病例描述：
患者女性,，主因步態(tài)平衡障礙、人格和判斷力改變 4 年轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科,。家屬觀察到首次癥狀發(fā)生是在 55 歲,，表現(xiàn)為輕微的步態(tài)障礙,，后續(xù)出現(xiàn)明顯的平衡功能下降,。57 歲時，逐漸出現(xiàn)社交退縮,、人格改變以及判斷力所損,。59 歲時出現(xiàn)了不適宜的大哭大笑，注意力不集中,、疲勞以及記憶力損害,。
患者逐漸出現(xiàn)視力改變、使用電視遙控器困難,、強迫行為,、吞咽困難卻伴異常的體重增加,。而且開始出現(xiàn)運動障礙，伴肌肉強直,、異常姿勢,、左側(cè)足趾向上彎曲、伴跌倒,。
既往史：不寧腿綜合征,、高血壓、高脂血癥,、近視,、鼻中隔偏曲。母親有神經(jīng)精神疾病和步態(tài)障礙病史,。
一般體格檢查正常,。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示：計算力和視空間結(jié)構(gòu)功能差（圖 1A），近記憶力下降,。MMSE 量表評分 28 分,。顱神經(jīng)檢查：上視困難、輕度面具臉,。左側(cè)肢體肌張力增高,、步態(tài)不穩(wěn)、擺臂動作減少,。左側(cè)足趾反射輕度活躍,。
血尿檢查正常，腦脊液一般檢查正常,。β淀粉樣蛋白 42 水平為 530 pg/mL,，總 tau 蛋白和磷酸化 tau 蛋白水平正常。頭顱磁共振檢查正常（圖 1B）,。PET 顯示右側(cè)額顳葉代謝減低（圖 1C）,。腦電圖可見左側(cè)額顳葉尖波和慢波。
圖 1. 患者認(rèn)知功能檢測和神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果
患者認(rèn)知功能和運動功能障礙逐漸加重，發(fā)病九年后死亡,。
根據(jù)以上病史,，考慮診斷為：
A. 額葉變異型阿爾茨海默病
B. 額顳葉癡呆
C. 進行性核上性麻痹
D. 皮質(zhì)基底節(jié)變性
E. 脊髓小腦共濟失調(diào)
診斷：C. 進行性核上性麻痹
討論：
在患者疾病發(fā)展過程中，有過多次診斷,，包括額顳葉癡呆（由于出現(xiàn)行為改變,，認(rèn)知功能相對保留），進行性核上性麻痹（由于出現(xiàn)運動功能改變,，摔倒）以及皮質(zhì)基底節(jié)綜合征（由于出現(xiàn)顯著的不對稱性肌張力障礙）,。但是,，進行性核上性麻痹（PSP）是最可能的診斷，由于早期出現(xiàn)平衡功能障礙,、摔倒,、帕金森綜合征等癥狀，頭顱核磁顯示明顯的中腦萎縮,，矢狀位顯示蜂鳥癥（圖 2）,。
圖 2. 頭顱核磁共振檢查結(jié)果報告正常,，但實際上存在顯示的中腦萎縮
不考慮阿爾茨海默病的診斷，患者沒有早期的記憶功能障礙,，腦脊液 tau 和磷酸化 tau 蛋白水平正常,。患者無辨距不良,、眼震或其他經(jīng)典的小腦體征故也不考慮脊髓小腦變性的診斷,。盡管不對稱性運動異常提示皮質(zhì)基底節(jié)綜合征的可能性，但這也可見于 PSP 中,，無皮質(zhì)基底節(jié)綜合征（CBS）其他典型的癥狀也不支持該診斷,。
有一些癥狀提示可能為行為變異型額顳葉癡呆，但早期出現(xiàn)顯著的運動癥狀和體征,，MRI 和 PET 檢查結(jié)果不支持,。最后尸檢證實為 PSP：在整個皮層及皮層下灰質(zhì)核團，可見彌散性嚴(yán)重的膠質(zhì)磷酸化 tau 蛋白病理改變,，采用 AT8 抗體進行免疫生化學(xué)染色則更明顯,。
病理結(jié)果示在白質(zhì)出現(xiàn)成簇的星型膠質(zhì)細(xì)胞、瘢痕狀神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞纏結(jié),、顯著的膠質(zhì)細(xì)胞增生,、膠質(zhì)細(xì)胞胞漿包涵體；黑質(zhì)出現(xiàn)大量神經(jīng)元丟失,，幾乎沒有神經(jīng)元纏結(jié),，采用β淀粉樣蛋白染色顯示沒有老年斑的證據(jù)。沒有α突觸核蛋白聚集或者 TDP-43 蛋白病理改變,。
