? 關(guān)系到600多萬醫(yī)保參保人的社區(qū)門診醫(yī)保制度將有新變動,。原先東莞參保人在一個鎮(zhèn)里,，只能選擇一個定點(diǎn)門診就醫(yī)才能獲得醫(yī)保報(bào)銷。南都記者獲悉,，為了提高社區(qū)門診的利用率,，以及方便市民就近就醫(yī)，今后這一規(guī)定將有望放寬,，社保政策將允許參保人選擇多個定點(diǎn)門診,，甚至跨鎮(zhèn)就醫(yī)。同時,，醫(yī)保報(bào)銷比例將降低5%-10%,，參保人需要自己支付的就醫(yī)費(fèi)用也將相應(yīng)增加。目前,，這一政策還處在草擬階段,，預(yù)計(jì)將在3月內(nèi)報(bào)請市政府審批，相關(guān)政策文件的出臺預(yù)計(jì)將在上半年完成,。之后將在個別鎮(zhèn)街展開試點(diǎn),，再向全市推廣實(shí)行。
鎮(zhèn)內(nèi)“多點(diǎn)就醫(yī)”報(bào)銷比例將降低
在“市社保局務(wù)工作會議開放日”活動,，記者了解到,，目前東莞實(shí)行社區(qū)首診制度，即就醫(yī)時必須先在定點(diǎn)社區(qū)門診進(jìn)行診治,，如果病情需要轉(zhuǎn)送大醫(yī)院就診,，也需要通過社區(qū)門診開出轉(zhuǎn)診單，才能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷,，否則只能自費(fèi)就醫(yī),。這一點(diǎn)備受參保人詬病,。一些社區(qū)門診轉(zhuǎn)診率過高，被指為大醫(yī)院“搶業(yè)務(wù)”,。
而在鎮(zhèn)街內(nèi)或者是全市范圍內(nèi)實(shí)行自由就醫(yī),，享受醫(yī)療報(bào)銷是很多參保人殷切期盼的，這也是今年東莞兩會時政協(xié)委員和人大代表反映的熱點(diǎn)問題,。針對這一情況,，東莞市社保局醫(yī)療保險科科長袁鷹在會議上說，“今后參保人可在鎮(zhèn)街內(nèi)選取多個社保定點(diǎn)門診”,，有望實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)自由就醫(yī),。
但是，醫(yī)保報(bào)銷的比例也將有所下滑,。據(jù)悉,，今后的醫(yī)保政策擬將調(diào)整為“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，支付比例由70%下調(diào)為65%,，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的,，支付比例為60%；符合規(guī)定的急診,，以及在本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診搶救的支付比例為65%,，其他符合規(guī)定的門診搶救支付比例為60%?！边@就意味著市民如果選擇了“多點(diǎn)就醫(yī)”，那么看病時自己要掏更多的錢,。
監(jiān)管及費(fèi)用審核難度加大
市社保局也表示,，由于定點(diǎn)門診的選擇面增多，對社區(qū)門診醫(yī)療保障的管理難度也將加大,，“社區(qū)衛(wèi)生站原先只面對本轄區(qū)的群眾,，建立健康檔案，進(jìn)行疾病跟蹤管理,，開展公共衛(wèi)生服務(wù),。如今他們要向更廣泛的全鎮(zhèn)參保人服務(wù)，除了不利于展開有針對性,、個性化的醫(yī)療服務(wù)外,，站點(diǎn)之間的人力、物力等資源分配和調(diào)控的難度也將增加”,。此外,，社保部門對于社區(qū)衛(wèi)生站點(diǎn)執(zhí)行社保政策的監(jiān)督管理和費(fèi)用審核的難度也會提升。
同時,，市社保局也擔(dān)心,，這一政策的調(diào)整會帶來新的“看病難”問題,。自由選擇意味著優(yōu)勝劣汰，參保人必然會聚集到少數(shù)條件較好,，或有名醫(yī)坐鎮(zhèn)的站點(diǎn),，一旦超過該站點(diǎn)的服務(wù)能力，市民看病將要長時間排隊(duì)等候,，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量也無法保證,，造成新的“看病難”。
另一方面,，地理位置偏遠(yuǎn),，或者技術(shù)水平低下的站點(diǎn)長期“門庭冷落，形同虛設(shè)”,，也得不到發(fā)展壯大,，造成資源浪費(fèi)，長此以往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將無法均衡發(fā)展,，最終損害的還是參保人的利益,。
鼓勵單點(diǎn)就診 報(bào)銷比例上升5%
鑒于以上原因，袁鷹表示,，社保部門首先還是鼓勵參保人優(yōu)先選擇社區(qū)首診,，并在政策上對這一選擇有所傾斜，報(bào)銷比例將上升5個點(diǎn),。據(jù)悉,，參保人不選擇鎮(zhèn)內(nèi)“多點(diǎn)就醫(yī)”的，仍按原“社區(qū)首診”方式選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),，作為其門診首診點(diǎn),，在指定門診就醫(yī)時，支付比例從原來70%提高到75%,。
病情需要轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，符合規(guī)定的急診以及在本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診搶救的支付比例也將從70%提高為75%，其他符合規(guī)定的門診搶救支付比例不變,，依舊為60%,。
跨鎮(zhèn)選點(diǎn)就醫(yī)需每年確認(rèn)
據(jù)悉，目前跨鎮(zhèn)街就醫(yī)是不能享受報(bào)銷的,，但是由于東莞很多市民居住地和工作地不在同一個鎮(zhèn)街,，跨鎮(zhèn)街選點(diǎn)就醫(yī)問題備受關(guān)注。袁鷹表示,，接下來將對相關(guān)政策進(jìn)行適度調(diào)整,。“參保人因工作地與居住地不在同一鎮(zhèn)街的，在堅(jiān)持‘社區(qū)首診’的基礎(chǔ)上,，可在另一鎮(zhèn)街,，工作地或居住地所在鎮(zhèn)街，選擇一個定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其跨鎮(zhèn)門診轉(zhuǎn)診就醫(yī)點(diǎn),?！?/p>
在原“社區(qū)首診”就醫(yī)點(diǎn)鎮(zhèn)街就診的，按上文提到的規(guī)定就醫(yī)結(jié)算,；在選定跨鎮(zhèn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，按上述相當(dāng)于鎮(zhèn)內(nèi)“多點(diǎn)就醫(yī)”的相應(yīng)規(guī)定比例結(jié)算。袁鷹提醒,，跨鎮(zhèn)選點(diǎn)就醫(yī)須由參保人一年選擇確認(rèn)一次,，選點(diǎn)后逾期不重新確認(rèn)的，視同選擇定點(diǎn)首診,。
市民吐槽
“定點(diǎn)門診在哪兒,，70%的人都不知道”
有些社區(qū)定點(diǎn)門診選點(diǎn)太偏僻，“70%的人都不知道在哪兒”,，也引發(fā)了市民代表和社保部門的熱議,。
住在宏遠(yuǎn)社區(qū)的王小姐說，“附近幾乎沒有定點(diǎn)社區(qū)門診,，有些地方門診比醫(yī)院還偏僻,，孩子有個發(fā)燒過敏的，我們一般都直接去大醫(yī)院看病的,，每次看病都要一兩百塊錢,，只能自己出錢?！币灿胁簧偈忻穹从?，即使有定點(diǎn)門診，也只能在所在社區(qū)的一家門診看病,，才能享受報(bào)銷。一位參保單位代表藍(lán)景新表示,，“有的社區(qū)門診太偏了,，我們都找不到。除了工廠附近外,，小區(qū)附近也要有,。有些時候不是我們不想去社區(qū)看病，但是你去問定點(diǎn)門診在哪兒,，70%的人都不知道,。即使知道也沒有直達(dá)的公車，所以只好去大醫(yī)院看病,。社區(qū)門診要盡量開在大家都方便的地方,，這個比較重要,。”
社保局回應(yīng)
“有的社區(qū)衛(wèi)生中心,，我都找不到在哪”
這一點(diǎn)也得到了在場的市社保局領(lǐng)導(dǎo)們的認(rèn)同,。市社保局副局長張亞林表示，“當(dāng)?shù)卣欢ㄒ聸Q心,，應(yīng)該把社區(qū)社保的這個點(diǎn)設(shè)在最方便群眾的地方上,。有的中心我都找不到在哪里，有時候不是說他一定要去大醫(yī)院,，沒辦法,，而是只知道這個大醫(yī)院?！睋?jù)市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露,，這一情況幾乎在每個鎮(zhèn)街都存在。
專家看法
社保資源有限,，同一鎮(zhèn)區(qū)沒必要設(shè)多個點(diǎn)
對于即將進(jìn)行的政策調(diào)整,，東莞市社保局還邀請了社會各界代表參與討論，征求意見,。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授夏蘇建認(rèn)為,，為了解決工作和居住地不一致而允許跨鎮(zhèn)街選擇，或者定兩個點(diǎn)是可取的,，但是同一個鎮(zhèn)區(qū)里面沒有必要設(shè)多個點(diǎn)或是自由就醫(yī),。“有多少個人有這個需求,？如果說為了方便就醫(yī)而犧牲了整個廣大參保人的‘?；尽ǖ睦婢筒豢扇×耍热缯f大病報(bào)銷,，從60%降到50%或者從50%降到40%,，這是需要充分研究的，畢竟社保的資源是有限的,，不能因?yàn)橛袇⒈Ｈ朔从?，就一定要?shí)現(xiàn)多點(diǎn)就醫(yī)”。
趨勢預(yù)判
看病人數(shù)可能激增
社區(qū)門診基金面臨壓力
社區(qū)門診醫(yī)保政策調(diào)整后,，轉(zhuǎn)診支付比例下降,，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)診人次大幅增長的態(tài)勢將有所緩解?！吧鐓^(qū)首診”不再僅局限于一個定點(diǎn)門診,，方便了市民就近就醫(yī)，社區(qū)就診人次可能在短期內(nèi)大幅增長。
市社保局表示,，考慮到以上的趨勢變化,，以2013年社區(qū)門診統(tǒng)籌基金運(yùn)行的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，如果醫(yī)保費(fèi)率下半年從2.5%恢復(fù)到3%,，那么預(yù)計(jì)2014年這一基金的征收金額將達(dá)14.7億元,。如果市政府將醫(yī)保優(yōu)惠費(fèi)率繼續(xù)延期，那么這一數(shù)字可能會低于預(yù)期,。在社區(qū)門診統(tǒng)籌相關(guān)支付比例調(diào)整之后,，今年將支付的待遇將達(dá)到11.9億元，基金收支可以實(shí)現(xiàn)平衡,。
但是從長遠(yuǎn)來看,，未來幾年可能出現(xiàn)費(fèi)用控制難度大，基金支出增大的壓力,。市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，“放開鎮(zhèn)內(nèi)自由就醫(yī)，可能在短期內(nèi)刺激社區(qū)門診就醫(yī)人次增長,，不同站點(diǎn)之間由于硬件建設(shè),、技術(shù)水平、地理位置等差異,，可能會導(dǎo)致服務(wù)人群大幅波動,，費(fèi)用控制難度增大，造成浪費(fèi),，基金支出壓力增長”,。
