經(jīng)高分辨率超聲檢查,，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為 20%-76%,。近 20 年來,，甲狀腺癌的發(fā)病率增長了 3 倍，甲狀腺癌需要手術(shù)治療,，甲狀腺良性結(jié)節(jié)多數(shù)僅需定期隨診,，因此早期判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，可指導(dǎo)臨床治療和提高患者的生活質(zhì)量,。超聲檢查具有無創(chuàng),、無輻射、低費(fèi)用,、簡單易行,、可重復(fù)對比的優(yōu)勢。
2013 年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》不建議將 CT,、MRI 和 18F-FDG PET 作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查,，提出所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查，推薦級別為 A 級,。
超聲新技術(shù)彈性成像,、超聲造影及三維超聲等的應(yīng)用又為超聲鑒別診斷甲狀腺癌增加了新的手段，為此,，筆者對甲狀腺癌的超聲診斷及新技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,。
一、甲狀腺癌常規(guī)超聲
目前使用的高頻超聲分辨力較高,，能發(fā)現(xiàn) 1-2 mm 大小的微小結(jié)節(jié),，顯示結(jié)節(jié)內(nèi)砂礫樣鈣化、周圍淋巴結(jié)的性質(zhì),，其對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別主要是依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征方面進(jìn)行綜合評價(jià),。
惡性結(jié)節(jié)的典型特征為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清,，周邊無聲暈,，縱橫比≥1，呈低回聲，內(nèi)部鈣化灶可呈砂礫樣鈣化,。Moon 等發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)超聲表現(xiàn)特征判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性均未超過 75.0%,。
由于甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病多源性的特點(diǎn)，良,、惡性結(jié)節(jié)的二維聲像圖表現(xiàn)存在重疊,。甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流分布對判斷結(jié)節(jié)的良惡性也有一定的幫助。通常惡性結(jié)節(jié)血流分布雜亂,，周邊有或沒有血流信號,，而良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為內(nèi)部及周邊完全沒有血流或周邊伴有環(huán)狀血流。但由于檢查者在調(diào)節(jié)彩色增益方面沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，觀察者間差異較大,，使得這項(xiàng)在良惡性鑒別診斷中受到了限制。
近年來有學(xué)者提出甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）來預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)程度,，對甲狀腺癌的術(shù)前診斷,、評估及制定手術(shù)方案有重要的意義：
（1）1 級高度提示良性，以囊性為主,，有聲暈,；
（2）2 級為可能良性，邊緣界限清楚,，以實(shí)性為主,，回聲不均勻，等一高回聲,，蛋殼樣鈣化或粗鈣化,；
（3）3 級不確定，回聲均勻,、低回聲,、邊緣光整、實(shí)性,、縱橫比大于 1,，無其他提示惡性的超聲圖像；
（4）4 級為可能惡性,，1-2 項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn),，如極低回聲、微鈣化,、邊緣不光整,、淋巴結(jié)異常；
（5）5 級高度提示惡性,，超過 3 項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn),，如極低回聲,、微鈣化、邊緣不光整,、淋巴結(jié)異常等,。馬步云等根據(jù) Park 分級標(biāo)準(zhǔn)研究發(fā)現(xiàn) TI-RADS 評分 3、4 和 5 級中惡性者分別占 33.3%,、8 6.8% 和 100%。
二,、超聲彈性成像技術(shù)
近年來出現(xiàn)的實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù),，通過不同組織間的硬度差別進(jìn)行成像，反映病變本身的硬度特性,，為鑒別甲狀腺良,、惡性結(jié)節(jié)提供了一條新的途徑。
目前,，應(yīng)用彈性成像對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行硬度分級的評分標(biāo)準(zhǔn)不一,，大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用 ltoh 等提出的 5 分法，國內(nèi)羅葆明等提出了改良 5 分法:
（1）1 分,，病灶整體或大部分顯示為綠色,；
（2）2 分，病灶內(nèi)藍(lán)綠色混雜,，綠色為主,；
（3）3 分，病灶內(nèi)藍(lán)色與綠色所占比例相近,；
（4）4 分,，病灶整體為藍(lán)色內(nèi)部伴有少量綠色；
（5）5 分,，病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋,，且病變周圍的少數(shù)部分組織也為藍(lán)色。
甲狀腺癌的彈性評分多為 4-5 分,。
超聲彈性成像作為一種全新的成像技術(shù),，提供了組織的硬度信息，在甲狀腺疾病的鑒別診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值,，可提高診斷醫(yī)生的自信心,。
但亦存在著一定的局限性，如彈性評分法易受主觀因素的影響造成誤診,，結(jié)節(jié)的病理組織成分,、發(fā)生發(fā)展過程、大小,、位置等因素會(huì)對超聲彈性成像造成影響,。
通常假陽性病例主要表現(xiàn)在伴發(fā)鈣化,、膠原化和間質(zhì)增生的良性病變；而假陰性病例主要由于腫塊較小,。另外,，髓樣癌和濾泡細(xì)胞癌纖維成分少細(xì)胞成分多，硬度較差,，也易發(fā)生誤診,。
三、超聲造影
常規(guī)超聲顯示的實(shí)際上是腫瘤微血管網(wǎng)起源的小動(dòng)脈,、小靜脈,，無法觀察更細(xì)微的新生血管。第二代超聲造影劑 SonoVue 通過增強(qiáng)聲波的反射,，改善了微血管的可視化情況,，可清晰顯示病變部位的微小血管。
甲狀腺超聲造影正是利用這一特點(diǎn),，觀察結(jié)節(jié)的微小血管,、低速血流和腫瘤新生血管，通過增加病變組織和周圍正常組織之間的差別,，對于鑒別其良惡性,，提高診斷的準(zhǔn)確性均具有重要的意義。
甲狀腺超聲造影臨床應(yīng)用指南建議對甲狀腺病灶的超聲造影觀察內(nèi)容以定性觀察分析為主,，如觀察結(jié)節(jié)的增強(qiáng)水平,、增強(qiáng)模式及其與周圍組織的關(guān)系等。
近年來越來越多的學(xué)者對甲狀腺的超聲造影進(jìn)行研究,，探索甲狀腺結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)模式以用于鑒別其良惡性,。鄭笑娟等報(bào)道甲狀腺乳頭狀癌超聲造影后表現(xiàn)為 3 種模式：
模式 I，病灶呈環(huán)狀不規(guī)則緩慢向心性填充,，但中心部分未見造影劑充填,；模式 II，整體均勻性增強(qiáng),；模式 III,，整體不均勻性增強(qiáng)。
甲狀腺惡性結(jié)節(jié)（多為乳頭狀癌）由于其生長的異質(zhì)性,，質(zhì)地較硬,，張力較高，惡性擴(kuò)張對周圍組織及新生血管的破壞,，常合并纖維化及透明樣變性,，原有血管網(wǎng)絡(luò)的破壞及扭曲，導(dǎo)致血供局部豐富和局部缺乏共存,，大量動(dòng)靜脈瘺的存在更加重了這種血管網(wǎng)絡(luò)分布的不均衡性,。多方面的因素導(dǎo)致甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在增強(qiáng)強(qiáng)度和均勻度方面的差別,。
對甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)模式，各家有共識也有分歧,，研究還發(fā)現(xiàn)甲狀腺良,、惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式存在交叉重疊。
四,、三維超聲
三維超聲已成為二維超聲的重要輔助檢查技術(shù)之一,，它可顯示組織器官的立體結(jié)構(gòu)及其任意切面，使病灶更加逼真,、形象,、直觀等，為評估病灶整體形態(tài),、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織的關(guān)系等提供了更多定性信息,。
甲狀腺癌中微鈣化的發(fā)生率顯著高于良性結(jié)節(jié),，三維超聲對微小鈣化的敏感性為 75%，特異性 96.1%,，高于二維超聲的 43.46% 及 91.33%,。在三維血管能量圖中，甲狀腺癌多表現(xiàn)為血管內(nèi)徑粗細(xì)不均,，走形扭曲,。
可見，常規(guī)超聲能夠顯示甲狀腺癌的形態(tài)結(jié)構(gòu)回聲,；彈性成像能夠檢測甲狀腺癌的硬度,；超聲造影可以觀察甲狀腺癌的血流灌注程度、模式及新生血管,；三維成像可以提高微鈣化的檢出率,，使得病灶更加直觀。常規(guī)超聲是基礎(chǔ),，多種新技術(shù)的臨床應(yīng)用,，可望進(jìn)一步提高甲狀腺癌的超聲診斷準(zhǔn)確率，更好地為臨床提供有用的信息,。
