完善現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)和健康宣教，而不是某一項或一類特殊臨床醫(yī)療服務(wù),。確切地講,，遠程醫(yī)療與醫(yī)院或門診部的醫(yī)療模式在提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和診療標準上不應(yīng)有實質(zhì)性差異,。“遠程”應(yīng)當(dāng)被認為是疾病診療和公共衛(wèi)生健康管理的整合方式或方法之一，而不因其應(yīng)用“遠程”技術(shù)而分門別類,。
三,、遠程醫(yī)療的應(yīng)用范圍
遠程醫(yī)療包括了四大應(yīng)用范圍。以美國遠程醫(yī)療服務(wù)為例,，鑒于各州醫(yī)療保險和公共衛(wèi)生政策的差異,，以及商業(yè)醫(yī)療保險支付和補償機制不同，因此,，遠程醫(yī)療具體服務(wù)細分內(nèi)容可能會有所差異,，但大體上包括以下四大應(yīng)用范圍：
1.實時視頻交流（同步交流 Synchronous）：在醫(yī)護或健康管理人員與服務(wù)對象之間開展實時且雙向交流，實時交流是利用聲頻和視頻遠程通訊技術(shù)或工具,。
2.存儲和傳輸交流（異步交流 Asynchronous）：將存儲的健康或醫(yī)療信息通過電子通訊方式傳輸給醫(yī)護或健康管理人員,，通常是在異地的專科或?qū)ｍ椉夹g(shù)人員,。他們利用這些信息提供專業(yè)評估或采用異步交流方式提供專業(yè)咨詢服務(wù),，如病理檢測報告等。
3.遠程監(jiān)測患者（RPM）：利用電子通訊技術(shù)手段遠程異地收集和監(jiān)測患者健康狀況和疾病進展信息,。收集和監(jiān)測患者信息的目的是為醫(yī)護人員能更好地提供醫(yī)療服務(wù)和健康管理,，以及相應(yīng)得輔助支持，如遠程ICU監(jiān)測等,。
4. 移動醫(yī)療 （Mobile Health, mHealth） ：利用移動通訊工具,，例如智能手機、便攜式電腦和掌上電腦等,，提供醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生宣教,。其應(yīng)用方式包括針對目標群體發(fā)短信、推送和告知有關(guān)疾病知識或公共衛(wèi)生事件預(yù)警,，例如傳染病暴發(fā)和疫情進展等,。這里對移動醫(yī)療的詮釋似乎與我們所理解的“移動醫(yī)療“內(nèi)涵不盡相同。
四,、遠程醫(yī)療與HIPAA法案
在美國若想提供遠程醫(yī)療服務(wù),，無可避免要牢記HIPPA法案。1996年,，聯(lián)邦政府頒布了HIPPA法案（Health Insurance portability and accountability Act, HIPPA, 稱為健康保險攜帶和責(zé)任法案）,，旨在確保個人健康信息（Personal health information, PHI）得到保護。2000年,，美國衛(wèi)生部又頒布了“隱私規(guī)則”（Privacy Rule），進一步界定和完善了有關(guān)健康信息隱私保護規(guī)則,，該規(guī)則最終在2002年修改后實施,。至此,，HIPPA法案奠定了其核心宗旨保護個人醫(yī)療和健康信息，并且制定了關(guān)于個人信息隱私的保護規(guī)則和標準（Standards and Rules）,。2009年,，聯(lián)邦政府又頒布“醫(yī)療信息技術(shù)促進經(jīng)濟與醫(yī)療健康法案”（HITECH Act），再次補充和完善了HIPPA法案的規(guī)則及其應(yīng)用范圍,。
那么,，在提供遠程醫(yī)療服務(wù)時，哪些機構(gòu)或部門應(yīng)當(dāng)遵循HIPPA法案要求,？具體包括：
1. 個人健康計劃（醫(yī)療保險公司或相當(dāng)于保險服務(wù)中介）,；
2. 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；
3. 醫(yī)療費用結(jié)算中介機構(gòu),；
4. 醫(yī)療健康服務(wù)的輔助機構(gòu),，例如：
（1） 受醫(yī)療機構(gòu)委托負責(zé)和承擔(dān)建立,、接受、保存或傳輸個人醫(yī)療檔案和健康信息,；
?。?） 為醫(yī)療機構(gòu)提供諸如法律委托、保險精算,，財務(wù)咨詢,，數(shù)據(jù)整合和管理，項目運行,，資質(zhì)認證或資產(chǎn)服務(wù)等過程中,，涉及個人醫(yī)療檔案和健康信息；
?。?） 為醫(yī)療機構(gòu)提供日常數(shù)據(jù)傳輸工作時,，涉及或接觸個人醫(yī)療檔案和健康信息；
?。?） 為醫(yī)療機構(gòu)提供其他業(yè)務(wù)時,，需要給多方機構(gòu)傳輸個人疾病檔案和健康信息；
?。?） 作為醫(yī)療機構(gòu)合同承包或服務(wù)商,，所涉及的職能、活動和服務(wù)業(yè)務(wù)不限于簡單的運行服務(wù),，可還能包括檢索個人醫(yī)療檔案和健康信息,。
五、為什么制定法規(guī)監(jiān)管遠程醫(yī)療服務(wù),？
國內(nèi)談及遠程醫(yī)療或互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式時,，常常會聽到兩種不同聲音： 1）因為國情,，國人還沒有如此關(guān)注個人隱私；2）我們也做到且保護了個人信息安全（真的嗎,？）,。事實上，即使今天的美國,，在提供遠程醫(yī)療服務(wù)過程中涉及個人隱私信息保護,，以及如何遵循HIPPA法案并沒有明確規(guī)定?；蛘哒f,，HIPPA法案沒有針對遠程醫(yī)療提出具體條款和特殊要求。因此,，業(yè)內(nèi)共識是開展遠程醫(yī)療如同面對面的診療服務(wù)模式一樣,，必須遵循HIPPA法案的要求。提供遠程醫(yī)療的機構(gòu)需要準確無誤且嚴格地根據(jù)HIPPA法案來評估機構(gòu)關(guān)于患者疾病檔案和健康信息隱私泄露的潛在風(fēng)險,，以及防范機制等,。每個遠程醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)制訂一些特殊規(guī)則來評估合理和可行的安全和保密措施，沒有例外,。
事實上,，絕大多數(shù)提供遠程醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)都在試圖應(yīng)用特殊的技術(shù)和設(shè)備以遵守HIPPA法案而保障個人隱私信息安全。盡管采用一些先進技術(shù)或特殊設(shè)備可能會有些效果,，但完全保障HIPPA法案所要求的內(nèi)容,，是無法用任何技術(shù)或先進設(shè)備來實現(xiàn)的。例如：遠程醫(yī)療的應(yīng)用軟件可能會通過提高加密級別,，或使用設(shè)備時需要輸入更復(fù)雜的密碼,。這些防范技術(shù)或方法表明了遠程醫(yī)療機構(gòu)采取了必要的手段遵循保護個人信息隱私，但卻永遠無法承諾和防范那些有組織和有目地的安全隱患入侵,。這就是現(xiàn)實中的困擾,。
至此，我們應(yīng)當(dāng)對遠程醫(yī)療的基本概念和實踐規(guī)則有了比較清晰的了解和詮釋,。期望我國方興未艾的遠程醫(yī)療事業(yè)或互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)能夠務(wù)實而又穩(wěn)健地發(fā)展起來,，真正以患者或服務(wù)對象為中心，惠民于實際,。
