以美國(guó)為例，DCIS 的發(fā)病率從 1975 年的 5. 8/10 萬(wàn)人年升至 2004 年的 32. 5/10 萬(wàn)人年,，約占每年新發(fā)乳腺癌病例的 20%,。目前有關(guān)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的外科治療策略存在較大爭(zhēng)議，選擇何種恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式既能阻止疾病自然病程的發(fā)展,，又可避免過(guò)度治療對(duì)患者的傷害是外科醫(yī)師面臨的難題,。故本文擬對(duì)其外科治療領(lǐng)域爭(zhēng)議較大的問(wèn)題及研究進(jìn)展作一綜述。
1．DCIS 患者局部病灶的外科治療策略：目前針對(duì) DCIS 局部病灶的外科治療手段包括乳房切除術(shù),、單純腫瘤切除術(shù)（即保乳手術(shù)）及保乳手術(shù)后輔以放療,。其中乳房切除術(shù)通過(guò)切除幾乎所有可能發(fā)生乳腺癌的組織，提供了良好的局部控制率,。
既往研究顯示,，接受乳房切除術(shù)的 DCIS 患者 10 年局部復(fù)發(fā)率約為 1%-2%，證實(shí)了乳房切除術(shù)對(duì)于 DCIS 的治療是有效的,。然而即便浸潤(rùn)性乳腺癌都可進(jìn)行保乳手術(shù),，對(duì)于一個(gè)可能終生不進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的 DCIS 患者而言，很難判斷乳房切除術(shù)是否恰當(dāng),。尤其既往研究顯示,，接受乳房切除術(shù)的 DCIS 患者，與保乳手術(shù)者相比,，并無(wú)生存期獲益,。
目前關(guān)于 DCIS 患者僅行單純腫瘤切除術(shù)的臨床研究結(jié)果,，大部分顯示出較高的局部復(fù)發(fā)，尤其是較高的浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。Wong 等設(shè)計(jì)的一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn),，試圖研究單純腫瘤切除術(shù)對(duì)于 DCIS 患者的療效，入組標(biāo)準(zhǔn)為：組織學(xué)級(jí)別Ⅰ或Ⅱ級(jí),；乳腺 X 線攝片病變范圍≤2.5 cm,；陰性切緣寬度≥1cm 或再切除后無(wú)殘留病灶。
原本希望入組 200 例患者,，但由于局部復(fù)發(fā)率過(guò)高而被迫中止,，最后共入組 158 例，中位隨訪時(shí)間 40 個(gè)月,，13 例局部復(fù)發(fā),，其中 9 例為非浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)，4 例為浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā),，5 年局部復(fù)發(fā)率為 12 %,。面對(duì)上述臨床實(shí)踐爭(zhēng)議，Silverstein 建立的南加利福尼亞大學(xué) /Van Nugys 預(yù)后指數(shù) (USC/VNPI),，試圖依據(jù) 4 個(gè)因素：腫瘤大小,、手術(shù)切緣寬度、組織學(xué)分級(jí)及年齡簡(jiǎn)化 DCIS 局部病灶外科治療決策（表 1）,。
它根據(jù)不同分值界定了 3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：4-6 分為低危，適合單純腫瘤切除,；7-9 分為中危,，需要附加放射治療；10-12 分為高危,，需進(jìn)行乳房切除術(shù),。USC/VNPI 為 DCIS 患者在接受外科治療時(shí)提供了直接的決策工具。但值得注意的是,，USC/VNPI 至今尚未被前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證,。
另一方面，大量學(xué)者認(rèn)為,，對(duì)于多灶性,、多中心病灶，或是乳腺 X 線攝片顯示彌漫性微小鈣化的患者,，保乳手術(shù)很難達(dá)到局部的徹底清除,，容易殘留病灶而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，應(yīng)行乳房切除術(shù),。
2．DCIS 患者保乳手術(shù)術(shù)后放療的作用：如前所述,，DCIS 患者如僅接受單純保乳手術(shù)有較高的局部復(fù)發(fā)率,，而 21 世紀(jì)里程碑式的大型臨床研究：NSABP B-17、EORTC 10853 及 UK 試驗(yàn),，明確了接受保乳手術(shù)的 DCIS 患者從術(shù)后放療中的獲益,。術(shù)后放療的應(yīng)用使接受保乳手術(shù)的 DCIS 患者同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)（IBTR）風(fēng)險(xiǎn)降低約 50%；保乳手術(shù)后進(jìn)行放療,，DCIS 患者 5 年局部浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)率降至 0.5%-1%,，與乳房切除術(shù)相似。
而近年來(lái),，上述臨床試驗(yàn)更新的隨訪結(jié)果進(jìn)一步加強(qiáng)了先前的結(jié)論,，EORTC 10853 于 2013 年公布的隨訪 15 年的研究結(jié)果顯示，DCIS 患者保乳手術(shù)聯(lián)合放療組較單純腫瘤切除組 IBTR 率降低 48%（P<0.01）,，保乳手術(shù)后接受放療的患者其 15 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率顯著提高（82% 與 69%,，P<0.0001），近 1/3 未接受術(shù)后放療的患者在術(shù)后 15 年內(nèi)發(fā)生局部復(fù)發(fā),。
NSABP B-17 長(zhǎng)達(dá) 17 年的隨訪結(jié)果則顯示,，局部切除聯(lián)合放療組比單純腫瘤切除組降低 DCIS 患者同側(cè)浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)率為 52%(P<0. 001)，降低同側(cè)非浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)率 47%(P<0.001),。以上強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)證實(shí),，對(duì)于 DCIS 患者，保乳手術(shù)聯(lián)合放療能顯著降低局部復(fù)發(fā),，是大部分患者可選擇的外科治療方式,。
而隨之而來(lái)的另一個(gè)重要的問(wèn)題：是否存在部分 DCIS 患者，在接受保乳術(shù)后可避免放療,，目前仍無(wú)定論,。Silverstein 研究顯示低 USC/VNPI 評(píng)分的患者（4-6 分）無(wú)法從放療中獲益，因此建議此類患者可考慮僅行單純腫瘤切除術(shù),；該研究團(tuán)隊(duì)的進(jìn)一步研究結(jié)果顯示,，只有切緣 <1 mm 的患者能從保乳術(shù)后放療中獲益。
但矛盾的是,，NSABPB-17 及 EORTC 10853 中,，亞組分析并未發(fā)現(xiàn)無(wú)法從術(shù)后放療中獲益的亞組人群，且術(shù)后放療對(duì)切緣陰性或陽(yáng)性患者均有益處,。
3．DCIS 患者保乳手術(shù)的安全切緣：乳腺癌保乳手術(shù)安全切緣的定義一直存在爭(zhēng)議：切緣陽(yáng)性會(huì)增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,；但若切除范圍過(guò)廣，則會(huì)影響術(shù)后乳腺外形,。2014 年外科腫瘤學(xué)會(huì)（SSO）/ 美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）共同制定了乳腺癌保乳手術(shù)切緣指南,，建議以“切緣無(wú)腫瘤累及”作為浸潤(rùn)性癌的安全切緣標(biāo)準(zhǔn)，并指出臨床實(shí)踐中采用比無(wú)瘤切緣更廣泛的切緣或不可取,。
然而新指南明確指出該建議并不適用于 DCIS 患者,，DCIS 患者保乳手術(shù)的安全切緣目前仍沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn),，需要更多的臨床證據(jù)來(lái)明確在何種切緣寬度下 DCIS 患者獲益最大。
既往部分回顧性研究顯示,，對(duì)于行單純保乳手術(shù)的 DCIS 患者,，<2 與>10 mm 的切緣寬度相比，其局部復(fù)發(fā)率明顯增高,，當(dāng)切緣寬度 >10 mm 時(shí),，接受保乳手術(shù)的 DCIS 患者的局部復(fù)發(fā)率降至 5%，上述研究者據(jù)此認(rèn)為需要至少 10 mm 的陰性切緣,。
而另一方面,，目前對(duì)于接受保乳手術(shù)聯(lián)合放療的 DCIS 患者的手術(shù)切緣寬度，證據(jù)級(jí)別最高的文獻(xiàn)之一：Dunne 等的薈萃分析統(tǒng)計(jì)了 4660 例接受保乳手術(shù)聯(lián)合放療的 DCIS 患者的手術(shù)切緣情況,，并將把患者的切緣寬度分為 4 個(gè)組別：手術(shù)切緣無(wú)癌細(xì)胞,、切緣寬度 1 mm、2 mm 和 5 mm,。
結(jié)果顯示陰性切緣寬度超過(guò) 2 mm 局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度明顯低于切緣不足 2 mm 的患者（OR=0.53,，95% CI: 0.26-0.96，P<0.05）,，而 2-5 mm 的手術(shù)切緣與 >5 mm 的手術(shù)切緣在局部復(fù)發(fā)率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR =1. 51,，95% CI: 0. 51-5.0，P>0.05）,。作者據(jù)此認(rèn)為對(duì)于接受保乳手術(shù)且術(shù)后擬行放療的 DCIS 患者,，2 mm 是較為適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切緣寬度。
4．DCIS 患者腋窩淋巴結(jié)的處理策略：對(duì)于 DCIS 患者,，由于病灶中沒(méi)有浸潤(rùn)性癌成分,，理論上不應(yīng)出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃屬于過(guò)度治療,。但臨床實(shí)踐中,，仍然會(huì)遇到 DCIS 患者發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況,。
對(duì)于術(shù)中快速病理檢查提示 DCIS 的患者,，由于快速病理檢查可能忽略微浸潤(rùn)的存在，因此上述患者也許存在未被發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)病灶,，從而導(dǎo)致陽(yáng)性淋巴結(jié)的出現(xiàn),。Katz 等報(bào)道了 21 例 DCIS 伴微浸潤(rùn)患者的前哨淋巴結(jié)活檢情況，結(jié)果顯示前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率為 9.6%,。
而對(duì)于切除活檢病理最終診斷為單純 DCIS 的患者,，理論上不應(yīng)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)，但既往報(bào)道顯示其前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性率為 0.39%-12.5%,，結(jié)果差異較大,。研究者認(rèn)為,，這也許是由于常規(guī)病理診斷的取樣誤差導(dǎo)致標(biāo)本中可能存在未被發(fā)現(xiàn)的隱匿性浸潤(rùn)成分。
臨床實(shí)踐中更為常見(jiàn)的,，則是術(shù)前病灶空芯針活檢病理診斷為 DCIS 的患者,，由于穿刺活檢標(biāo)本存在組織學(xué)低估，因而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),。既往研究報(bào)道,，空芯針活檢病理診斷為 DCIS 的患者，約 13%-35% 在切除活檢中發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌成分,?？招踞槾┐袒顧z為 DCIS 患者，進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)評(píng)估,，其前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率約為 4.8%-18.6% ,。
Ansari 等的薈萃分析納入已發(fā)表的 22 篇相關(guān)報(bào)道，共計(jì) 3166 例患者,，結(jié)果顯示穿刺活檢診斷為 DCIS 的患者,，其前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率為 7.4%，而切除活檢證實(shí)為 DCIS 的患者,，則僅有 3.7% 發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (OR=2.11，95% CI: 1.15-2.93,，P<0.05),。
以上結(jié)果說(shuō)明，對(duì)于由空芯針穿刺診斷的 DCIS 患者,，由于空芯針活檢在組織學(xué)上可能對(duì)浸潤(rùn)性癌成分估計(jì)不足,，手術(shù)時(shí)需考慮進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。
另一方面,，DCIS 患者是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)評(píng)估,，還取決于擬定的手術(shù)方式：如果患者擬行保乳手術(shù)，則即刻行前哨淋巴結(jié)活檢不是必須的,，因?yàn)榧幢阕罱K病理報(bào)告發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌成分,，患者仍有機(jī)會(huì)接受二次手術(shù)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)評(píng)估；而對(duì)于擬行乳房切除術(shù)的患者,，因無(wú)法再次手術(shù)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢,，因此推薦在接受手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)評(píng)估。
此外,，目前大部分學(xué)者認(rèn)為,，對(duì)于臨床體檢及影像學(xué)檢查高度懷疑有浸潤(rùn)成分的患者，以及鈣化灶范圍 >5 cm 的患者，應(yīng)該建議接受前哨淋巴結(jié)活檢,。
綜上所述,，顯然對(duì)于 DCIS 患者，乳房切除手術(shù)是有效的,，但對(duì)于大部分患者,，保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助放療可以提供相似的局部控制率，并且也許有部分低危的 DCIS 患者可能僅行單純腫瘤切除便已足夠,，避免術(shù)后放療,。此外，還需根據(jù)患者的病灶活檢方式以及手術(shù)方式制定腋窩淋巴結(jié)評(píng)估策略,。
當(dāng)各種治療方案不相伯仲時(shí),，患者的選擇非常重要。醫(yī)生應(yīng)與患者討論各項(xiàng)手術(shù)方案的利弊,，并制定術(shù)后輔助治療及隨訪策略,，最佳的治療方案是由腫瘤特性、患者一般情況及個(gè)人意愿共同決定的,。
