一,、頸部血管超聲
（―）頸動脈超聲檢測
1.常規(guī)檢測動脈
雙側(cè)頸總動脈（CCA）,、頸內(nèi)動脈（ICA）、頸外動脈（ECA）,、椎動脈（VA）,、鎖骨下動脈（SA）及無名動脈（INA）。
2.常規(guī)檢測參數(shù)
動脈管徑,、內(nèi) - 中膜厚度（IMT）和血流動力學(xué)參數(shù),，包括收縮期峰值流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）,、血管阻力指數(shù)（RI）,。
3.常規(guī)檢查流程
（1）二維灰階顯像
首先以橫斷切面，右側(cè)自無名動脈起始,、左側(cè)從 CCA 自主動脈弓分支開始,，連續(xù)觀察 CCA 全程、ICA-ECA 分叉,、ICA 起始段及分叉以遠(yuǎn) 4-6cm 范圍,、ECA 主干及其分支血管壁三層結(jié)構(gòu)及血管腔內(nèi)回聲、有無動脈粥樣硬化斑塊,。再以縱切面測量 CCA 遠(yuǎn)段（分叉水平下方 1.0-1.5cm 范圍）,、頸動脈球部（頸內(nèi)動脈起始段管徑相對膨大處）管徑及 CCA 遠(yuǎn)段及頸動脈球部的 IMT。
測量 IMT 與管徑應(yīng)避開動脈粥樣硬化斑塊,。管徑測量是血管后壁內(nèi)膜上緣至前壁內(nèi)膜下緣之間的垂直距離,。當(dāng)出現(xiàn)血管狹窄時應(yīng)測量血管的殘余與原始內(nèi)徑,。IMT 的測量是血管后壁內(nèi)膜上緣與外膜上緣的垂直距離，即血管壁內(nèi)膜與中膜的聯(lián)合厚度,。
觀察動脈粥樣硬化斑塊的部位,、形態(tài)、表面纖維帽的完整性及斑塊內(nèi)聲學(xué)特征,，測量斑塊的大小,，以長 x 厚（mm）表述大小，多發(fā)性斑塊測量最大的責(zé)任斑塊,。
（2）彩色多普勒血流成像（CDFI）
通過 CDFI 模式觀察檢測動脈管腔的血流充盈狀態(tài),，在二維超聲基礎(chǔ)上，對潰瘍性斑塊的進(jìn)一步評估,。對于極重度狹窄管腔的檢查,，通過 CDFI 血流成像調(diào)節(jié)可以提高病變檢出率。|
（3）脈沖多普勒超聲（PW）
通過 PW 測量 CCA 遠(yuǎn)段,、ICA 球部,、ICA 近 - 遠(yuǎn)段、ECA 的 PSV,、EDV,。對≥50%ICA 狹窄，應(yīng)計(jì)算 PSVICA/PSVCCA 比值,、或狹窄段（PSVICA1）與遠(yuǎn)段（PSVICA2）比值（PSVICA1/ PSVICA2),，記錄 RI 值。
4. ICA 及 ECA 的檢測鑒別（表 1）
表 1 頸內(nèi),、外動脈的檢測鑒別
（二）椎動脈超聲檢測
椎動脈自鎖骨下動脈分支后,，在頸部穿行于橫凸孔上行，出環(huán)樞椎經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi),。
1. 椎動脈解剖
根據(jù)頸部椎動脈的走行分為入橫突孔前段稱頸段（VI 段）,、走行于橫突孔內(nèi)段為椎間隙段（V2 段）、出橫突孔入枕骨大孔前段為枕段（V3 段）,，進(jìn)入枕骨大孔后為顱內(nèi)段（V4 段）,。
2. 常規(guī)檢測流程
（1）二維灰階顯像
通過灰階顯像觀察椎動脈血管壁、管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)與回聲,，測量血管內(nèi)徑,，V1-V2 段均可以，選擇清晰的管腔與管壁結(jié)構(gòu)測量,。
（2）彩色多普勒血流顯像（CDFI）
以 CDFI 或能量多普勒顯像模式觀察椎動脈從 VI-V3 全程血流充盈狀態(tài)及動脈走形，注意椎動脈管徑對稱性比較,、血管走行,、起源與起點(diǎn)異常等生理性變異的判斷,。
（3）脈沖波多普勒超聲
以脈沖多普勒超聲測量記錄 VI 或 V2 或 V3 的 PSV、EDV 及 RI,。
（4）探頭的多選擇性
由于椎動脈解剖位置較深,，特別是體型肥胖頸部短粗的患者，單純線陣探頭檢査深度達(dá)不到,，椎動脈起始段檢查困難時可以選擇低頻凸陣探頭,。
（三）鎖骨下動脈超聲檢測
1.鎖骨下動脈解剖
右側(cè)鎖骨下動脈從無名動脈分支向右上肢及右椎動脈供血。左側(cè)從主動脈弓分支向左上肢及左椎動脈供血,。
2.常規(guī)檢查流程
（1）二維灰階顯像
通過鎖骨上窩檢査雙側(cè)鎖骨下動脈（SA）,。右側(cè)無名動脈、右鎖骨下動脈及右頸總動脈形成典型的橫向“Y”字型結(jié)構(gòu),。通過二維成像觀察雙側(cè)鎖骨下動脈（SA）血管結(jié)構(gòu),，存在動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致血管狹窄時，應(yīng)測量記錄斑塊形態(tài),、聲學(xué)特征,、血管殘余內(nèi)徑與原始內(nèi)徑。
（2）彩色多普勒血流顯像（CDFI）
以 CDFI 進(jìn)一步觀察鎖骨下動脈血流充盈情況,，注意血管狹窄或閉塞病變,。
（3）脈沖波多普勒超聲
以脈沖多普勒超聲檢測 SA 的 PSV、EDV,，血管狹窄時要注意狹窄的位置與椎動脈起始段之間的距離,。診斷 SA 狹窄≥70% 時，應(yīng)測量狹窄遠(yuǎn)段 SA（VA 分支以遠(yuǎn)）PSV 與 EDV,，計(jì)算并記錄流速比值,。
（4）探頭的多選擇性
由于 SA 解剖位置較深，特別是左側(cè) SA 檢査較右側(cè)難度大,，需要線陣與凸陣探頭聯(lián)合選擇應(yīng)用,，提高病變檢出率與準(zhǔn)確性。
（四）無名動脈超聲檢測
1. 無名動脈解剖
正常人無名動脈（也稱頭壁干）直接起自主動脈弓,，與左側(cè) CCA 及 SA 組成三支腦血流供應(yīng)的重要動脈,，其長度約 5cm，分出右側(cè) CCA 與右側(cè) SA,。
2. 常規(guī)檢查流程
（1）二維灰階顯像
以灰階顯像顯示無名動脈血管壁,、管腔結(jié)構(gòu)。注意 SA 與 CCA 分支結(jié)構(gòu)特征,。
（2）彩色多普勒血流顯像（CDFI）
以 CDFI 觀察無名動脈血流充盈情況,。
（3）脈沖波多普勒超聲
存在無名動脈狹窄病變時測量病變處原始與殘余管徑及 PSV 與 EDV。
（五）頸部動脈超聲檢測注意事項(xiàng)
1.注意檢測手法是病變診斷準(zhǔn)確性的第一要素,。
2.注意儀器的調(diào)節(jié),，包括聚焦,、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率,、濾波等,。頻譜多普勒超聲檢測血流動力學(xué)參數(shù)時一定要注意聲束與血流之間的角度≤60°。
3.注意診斷狹窄≥70% 時,，一定要獲得遠(yuǎn)段 PSV 與 EDV,，綜合評估以提高診斷準(zhǔn)確性。
4.注意次全閉塞與完全性閉塞的鑒別,，要通過儀器調(diào)節(jié)釆用 CDFI 與能量多普勒超聲聯(lián)合以提高檢測靈敏性,。
二、頸部動脈粥樣硬化病變的檢測
（一）內(nèi)膜病變檢測
頸動脈粥樣硬化病變早期表現(xiàn)分為局限性或彌漫性頸動脈內(nèi) - 中膜（IMT）融合,，導(dǎo)致 IMT 增厚,。二維灰階超聲檢測顯示內(nèi) - 中膜融合，伴回聲不均勻改變,，當(dāng)測量 IMT> 1.0mm 界定為頸動脈內(nèi) - 中膜增厚,。
（二）粥樣硬化性斑塊檢測
1.斑塊的界定
當(dāng) IMT> 1.5mm，凸出于血管腔內(nèi),，或局限性內(nèi)膜增厚高于周邊 IMT 的 50%,，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成?；译A超聲可以觀察斑塊表面纖維帽的完整性（連續(xù)性）
2.斑塊的形態(tài)學(xué)評估
（1）規(guī)則形斑塊：灰階超聲顯示斑塊為扁平形,，表面纖維帽完整。
（2）不規(guī)則形斑塊：灰階超聲顯示斑塊表面不光滑,，纖維帽顯示不完整,。CDFI 顯示斑塊所在的管腔血流充盈不全。
（3）潰瘍性斑塊：斑塊表面纖維帽破裂不連續(xù),，形成“火山口”征,，“火山口”長度≥1.0mm。CDFI 顯示血流向斑塊內(nèi)灌注,。
3.斑塊聲學(xué)特征評估
由于斑塊內(nèi)組成結(jié)構(gòu)不同,，對聲波的吸收及反射不同，斑塊顯像特征也不同,。正常血管壁三層結(jié)構(gòu)回聲分別為中等回聲（內(nèi)膜 層）,、低回聲（中膜層）、髙回聲（外膜層）,。斑塊回聲評估可以與血管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較,。
（1）均質(zhì)性回聲
二維灰階顯像圖顯示斑塊內(nèi)回聲均勻一致。根據(jù)斑塊回聲與血管壁回聲強(qiáng)弱的差異分類：
①低回聲斑塊：斑塊內(nèi)回聲低于內(nèi)膜層。
②中等回聲斑塊：斑塊內(nèi)回聲與內(nèi)膜層相等,。
③強(qiáng)回聲斑塊：斑塊內(nèi)回聲等于或略高于外膜層,。
（2）不均質(zhì)回聲斑塊
斑塊內(nèi)有 20% 以上的回聲不一致即可確定為不均質(zhì)回聲斑塊,。
4. 斑塊的易損性
斑塊的易損性是通過對斑塊的形態(tài)學(xué),、內(nèi)部回聲、表面纖維帽的完整性等信息進(jìn)行綜合分析判斷,，另外與患者腦血管病變危險(xiǎn)因素的治療有效性密切相關(guān),。臨床醫(yī)務(wù)人員無論是超聲專業(yè)或非超聲專業(yè)人員應(yīng)通過超聲檢査所見描述并結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評估與治療隨訪，客觀評估斑塊的易損性,。單純以“軟斑塊”或“硬斑塊”提示為易損或非易損斑塊是不客觀的,，并且斑塊受血流剪切應(yīng)力的影響，易損性不是一成不變的,，檢查結(jié)果的解釋應(yīng)科學(xué)客觀,，應(yīng)告知患者針對危險(xiǎn)因素的治療控制。
5. 斑塊檢測評估注意事項(xiàng)
（1）注意不同角度縱橫切面聯(lián)合對斑塊連續(xù)性檢測觀察評估,。
（2）注意檢測儀器的調(diào)節(jié),，使斑塊的聲像圖顯示最清晰。
（3）注意斑塊表面纖維帽結(jié)構(gòu)連續(xù)性觀察,，對于不規(guī)則形斑塊表面回聲異常的鑒別,，潰瘍性斑塊典型“火山口”征聲像圖的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
（三）頸動脈狹窄閉塞檢測
1. 頸內(nèi)動脈狹窄評估標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù) 2003 年北美放射年會超聲會議 16 個專業(yè)及相關(guān)專業(yè)委員會發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn),，頸內(nèi)動脈狹窄閉塞性病變程度分類為四級：狹窄 <50%（0- 49%,，輕度）；50% -69%（中度）,，70%-99% （重度）,；血管閉塞（表 2）。
（1）<50% 狹窄（輕度狹窄）：二維灰階顯像顯示斑塊形成,，管徑相對減小,，CDFI 血流充盈不全，但血流速正?；蛳鄬Ω哂趯?cè),，通常 PSV<125cm/s，EDV<40cm/s,，血流頻譜正常,。
（2）50% - 69% 狹窄（中度狹窄）：血流速度相升高，125cm/s≤PSV≤ 230cm/s,，40cm/s≤EDV≤ 100cm/s,，狹窄遠(yuǎn)段血流速度下降，但狹窄段與狹窄以遠(yuǎn)段流速比值或狹窄段與狹窄以近段流速比值 <4.0（2.0<PSVICA1/PSVICA2<4.0/ 或 PSVICA/PSVCCA<4.0），無典型低搏動性血流動力學(xué)改變,。
（3）70%-99% 狹窄（重度狹窄）：狹窄段流速 PSV≥230cm/s,、EDV≥100cm/s，PSVICA1/PSVICA2≥4.0 或 PSVICA/PSVCCA<4.0,。狹窄以近段動脈血流 RI 值升高,，狹窄以遠(yuǎn)段動脈 RI 值明顯減低，血流頻譜呈低搏動性改變,。
2. 頸內(nèi)動脈閉塞
動脈血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲（斑塊或血栓 CDFI 或能量多普勒顯像提示血流信號消失,。
（1）完全閉塞頸內(nèi)動脈顱外段或頸總動脈或頸總動脈至頸內(nèi)動脈顱外段血管腔內(nèi)從近段至遠(yuǎn)段均無血流信號。
（2）次全閉塞頸內(nèi)動脈顱外段（頸動脈超聲科視范圍內(nèi)）血管腔內(nèi)無異?；芈?，但 CDFI 顯示血流充盈“細(xì)線征”。多普勒頻譜呈收縮期單峰型或低流速高阻力性特征,。
（3）遠(yuǎn)段閉塞病變位于顱內(nèi)段,，需要根據(jù)頸內(nèi)動脈血流頻譜特征改變進(jìn)行初步判斷。當(dāng)血流頻譜出現(xiàn)無舒張期單純收縮期低速血流信號一“單峰型”改變者,，應(yīng)考慮為頸內(nèi)動脈于眼動脈分支前閉塞,；若舒張期血流存在，但出現(xiàn)低流速高阻力型血流頻譜特征者,，應(yīng)考慮為頸內(nèi)動脈于眼動脈分支以遠(yuǎn)閉塞,。
表 2 頸內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003）
3. 頸總動脈狹窄或閉塞
（1）頸總動脈狹窄：根據(jù)頸總動脈狹窄的位置可以分類為近段狹窄（起始端至甲狀腺下極水平）、中段狹窄（甲狀腺上下極之間短段）,、遠(yuǎn)段狹窄（甲狀腺上極至分叉水平）,。CCA 狹窄 < 50%、50%-69% 對于遠(yuǎn)端腦血流灌注無明顯影響,。但是當(dāng) CCA 狹 窄≥ 70% 時,，不同階段 CCA 狹窄產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化存在一定的差異性。
（1）近段 CCA 狹窄≥70%：狹窄段 PSV≥230cm/f,，EDV≥100cm/s,。狹窄以遠(yuǎn)段 CCA （中段、遠(yuǎn)段 CCA）,、ICA 與 ECA 流速減低,，血流頻譜呈低搏動性改變。若近段 CCA 狹窄是緩慢進(jìn)展者,，可以檢測到 ECA 與 ICA 血流方向不一致,，ECA 向 ICA 逆向供血征（顱外段頸內(nèi) - 外動脈側(cè)支循環(huán)形成）。
（2）中段 CCA 狹窄≥70%：狹窄段 PSV≥230cm/s,，EDV≥100cm/s,。狹窄以近（近段）流速減低,，以 EDV 減低明顯，CCA 血流阻力升高（RI 值升高）,。狹窄以遠(yuǎn)段（遠(yuǎn)段 CCA）PSV 與 EDV 均減低,，以 PSV 為著，形成低阻力性血流頻譜,，RI 值低于健側(cè),。
（3）遠(yuǎn)段 CCA 狹窄≥70%：狹窄段 PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s,。狹窄以遠(yuǎn)段 ECA 與 ICA 血流灌注明顯減低,。通常 CCA 遠(yuǎn)段狹窄者可累及 ECA 及 ICA,，CCA 與 ICA,、ECA 同時存在重度狹窄病變，檢查中應(yīng)注意鑒別,。狹窄病變以遠(yuǎn)段 ICA 與 ECA 血流均呈現(xiàn)低流速低搏動性改變,。
4. 頸總動脈閉塞
CCA 閉塞有急性與慢性 2 種。前者往往累及 ICA 與 ECA,，灰階超聲顯示 CCA 管腔內(nèi)以低回聲為主,，后者以不均質(zhì)回聲為特征，CCA 均無血流信號,。但慢性 CCA 閉塞者,，可以檢測到 ECA 向 ICA 逆向供血，血流方向不一致,。
（四）椎動脈狹窄閉塞檢測
根據(jù)正常椎動脈解剖的位置分顱外段和顱內(nèi)段椎動脈狹窄或閉塞,。顱外段椎動脈分類為頸段（VI 段，起始段）,、椎間隙段 （V2 段）,、枕段（V3 段）。椎動脈通過枕骨大孔入顱后稱顱內(nèi)段（V4 段）,。由于椎動脈在頸部位置較深,，特別是左側(cè)椎動脈 VI 段檢測難度較大，應(yīng)選擇線陣與凸陣探頭聯(lián)合檢測,。
1. 椎動脈狹窄
由于椎動脈狹窄的超聲評價目前尚缺乏統(tǒng)一國際標(biāo)準(zhǔn),。本文介紹 2009 年宣武醫(yī)院發(fā)表于 AJR （2009）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 3）。
表 3 椎動脈狹窄血流參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（參考）
注：PSVor（起始段,、VI 段）,，PSVIV （椎間隙段、V2 段）（AJR,；2009 193: 1434-1438）
椎動脈不同位置的狹窄,，灰階超聲顯示基本相同,，管腔內(nèi)異常回聲導(dǎo)致管徑的減小,，但 CDFI 血流動力學(xué)改變不同,，特別是重度狹窄。
（1）椎動脈起始段（VI 段）70%-99% 狹窄：狹窄段 PSV≥220cm/s, EDV≥50cm/s,。狹窄以遠(yuǎn) VI 段 -V3 段血流速度明顯減低,，PSVOR/PSVIV≥4.0，出現(xiàn)低阻力性血流頻譜改變,，這是與中度狹窄（50%-69%）鑒別的重要特征,。
（2）椎間隙段（V2 段）70%-99% 狹窄：狹窄段 PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s,。狹窄以遠(yuǎn)段 -V3 段血流速度明顯減低,，出現(xiàn)低阻力性血流頻譜。狹窄以近段 -VI 段流速相對減低,，血流頻譜出現(xiàn)相對高阻力性改變,。
（3）枕段（V3）段 70%-99% 狹窄：狹窄段 PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s 狹窄以近段（VI-V2 段）流速相對減低 - 血流頻譜出現(xiàn)髙阻力性改變,。狹窄以遠(yuǎn)段（V4 段）流速減低伴低阻力性血流改變,。
2. 椎動脈閉塞
椎動脈閉塞性病變的灰階顯像表現(xiàn)為管腔內(nèi)異常回聲充填,，但是閉塞的階段不同,，CDFI 的血流影像特征不同。
（1）全程閉塞椎動脈從 VI 段至 V3 段全程管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲,，CDFI 檢測無血流信號,。
（）VI 段（起始端）閉塞椎動脈 VI 段管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲，CDFI 檢測無血流信號,。V2 段 -V3 段可檢測到低速血流信號,，沿椎動脈解剖走行可檢測到側(cè)枝動脈血流向 V2 段及其 以遠(yuǎn)段椎動脈供血，多普勒頻譜出現(xiàn)低阻力性改變,。當(dāng) VI 段急性閉塞,，無側(cè)枝循環(huán)建立，但對側(cè)椎動脈血流逆向供血時,，患側(cè) V2-V3 段出現(xiàn)低速單峰逆向（顱內(nèi)向顱外）的血流信號,。
（3）V4 段（顱內(nèi)段）閉塞由于 V4 段有小腦后下動脈分支，閉塞部位與分支供血密切相關(guān),。若閉塞于小腦后下動脈分支前,， VI-V3 段可檢測到低速單峰型（無舒張期）血流信號。若閉塞于小腦后下動脈之后,，則可檢測到低速高阻力型（舒張期流速低平）血流信號,。
（五）鎖骨下動脈狹窄閉塞檢測
鎖骨下動脈狹窄（>50%）或閉塞患者的臨床特征是雙上肢動脈血壓,、橈動脈搏動的不對性稱。由于病變程度不同,，血流動力學(xué)改變不同,。
1. 鎖骨下動脈狹窄
鎖骨下動脈狹窄的灰階顯像基本相同，病變處管腔內(nèi)探測到異?；芈?。狹窄程度的超聲評價尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，既往臨床評估鎖骨下動脈狹窄程度通常根據(jù)升鎖骨下動脈竊血類型分級,，對于合并對側(cè)鎖骨下動脈,、同側(cè)或?qū)?cè)椎動脈重度狹窄或閉塞病變時竊血程度與狹窄程度存在不一致性，竊血程度可能與鎖骨下動脈狹窄的實(shí)際病變程度不符,。
因此,，我們介紹 2011 年宣武醫(yī)院在 Ultrasound in Med & Biol 發(fā)表的超聲評價鎖骨下動脈重度狹窄的血流動力學(xué)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，供大家參考（表 4),。
表 4 鎖骨下動脈重度狹窄標(biāo)準(zhǔn)（參考）
注：PSVOR（狹窄段）,，PSVdis（狹窄遠(yuǎn)段）。Ultrasound in Med & Biol.2011
（1）<50% 狹窄（輕度）：血管內(nèi)徑減小 <50%,，血流速度正常或稍高于健側(cè),，血流頻譜形態(tài)正常（三相或四相波）,。
（2）50%-69% 狹窄（中度）：狹窄段殘余管徑≤50%，血流速度升高,，血流頻譜異常（二相波）,，患側(cè)椎動脈流速正常，但血流頻譜表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時間延長伴收縮期切跡或低速逆轉(zhuǎn)血流信號（盜血征）,。檢測椎動脈血流速度相對升高（代償）,。
（3）70%-99% 狹窄（重度）：狹窄段 PSV≥343cm/s，EDV≥60cm/s,，狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段 SA 的流速比值 >4.0,，血流頻譜異常，舒張期與收縮期同相（均在基線上方）,，頻窗消朱,。患側(cè)椎動脈出現(xiàn)典型的“振蕩形”血流頻譜（竊血征 ),；當(dāng)狹窄≥90% 時,，竊血程度加重，可出現(xiàn)完全性逆轉(zhuǎn)血流信號（完全型竊血）,。
2. 鎖骨下動脈閉塞
鎖骨下動脈閉塞者,，動脈管腔內(nèi)充填異?；芈暎珻DFI 檢測無血流信號,。由于病變與椎動脈分支的解剖位置關(guān)系,，導(dǎo)致患者椎動脈血流動力學(xué)變化可能不同。
（1）閉塞于椎動脈分支以近,，可導(dǎo)致患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)（與同側(cè) CCA 方向不一致）,，單純收縮期逆向血流頻譜，出現(xiàn)典型的完全性竊血征,。
（2）閉塞于椎動脈分支以遠(yuǎn),，患側(cè)椎動脈血流動力學(xué)不受影響。臨床檢査患側(cè)上肢動脈血壓低于健側(cè)（相差 20mmHg 以上）,，無鎖骨下動脈竊血癥狀與體征,。
3. 鎖骨下動脈竊血
正常椎動脈的血流方向與同側(cè) CCA 是一致的。當(dāng)鎖骨下動脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或閉塞時患側(cè)上肢動脈和椎動脈的血供受阻,，血流灌注來源于健側(cè)椎動脈,，即鎖骨下動脈竊血，臨床分類有 3 型,。
（1）隱匿型竊血（I 級）患側(cè)椎動脈血流頻譜顯示收縮期“切跡”征,。
（2）部分型竊血（II 級）患側(cè)椎動脈收縮期血流方向逆轉(zhuǎn)，舒張期血液方向正常,，呈現(xiàn)雙向“震蕩性”血流頻譜,。
（3）完全型竊血（III 級）患側(cè)椎動脈收縮期血流方向完成逆轉(zhuǎn)，與同側(cè) CCA 血流方向完全相反,。
（六）無名動脈狹窄和閉塞檢測
1. 無名動脈狹窄
無名動脈狹窄小于 70% 者,，通常不會影響遠(yuǎn)段動脈血流灌注?；译A顯像檢測到無名動脈管腔內(nèi)異?；芈晫?dǎo)致管徑減小，血流速度相對升髙,。由于缺乏統(tǒng)一的無名動脈狹窄程度的分級 準(zhǔn),，我們推薦鑒別無名動脈重度狹窄（70%-99%）的評估方法，供檢查參考,。
無名動脈重度狹窄時有以下血流動力學(xué)特征：①患側(cè) CCA,、SA、ICA,、ECA,、VA 血流速度減低；②上述動脈血流頻譜異常,；呈低阻力性特征,；③患側(cè) CCA,、SA、ICA,、ECA 的 RI 值明顯低于對側(cè),；④患側(cè)椎動脈血流方向部分逆轉(zhuǎn)（鎖骨下動脈竊血征）。
2. 無名動脈閉塞
無名動脈閉塞臨床上以慢性閉塞性病變多見,。檢測特征包括：①管腔內(nèi)異?；芈暎珻DFI 血流信號消失,；②CCA 與 SA 血流方向不一致,，SA 向 CCA 供血；③患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn),，VA 向 SA 供血（鎖骨下動脈竊血征）,；④患側(cè) ECA 與 ICA 血流方向不一致；⑤CCA,、SA,、VA、ICA,、ECA 血流頻譜異常,。
（七）頸動脈超聲檢測報(bào)告內(nèi)容和要求
1. 超聲檢測結(jié)果描述
常規(guī)檢測描述應(yīng)包括：①雙側(cè)同名動脈管徑的對稱性、IMT,、血流速度對稱性,。②動脈粥樣硬化斑塊的位置、大?。ㄩL x 厚 mm）、數(shù)量 >2 個 / 個體（多發(fā)性斑塊）,、聲波特征（均質(zhì)與不均質(zhì)回聲）,；③狹窄管腔的測量（殘余管徑與原始管徑） 狹窄段最高流速與狹窄遠(yuǎn)段流速；④側(cè)枝循環(huán)的建立（頸內(nèi)動脈與頸外動脈,、椎動脈與頸外動脈或甲狀頸干,、甲狀腺下動脈之間等）。
2. 超聲診斷提示
（1）超聲所見
基本內(nèi)容包括定位,、定性,、定量（狹窄程度）、病變診斷結(jié)論,，不應(yīng)拷貝超聲檢測描述,。
（2）典型報(bào)告示例
①正常頸動脈超聲檢測報(bào)告
超聲所見描述：
雙側(cè)頸總動脈管徑對稱，內(nèi) - 中膜不厚,，管腔內(nèi)未探及異常,，血流速度正常,。
雙側(cè)頸內(nèi)動脈管徑對稱，管腔內(nèi)未探及異常,，血流速度正常,。
雙側(cè)椎動脈管徑對稱，血流速度正常,。
雙側(cè)頸外動脈血流速度正常,。
雙側(cè)鎖骨下動脈血流速度正常。
超聲診斷提示：
頸部動脈超聲未見明顯異常,。
②頸內(nèi)動脈狹窄超聲報(bào)告
雙側(cè)頸總動脈管徑基本對稱,，內(nèi) - 中膜不均勻性增厚。右側(cè)遠(yuǎn)段前外側(cè)壁探及,？x,？ mm 不規(guī)則不均質(zhì)回聲斑塊，血流速度正常,。
雙側(cè)頸內(nèi)動脈管徑不對稱,，內(nèi) - 中膜不均勻性增厚。右側(cè)頸動脈球竇部前外側(cè)壁與后內(nèi)側(cè)壁分別探及,？ x,？mm 和？ mm 不規(guī)則不均質(zhì)回聲斑塊致血管內(nèi)徑減小,，殘余管徑?mm,，原始管徑？ mm,，CDFI 血流成像顯示狹窄段血流影像出現(xiàn)“五彩混疊”征,。狹窄處流速升高？ cm/s,，狹窄遠(yuǎn)段流速明顯減低 110cm/s,，遠(yuǎn)段血流頻譜呈低流速低搏動性改變。左側(cè)頸內(nèi)動脈管徑,、血流速度未見明顯異常,。
雙側(cè)頸外動脈血流速度不對稱，右側(cè)相對升高（代償性）,。
雙側(cè)椎動脈管徑對稱,，各段流速正常。
無名動脈及雙側(cè)鎖骨下動脈流速未見異常,。
超聲診斷提示：雙側(cè)頸動脈內(nèi) - 中膜不均勻增厚伴斑塊形成（多發(fā)）
右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄（70%-99%）
三,、顱內(nèi)血管超聲
（一）顱內(nèi)動脈基本檢查方法
經(jīng)顱多普勒（TCD）與經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCD）是檢測頻內(nèi)動脈狹窄閉塞性病變的重要方法。TCD 是單純多普勒超聲，以頻譜多普勒為基礎(chǔ)分析動脈的功能狀態(tài),。CCD 是通過彩色血流成像顯示顱內(nèi)動脈的血流充盈及血流動力學(xué)參數(shù),，但 TCCD 受顱骨的透聲性影響，檢測成功率相對低于 TCD,，將 TCD 與 TCCD 聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高顱內(nèi)動脈病變的檢出率,。
1. 檢查前準(zhǔn)備
（1）記錄病史與相關(guān)危險(xiǎn)因素 TCD、TCCD 檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備,，但要吿知受檢者（上午檢查者）應(yīng)注意正常進(jìn)餐適量飲水,，以減少血液黏度升高導(dǎo)致腦血流速度減低，影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性,。
檢査前應(yīng)詢問患者相關(guān)病史,、危險(xiǎn)因素及既往相關(guān)診療信息：
①既往是否接受過此項(xiàng)檢查及結(jié)果。
②高血壓,、糖尿病,、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時間及用藥情況,。
③腦缺血病變的相關(guān)癥狀及體征,。
④相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，如 CT,、CTA,、MRI、MRA,、DSA 等影像圖片資料,。
⑤是否進(jìn)行過介人治療及治療后時間和相關(guān)用藥、影像資料,。
2. 顱內(nèi)動脈常規(guī)檢測
（1）檢測部位與檢測動脈
TCD 與 TCCD 對于顱內(nèi)動脈的檢查部位（聲窗）包括：
①顳窗（前,、中、后窗）通過顳窗可以檢測大腦中動脈（MCA）,、前動脈（ACA）,、后動脈（PCA）和頸內(nèi)動脈末段（TICA）、評估前交通動脈（AcoA）與后交通動脈（PcoA）,。
②眼窗探頭置于閉合的眼瞼上，TCD 聲波發(fā)射功率降至 5%-10%,，TCCD 檢測前應(yīng)降低超聲的機(jī)械指數(shù) <0.6（MIC）和熱敏指數(shù)（TIC） <0.4,。通過眼窗可以檢測眼動脈（OA）、頸內(nèi)動脈虹吸部（CS）, 包括海綿竇段（C4 段）,、膝段（C3 段）和床突上段（C2）,。選擇 TCCD 檢測可以經(jīng)顳窗檢測到 CS。顳窗不透聲或透聲不良時可通過眼窗交叉檢測 ACA,、MCA 和 TICA,。
③枕窗聲束通過枕骨大孔檢測雙側(cè)椎動脈（VA）,、小腦后下動脈（PICA）和基底動脈（BA）。
（2）顱內(nèi)動脈檢測鑒別
在顳窗及枕窗透聲良好的條件下,，TCCD 檢測可以清晰顯示顱底動脈典型 Willis 環(huán)及椎 - 基底動脈“Y”字型血流影像,，并在 CDFI 模式下易于檢測獲取顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)參數(shù)，但是 TCCD 不能取代 TCD,，特別是國人顳骨嶙部較厚,，透聲較差的患 者，TCCD 無法獲得滿意的血管影像,。
①顱內(nèi)動脈 TCD 檢査與鑒別
大腦中動脈（MCA）經(jīng)顳窗檢測深度 45-60mm （與患者雙頂徑相關(guān)）,，血流方向朝向探頭。壓迫同側(cè) CCA 時,，血流速度明顯減低,，可以證實(shí) MCA 檢測準(zhǔn)確性。 頸內(nèi)動脈終末段（TICA）沿 MCA 主干連續(xù)加深檢測深度在 60-70mm（與患者雙頂徑相關(guān)）,，將聲束方從 MCA 略向水平方向調(diào)整,，出現(xiàn) ACA 血流信號時，獲得正向血流頻譜為 TICA,，壓迫同側(cè) CCA 時血流信號消失并出現(xiàn)短暫尖小的負(fù)向血流信號可以進(jìn)一步證實(shí) TICA 檢查的準(zhǔn)確性,。
大腦前動脈（ACA）在 TICA 檢測深度 60-75mm 出現(xiàn)的負(fù)向血流信號即為 ACA。當(dāng)顳窗透透聲部良或不透聲者,，可通過眼窗交叉檢査 ACA,。壓迫同側(cè) CCA 時，ACA 血流方向逆轉(zhuǎn),，可以證實(shí) ACA 檢測的準(zhǔn)確性,，同時可證實(shí)前交通動脈的存在。
大腦后動脈（PCA）經(jīng)顳窗檢測深度為 55-70 mm,，以 MCA/ACA 分叉為參考血流信號,，將聲束向枕部，在 MCA/ACA 血流信號消失時,，隨后出現(xiàn)的相對低流速,、音頻低于同側(cè) MCA 的血流頻譜為 PCA。壓迫同側(cè) CCA 時,，血流信號不變,，證實(shí)檢測 PCA 的準(zhǔn)確性，同時證實(shí)同側(cè) PcoA 不存在,，PCA 血供單純來源于椎 - 基底動脈系統(tǒng),。壓迫同側(cè) CCA 時 PCA 血流速度升高，證實(shí)同側(cè) PcoA 存在，PCA 血供來源于椎 - 基底動脈系統(tǒng),。壓迫同側(cè) CCA 時,，PCA 血流消失，證實(shí) PCA 血供來源于同側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng),。
眼動脈（OA）經(jīng)眼窗檢測,，探頭發(fā)射功率為 5%-10%，聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi)傾斜 10°-15°,， 檢測深度為 40-50 mm,，血流頻譜為正向，PI 值大于 I.10,，壓迫同側(cè) CCA 時,，OA 血流消失。
頸內(nèi)動脈虹吸部（CS）經(jīng)眼窗首先獲得 OA 血流信號,，增加檢測深度 60-75mm,，聲束向內(nèi)下或內(nèi)上，分別檢測海綿竇段（C4 段,，血流為正向）,、膝部（C3 段，血流為雙向）,，床突上段（C2 段,，為負(fù)向血流頻譜）。
椎動脈（VA）,、小腦下后動脈（PICA）和基底動脈（BA）,，取坐位、側(cè)臥位或顏面向下頭伏于檢查床,，探頭放置在枕骨大孔或旁枕骨大孔,，檢測深度 55-90mm；通過調(diào)整檢測角度,，分別獲得左右側(cè)椎動脈（負(fù)向）及小腦后下動脈（正向）血流頻譜,。沿椎動脈血流信號逐漸增加檢測深度，在 80-110mm 負(fù)向,、相對 VA 升髙的血流信號即基底動脈,。
②顱內(nèi)動脈的 TCCD 檢查
二維灰階顯像：經(jīng)雙側(cè)顳窗沿冠狀切面與軸位調(diào)整檢測顯示清晰的中線結(jié)構(gòu)及“蝴蝶”型低回聲之丘腦水平成像。雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示清晰者為顳窗透聲良好,；CDFI 顯像在清晰的二維顯像基礎(chǔ)增加 CDFI 檢測模式,，調(diào)整聲束方向，獲得顱底動脈血流充盈顯像,，盡可能顯示 Willis 環(huán)血流影像。常規(guī) Willis 環(huán)結(jié)構(gòu)的顯示可釆用 CDFI 模式，也可釆用能量多普勒模式,。
脈沖波多普勒超聲（PW）在 CDFI 模式的引導(dǎo)下,，對顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)參數(shù)檢測，獲得相關(guān)動脈的 PSV,、EDV,、PI 值及檢測深度。
3. 顱內(nèi)動脈功能評估
TCD 或 TCCD 對腦動脈功能檢測評價主要通過以下幾方面完成,。
（1）檢測深度：雙側(cè)半球同名動脈檢測深度是基本對稱的,。
（2）血流速度：計(jì)量單位是包括峰值流速（PSV）、平均血流速度（MV）,、舒張期末流速（EDV）,。TCD 與 TCCD 血流速度正常參考標(biāo)準(zhǔn)見表 5。其中 MV 可以是檢測儀自動計(jì)算,，也可以公式計(jì)算：MV=（PSV-EDV） /3+EDV,。
（3）血流方向：血流朝向探頭為正向，血流背離探頭為負(fù)向,。 當(dāng)多普勒取樣門位于動脈分支處或血管走向彎曲時,，可以檢測到雙向血流。
（4）血管搏動指數(shù)（PI）和血管阻力指數(shù)（RI）： PI 和 RI 是評價顱內(nèi)動脈血管阻力的指標(biāo),，其計(jì)算公式為 PI=（PSV-EDV) /MV,，RI= （PSV-EDV） /PSV；常規(guī) TCD 或 TCCD 檢測分析以 PI 指數(shù)更為準(zhǔn)確,，正常顱內(nèi)動脈的 PI 值為 0.65-1.10,。
表 5 顱內(nèi)動脈 TCD 檢測正常值（Aaslid，1982）
4.TCD 與 TCCD 操作注意事項(xiàng)
（1）根據(jù)患者頭圍大小調(diào)整檢測深度和探頭聲束方向,。|
（2）動脈血流信號的連續(xù)性是觀察血流動力學(xué)變化的重要因素,。
（3）顱內(nèi)動脈的解剖位置關(guān)系是評估動脈功能的基礎(chǔ)。
（4）檢測動脈血流方向的改變是評價側(cè)枝循環(huán)建立的重要依據(jù),。
（5）比較雙側(cè)半球同名動脈血流速度和血管搏動指數(shù)的對稱性,。
（6）正確利用頸總動脈壓迫試驗(yàn)，進(jìn)行檢測動脈鑒別與側(cè)枝循環(huán)的建立的評估,。
（7）注意不同生理因素對腦血流速度的影響,。
（8）注意眼窗檢測功率的限制與安全性.
（二）顱內(nèi)外動脈狹窄閉塞性病變檢測評估
根據(jù)腦卒中發(fā)病的原因主要分為缺血性與出血性卒中兩類，其中缺血性腦卒中的發(fā)生率占 70%-80%,，還有少一部分（5% 左右）患者是混合性卒中（缺血與出血共存）,。顱內(nèi)動脈狹窄閉塞性病變是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因，TCD 或 TCCD 主要針對缺血性卒中的血管源性病變進(jìn)行初步篩査,，對于出血性卒中的檢查主要針對蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的動態(tài)監(jiān)測,，預(yù)防血管疼攣導(dǎo)致遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙,。
1. 顱內(nèi)動脈狹窄
（1）血流充盈成像異常：TCCD 檢測顯示狹窄動脈血流呈: 階段性充盈不全，出現(xiàn)典型“束腰征”,。狹窄以遠(yuǎn)段管腔內(nèi)出現(xiàn)“五彩鑲嵌”的紊亂血流顯像,。
（2）血流速度異常：狹窄動脈內(nèi)徑減小≥50% 但 <70% 時， 血流速度將出現(xiàn)節(jié)段性升高,，但狹窄近段流速可正?；蛳鄬p低，狹窄遠(yuǎn)段流速減低不明顯,。狹窄段 / 狹窄遠(yuǎn)段流速比值 < 3.0,。當(dāng)血管內(nèi)徑減小≥70% 時，狹窄段流速明顯升高,，狹窄遠(yuǎn)段血流速度明顯減低,，狹窄段 / 狹窄遠(yuǎn)段流速比值≥3.0。相鄰供血動脈的血流速度出現(xiàn)代償性升高,。
（3）血流頻譜異常：血流頻譜形態(tài)的變化隨血管內(nèi)徑的減小程度而改變,。當(dāng)狹窄程度≥50% 但 <70% 時，可出現(xiàn)渦流血流≥70% 時,，可檢測到湍流血流信號,，頻譜內(nèi)部分布索條狀對稱性高頻信號。
（4）血流音頻異常：隨狹窄程度增加,，血流音頻出現(xiàn)高頻粗糙的雜音,、“樂性”或“機(jī)械樣”血流音頻。血流音頻的變化與血管內(nèi)徑減小程度相關(guān),。
（5） 血管搏動指數(shù)異常正常顱內(nèi)動脈的 PI 值為 0.65 - 1.10,。非重度血管狹窄者，血管搏動指數(shù)（PI）無明顯異常,。當(dāng)狹窄程度達(dá)到重度狹窄時,，狹窄近段、狹窄段及狹窄遠(yuǎn)段的 PI 值出現(xiàn)不對稱性改變,，狹窄以遠(yuǎn)段 PI 值明顯減低,。
2. 顱內(nèi)動脈重度狹窄
大腦中動脈（MCA）、椎動脈（VA）,、基底動脈（BA）重度狹窄是缺血性卒中常見的原因,，TCD 或 TCCD 檢測可以早期發(fā)現(xiàn)病變的部位與程度，減少缺血性腦卒中的發(fā)病率,。
（1）大腦中動脈（MCA）狹窄：
MCA 狹窄的診斷包括 MCA 主干（Ml 段）及 M1-M2 分支水平,，通過血流速度將狹窄程度分類為輕度、中度和重度,。表 6 推薦的是 2010 年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院以 DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)研究的 MCA 狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 6）,。
表 6 大腦中動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)（宣武醫(yī)院,，2010）
注：PSV1/PSV2 為狹窄段峰值流速與狹窄遠(yuǎn)段峰值流速比值
當(dāng) MCA 重度狹窄時，除狹窄段高流速度,，狹窄遠(yuǎn)端流速減低,，相鄰 ACA 與 PCA 血流速度也升高（與健側(cè)比較），這是 ACA,、PCA 血流代償征。TCCD 通過 CDFI 模式可以規(guī)察到狹窄段血管腔血流充盈不全,，出現(xiàn)典型“束腰征”,。
（2）椎動脈（VA）狹窄
椎動脈狹窄的診斷目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)淮。對重度 VA 狹窄的診斷規(guī)范是綜合評估原則,。①血流速度階段性升髙,，狹窄段高流速，狹窄以遠(yuǎn)段流速明顯減低,，二者比值 >4.0,。②狹窄以遠(yuǎn)段血流頻譜異常，收縮期達(dá)峰時間延遲,。③狹窄以近動脈 PI 值升高,，狹窄以遠(yuǎn)動脈 PI 值明顯低于對側(cè) VA。④狹窄段音頻異常,。⑤雙側(cè) VA 重度狹窄者,，其匯合以遠(yuǎn)處基底動脈及大腦后動脈（后循環(huán)供血者）流速、PI 值明顯降低,。
（3）基底動脈（BA）狹窄
基底動脈狹窄的診斷目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。針對重度 B A 狹窄的診斷規(guī)范仍然是綜合評估原則。①血流速度階段性升髙,，狹窄段高流速,，狹窄以遠(yuǎn)段流速明顯減低，二者比值 >4.0,。②狹窄以遠(yuǎn)段血流頻譜異常,，收縮期達(dá)峰時間延遲。③狹窄以近椎動脈 PI 值升高,，狹窄以遠(yuǎn)段大腦后動脈的 PI 值明顯減低,。④狹窄段音頻異常。
3. 顱內(nèi)動脈閉塞
（1）大腦中動脈（MCA）閉塞
MCA 閉塞可以分類為急性閉塞與慢性閉塞,。
①M(fèi)CA 急性閉塞：TCD 檢査沿 MCA 主干至遠(yuǎn)段 M2 段分支水平無血流信號,，TCCD 顯示無血流影像，相鄰動脈 ACA 與 PCA 顯像正常,。
②MCA 慢性閉塞：TCD 沿 MCA 主干檢測到不連續(xù)性,、不同方向的低流速,、低搏動性血流頻譜。TCCD 檢查無 MCA 主干血流顯像,，于 MCA 供血區(qū)域出現(xiàn)多支低速動脈血流信號,。病變同側(cè) ACA 和 / 或 PCA 血流充盈良好，并前血流速度代償性增快（與健側(cè)比較）,。
（2）椎動脈（VA）閉塞
一側(cè) VA 血流信號消失,，另一側(cè) VA 血流速度明顯升髙（代償），BA 流速與健側(cè) VA 流速一致,。但是,，對于椎動脈閉塞病變診斷應(yīng)結(jié)合頸動脈超聲及 TCCD 檢查綜合判斷，避免誤診及漏診,。
（3）基底動脈（BA）閉塞
TCCD 或 TCD 通常不作為 BA 急性閉塞患者常規(guī)評估手段,，對于 BA 慢性閉塞性病變的檢查主要是初步檢測確定閉塞的位置及 VA 及 PCA 血流動力學(xué)變化的評估。①閉塞以遠(yuǎn)段 BA 的血流方向異常,。②后交通動脈開放,，經(jīng) PCA 向 BA 供血。③VA 的血流速度相對減低,，PI 相對升高（與前循環(huán)動脈比較）,。④TCCD 檢測無雙側(cè) VA 與 B A 形成的典型“Y”字型結(jié)構(gòu)，或小腦前下動脈與小腦上動脈之間側(cè)枝循環(huán)形成,。
4. 顱內(nèi) - 外動脈側(cè)支循環(huán)檢測
選擇 TCD 或 TCCD 檢測顱內(nèi)外動脈側(cè)支循環(huán)的建立,，是針對顱外段頸內(nèi)動脈、頸總動脈重度狹窄（70%-99%）和閉塞病變評估的重要內(nèi)容,，規(guī)范化評估顱內(nèi)外側(cè)枝循環(huán)開放的標(biāo)準(zhǔn)包括：
（1）前交支開放
患側(cè)半球 MCA,、ACA 流速與 PI 減低，健側(cè) ACA 流速相對升高,；雙側(cè) ACA 血流方向不一致,，患側(cè) ACA 血流方向逆轉(zhuǎn)；壓迫健側(cè) CCA 時患側(cè) MCA,、ACA 流速均減低,。
（2）后交通支開放
患側(cè) PCA 流速升髙，PI 值高于同側(cè) MCA,、ACA 但低于對側(cè) PCA,。若在前交通支開放的條件下，壓迫健側(cè) CCA 時,，患側(cè) PCA 相對升高,。若無前交通支開放，上述壓迫試驗(yàn)無效,。
（3）頸內(nèi) - 外動脈側(cè)支開放
患側(cè)眼動脈血流速度減低,、正?；蛏呔赡埽鞣较蚰孓D(zhuǎn)（負(fù)向）,，PI 值低于對側(cè),。
4. 鎖骨下動脈竊血
TCD 與 TCCD 對鎖骨下動脈竊血評估，是針對鎖骨下動脈狹窄或閉塞病變導(dǎo)致的稚動脈血流異常的檢測,，其主要的血流動力學(xué)異常包括：
（1）雙側(cè)椎動脈血流速度不對稱,，患側(cè)流速低于健側(cè)。
（2）健側(cè)椎動脈血流速度相對升髙（代償）,，基底動脈血流速度與健側(cè)椎動脈流速一致,。
（3）患側(cè)上肢動脈血流速度及血管搏動性減低，無典型周圍動脈血流頻譜特征,。
（4）鎖骨下動脈竊血分類：①隱匿型：患側(cè)椎動脈血流頻譜顯示收縮期”切跡” 。②部分型：患側(cè) VA 血流方向部分逆轉(zhuǎn)收縮期與舒張期血流方向相反,，呈現(xiàn)雙向“振蕩性”血流頻譜,。 ③完全型：患側(cè) VA 血流方向完全逆轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)單向性血流頻譜,。
（三）TCD 與 TCCD 報(bào)告基本內(nèi)容和要求
TCD 報(bào)告的基本內(nèi)容包括前后循環(huán)同名動脈的血流速度,、血流頻譜、血管搏動指數(shù),、血流聲頻的對比分析,，對于血管狹窄性病變的診斷應(yīng)進(jìn)行狹窄程度的分級，對于顱外段頸內(nèi)動脈,、頸總動脈重度狹窄或閉塞性病變應(yīng)提示側(cè)支循環(huán)建立的類型,。
TCCD 報(bào)告的內(nèi)容包括大腦半球 Willis 環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性、血流充盈與血管分布走向,，血流方向性,。后循環(huán) VA-BA 典型“Y”字結(jié)構(gòu)特征、血管狹窄閉塞病變的血流成像特征描述等,。
1. 正常顱內(nèi)動脈 TCD 檢測報(bào)告
檢測結(jié)果描述：
雙側(cè)大腦中動脈,、大腦前動脈、大腦后動脈及頸內(nèi)動脈終末段血流速度正常對稱,，頻譜無異常,，血管搏動指數(shù)正常。
基底動脈及雙側(cè)椎動脈血流速度正常對稱,，頻譜無異常,，血管搏動指數(shù)正常。
超聲診斷提示：
腦血管超聲未見明顯異常,。
2. 頸內(nèi)動脈顱外段病變 TCD 檢測報(bào)告
雙側(cè)大腦中動脈峰值流速不對稱,，左側(cè)流速相對減低（左側(cè) 73cm/s,，右側(cè) 90 cm/s），血流頻譜形態(tài)改變,，峰鈍,、峰時延遲，血管搏動指數(shù)減低（左側(cè) PI=0.63, 右側(cè) PI=0.96）,。
雙側(cè)大腦前動脈峰值流速不對稱,，左側(cè)流速相對減低（102cm/s)，右側(cè)代償性升高（139cm/s）,，血管搏動指數(shù)減低（左側(cè) 0.68,，右側(cè) 0.75)。雙側(cè)血流方向不一致,，左側(cè)逆轉(zhuǎn),， 壓迫右側(cè)頸總動脈時，左側(cè)大腦前動脈流速進(jìn)一步減低（前交通支開放征）,。
雙側(cè)大腦后動脈峰值流速不對稱,，左側(cè)峰值流速明顯升高 （左側(cè) 177cm/s，右側(cè) 72cm/s）,，血管搏動指數(shù)明顯減低,，壓迫右側(cè)頸總動脈時，左側(cè)大腦后動脈流速進(jìn)一步升髙（后交通支開放征）,。
雙側(cè)眼動脈峰值流速不對稱,，左側(cè)流速明顯升髙（左側(cè) 80cm/s，右側(cè) 39cm/s),，血管搏動指數(shù)減低（1.0）,，血流方向逆轉(zhuǎn)（左側(cè)頸內(nèi)外動脈側(cè)枝開放征）。右側(cè)眼動脈流速,、頻譜及血管搏動指數(shù)正常（1.6）,。
超聲診斷提示：
左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段病變；前交通支開放,；左側(cè)后交通支開放,；左側(cè)頸內(nèi) - 外動脈側(cè)支開放
四、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的超聲檢測
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）的血管超聲檢測包括術(shù)前,、術(shù)中與術(shù)后的系統(tǒng)檢測評估,。評估的手段是 TCD 與頸動脈超聲的聯(lián)合應(yīng)用。
（一）CEA 術(shù)前血管超聲評估
1. CEA 術(shù)前 TCD 檢測
（1）為 CEA 術(shù)中腦血流的監(jiān)測確定監(jiān)測動脈與聲窗位置,。
（2）評估側(cè)支循環(huán)開放與否,，確定 CEA 術(shù)中分流實(shí)施的可能性。
（3）記錄雙側(cè)半球動脈及椎 - 基底動脈血流動力學(xué)參數(shù)測值，特別是患側(cè) MCA 基礎(chǔ)血流參數(shù)測值是評估術(shù)中,、術(shù)后過度灌注的重要依據(jù),。
2. CEA 術(shù)前頸動脈超聲檢測
（1）檢測評估病變血管狹窄程度與斑塊累及的范圍，斑塊上肩部距頸動脈分叉的距離,，與 CEA 對動脈粥樣硬化斑塊剝離切除的完全性密切相關(guān),。
（2）檢測病變血管的殘余管徑、原始管徑及血流動力學(xué)參數(shù),，對于 CEA 術(shù)后成功率的評估提供重要的基礎(chǔ)信息,。評估記錄血管狹窄程度。
（3）檢測評估斑塊的聲波特征,，觀察纖維帽結(jié)構(gòu)的完整性,，潰瘍性斑塊的檢測，預(yù)防 CEA 術(shù)中 CCA 與 ICA 夾閉前微栓子的發(fā)生,。
（二）CEA 術(shù)中血管超聲評估
1. CEA 術(shù)中 TCD 監(jiān)測
（1）選擇具有雙通道,、雙深度（或多深度）監(jiān)測功能探頭，頻率為 1.6-2.0MHz,，選擇固定監(jiān)護(hù)探頭的頭架,。
（2）根據(jù)術(shù)前 TCD 檢測結(jié)果，選擇雙側(cè) MCA 為監(jiān)測血管,，固定監(jiān)測探頭后，記錄患者麻醉后雙側(cè) MCA 基礎(chǔ)血流速度測值,，并注意與術(shù)前測值比較,。若患者存在后循環(huán)椎動脈或基底動脈重度狹窄時，監(jiān)測血管選擇應(yīng)生要前后循環(huán)兼顧模式,，即 MCA 與 PCA 同步監(jiān)測,。
（3）術(shù)中實(shí)時監(jiān)測麻醉深度、血壓,、心率及心律變化,、血液氧分壓、二氧化碳分壓等因素對雙側(cè) MCA 血流速度的影響,，減少術(shù)中腦缺血的發(fā)生率,。
（4）在頸動脈夾閉、分流實(shí)施,、頸動脈血流開放等階段注意微栓子信號的發(fā)生,、累積數(shù)量并存儲以進(jìn)一步分析。
（5）監(jiān)測參數(shù)：TCD 監(jiān)測腦血流動力學(xué)及相關(guān)參數(shù)包括 Vs,、Vd,、Vm、PI、平均血流速度（Vm）變化率（Mean%）,，BP,、HR、Pco2 等,。當(dāng) ICA,、CCA 和 ECA 重新開放后密切注意 MCA 的平均流速變化率即 Mean% 的動態(tài)值的變化，當(dāng) Mean% 較麻醉后基礎(chǔ)測值升高 150%,，提示有過度灌注的危險(xiǎn)性,，應(yīng)提示術(shù)者部分夾閉 CCA 及麻醉醫(yī)師適當(dāng)降低動脈血壓，逐步開放,，密切注意患側(cè) MCA 的 Mean% 變化,，提高 CEA 術(shù)中安全性及成功率。
2. CEA 術(shù)中頸動脈超聲檢測
（1）測量記錄血管內(nèi)徑與血流速度,，與術(shù)前比較血管內(nèi)徑的改善,，評估血流的通暢性。
（2）檢測是否存在殘留斑塊,、內(nèi)膜,，發(fā)現(xiàn)動脈夾層，測量殘余狹窄（斑塊剝脫不全或血管壁縫合狹窄）等,。
（三）CEA 術(shù)后血管超聲評估
1. CEA 術(shù)后 TCD 檢測
（1）CEA 術(shù)后腦血流的檢測,，比較雙側(cè)半球同名動脈血流速度的對稱性，側(cè)枝循環(huán)的關(guān)閉,。
（2）檢測記錄血管搏動指數(shù)的對稱性,，注意流速升高伴低搏動性血流動力學(xué)改變與過度灌注的相關(guān)性。
（3）術(shù)后 TCD 檢測的同時要注意患者血壓,、心率與二氧化碳分壓的變化對腦血流速度的影響,。
（4）CEA 遠(yuǎn)期隨訪評估，可以按照術(shù)后 3 月,、6 月,、12 月定期，此后 1 次 /1-2 年隨診腦血流動力學(xué)的變化,。
2. CEA 術(shù)后頸動脈超聲檢測
CEA 術(shù)后頸動脈的通暢性及周邊軟組織的結(jié)構(gòu)變化是 CDFI 于 CEA 術(shù)后常規(guī)檢測的重要內(nèi)容,，通常是在術(shù)后 1 周內(nèi)，局部傷口不影響檢測時進(jìn)行,。當(dāng)臨床可疑患者出現(xiàn)軟組織血腫等情況時,，CDFI 檢測沒有時間的限制。
（1）CEA 術(shù)后 1 周內(nèi) CDFI 檢測評估血管內(nèi)徑,、血流速度的改善,。
（2）及時發(fā)現(xiàn)周圍軟組織血腫，預(yù)防血腫造成患者呼吸困難或窒息。
（3）及時發(fā)現(xiàn)急性頸動脈閉塞,。
（4）CEA 遠(yuǎn)期療效的隨訪評估,。
五、頸部動脈支架介人治療的超聲檢測
支架介入治療是針對頸部動脈狹窄或閉塞性病變的微創(chuàng)治療方法,。血管超聲對于支架介入治療主要包括術(shù)前與術(shù)后的評估,，術(shù)中監(jiān)測不推薦為常規(guī)手段。
（一）頸動脈支架檢測評估
1. 術(shù)前評估
（1）術(shù)前 TCD 檢測
檢測記錄頸動脈病變側(cè)的顱內(nèi)動脈腦血流速度,、血管搏動指數(shù),。
評估側(cè)支循環(huán)開放與否，結(jié)合血流速度測值提供給臨床患者支架術(shù)后有無腦血流過度灌注的風(fēng)險(xiǎn)性,。
（2）術(shù)前 CDFI 檢測
檢測記錄頸動脈狹窄段殘余與原始管徑,，評估狹窄段與狹窄以遠(yuǎn)段血流速度，判斷血管狹窄程度,。
評估責(zé)任斑塊的回聲性質(zhì),，特別要注意基底部鈣化斑塊的提示，減少殘余狹窄及支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)度,。
2. 術(shù)后評估
（1）術(shù)后 TCD 檢測
術(shù)后檢査患側(cè)顱內(nèi)腦動脈血流動力學(xué)參數(shù)的變化,，與健側(cè)比較評估支架術(shù)后患側(cè)血流的改善情況，注意腦血流過度灌注改變,。
側(cè)支循環(huán)的再次評估,，觀察原開放的側(cè)支循環(huán)關(guān)閉時，是支架置入治療成功的重要標(biāo)志,。
支架術(shù)后 3,、6、12 月,，以后每 12 月復(fù)檢一次評估再狹窄率和遠(yuǎn)期療效。
2. 術(shù)后頸動脈超聲檢測
（1）檢測記錄頸動脈支架的位置,、長度,、類型。
（2）檢測記錄頸動脈支架近,、中,、遠(yuǎn)段內(nèi)徑及對應(yīng)的血流速度，存在殘余狹窄時計(jì)算殘余狹窄率,。
（3）支架術(shù)后 3,、5、I2 月,，以后每月復(fù)檢一次評估支架的通暢性,，再狹窄率和遠(yuǎn)期療效。
（二）椎動脈支架檢測評估
1. 術(shù)前評估
支架介入治療是椎動脈重度狹窄的主要手段。
（1）術(shù)前 TCD 檢測
①對雙側(cè)椎動脈,、基底動脈血流速度,、血管搏動指數(shù)及血流頻譜進(jìn)行全面評估并記錄檢測數(shù)值。
②雙側(cè)椎動脈重度狹窄者,，術(shù)前要注意記錄基底動脈及大腦后動脈血流速度及血管搏動指數(shù),。
（2）術(shù)前 CDFI 檢測
①檢測血管狹窄位置、長度,，評估狹窄程度,。
②顱外段椎動脈狹窄術(shù)前評估應(yīng)包括殘余管徑、原始管徑,、狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段血流速度比值,。
2. 術(shù)后評估
（1）術(shù)后 TCD 檢測
①支架術(shù)后患側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流速度、血管搏動指數(shù)及血流頻譜的變化,，與術(shù)前患側(cè)及術(shù)后健側(cè)椎動脈血流參數(shù)比較,，提供支架術(shù)后血流改善情況。
②血流頻譜與血管搏動指數(shù)恢復(fù)正常,，說明支架的成功性,。
③支架術(shù)后 3、6,、12 月,，以后每 12 月復(fù)檢一次檢測評估患側(cè)椎動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)再狹窄血流改變,。
（2）術(shù)后 CDFI 檢測
①檢測椎動脈支架的位置,、長度、類型,。
②檢測椎動脈支架內(nèi)徑及血流速度,，存在殘余狹窄者應(yīng)計(jì)算殘余狹窄率。
③支架術(shù)后 3,、6,、12 月，以后每 12 月復(fù)檢一次檢測評估支架的通暢性,，發(fā)現(xiàn)再狹窄者應(yīng)評估再狹窄率,。
（三）鎖骨下動脈支架術(shù)前后血管超聲檢測
1. 鎖骨下動脈支架術(shù)前檢測
（1）術(shù)前 TCD 檢測
①檢測評估患側(cè)椎動脈血流速度及血流方向的異常。
②檢測評估鎖骨下動脈竊血的程度,、類型,。
（2）術(shù)前 CDFI 檢測
①評估血管狹窄位置（與椎動脈分支的距離）、長度及程度,。
②檢測記錄狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段（椎動脈分支以遠(yuǎn)）血流速度及比值,。
③檢測評估鎖骨下動脈竊血的程度,、類型。
2. 鎖骨下動脈支架術(shù)后檢測
（1）術(shù)后 TCD 檢測
①檢測記錄支架術(shù)后患側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流速度,、血管搏動指數(shù)與血流方向的改變,，與術(shù)前患側(cè)及健側(cè) VA 比較，觀察鎖骨下動脈支架術(shù)后對 VA 血流速度及血流方向的改善,。
②評估患側(cè)椎動脈異常血流信號的消失,。
③支架術(shù)后 3、6,、12 月,，以后每 12 月復(fù)檢一次，評估再狹窄的發(fā)生和遠(yuǎn)期療效,。
（2）術(shù)后 CDFI 檢測
①檢測支架位置（與椎動脈分支的距離）,、長度及類型。
②檢測支架內(nèi),、支架以遠(yuǎn)段及患側(cè)椎動脈血流速度的改善,。
③檢測患側(cè)椎動脈血流方向及鎖骨下動脈血流頻譜形態(tài)的恢復(fù)。
④鎖骨下動脈竊血的血流頻譜消失,。
