Lapidus 等人嘗試區(qū)分哪些 Graden I,，II 型患者有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和骨折翻修風險,，但并未得出肯定的結論。而 Parkeer 等人對 565 例無移位囊內股骨頸骨折患者的研究發(fā)現(xiàn),，老年和女性患者在骨折愈合過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥,。
動力髖螺釘是治療無移位和壓縮性股骨頸骨折的一個方案，和空心螺釘相比,，其在骨折線垂直（pauwels III 型）或者頭頸型的患者中固定強度更好,。但是 Bray 等人研究發(fā)現(xiàn)，使用動力髖螺釘固定后股骨頭壞死的概率較空心螺釘高,，可能和髖螺釘打入股骨頭內的直徑較大導致螺釘扭轉力矩較大,，固定后骨折復位不良相關。
為解決這個問題,，可以打入防旋螺釘（圖 2）,。和轉子間骨折相似，動力髖螺釘在置入股骨頭過程中需要有恰當?shù)募忭斁?，一般保持?25mm 左右,，以防止螺釘穿出,。
一項對 5274 例無移位和移位性股骨頸骨折的對比研究發(fā)現(xiàn)，空心螺釘和動力髖螺釘在并發(fā)癥發(fā)生率和功能預后上無顯著差異,，但動力髖螺釘會顯著增加失血量和手術時間,。
Stiasny 等人對空心螺釘和動力髖螺釘治療無移位股骨頸骨折的患者進行隨訪比較發(fā)現(xiàn)，空心螺釘術后的總體翻修率在 15%,，而動力髖螺釘?shù)姆迍t高達 50%,。空心螺釘翻修的主要原因是股骨頸進行性縮短,，空心螺釘退出,，造成轉子下軟組織激惹。盡管動力髖螺釘翻修率較高,，但是其患者功能預后更好,，內固定松動概率較低。
目前股骨頸骨折治療有一種較新的內固定器械（Targon Femoral Neck,，TFN,，如圖 0 所示），文獻報道其具有較好地效果,。TFN 是空心螺釘和動力髖螺釘?shù)慕M合體,，可以提供旋轉穩(wěn)定性，預防股骨頭塌陷,。
研究發(fā)現(xiàn),，TFN 在預防股骨頸縮短方便的效果好于動力髖螺釘，而在預防股骨頸骨折不愈合和降低翻修率方面好于空心螺釘,，后期需要更多的研究證實 TFN 在股骨頸骨折治療中的效果,。
既往的觀點認為，股骨頸骨折愈合后存在縮短是一個可接受的臨床結局,，但近期的研究發(fā)現(xiàn),，股骨頸縮短的程度和患者的臨床功能預后存在相關性，縮短程度越高,，則患者的生存質量越低,，翻修率越高。
長度穩(wěn)定內固定裝置（如全螺紋松質骨螺釘,，非平行打入的分散松質骨螺釘,，股骨頸鎖定鋼板）聯(lián)合股骨頸前下方鎖定鋼板增強固定是目前解決股骨頸縮短的一個方案，文獻報道其可以改善術后功能,，降低翻修率,，增加機械穩(wěn)定性。
但也有個別文獻報道發(fā)現(xiàn),，使用股骨近端鎖定鋼板治療穩(wěn)定股骨頸骨折后出現(xiàn)較高的失敗率,，研究人員因此建議這類鋼板不能應用于股骨頸骨折患者中,，其可能的原因是，股骨頸骨折使用鎖定鋼板固定后,，骨折線附近的微動消失，骨折應力從內固定物上傳遞至內固定物,，導致骨和螺釘界面應力增加,，從而出現(xiàn)內固定物的疲勞斷裂。
無移位性股骨頸骨折有一種特殊類型的骨折,，即應力性骨折,。應力性骨折發(fā)生在年輕，活動較多或者老年骨質疏松的患者中,，骨折線可以出現(xiàn)在壓力側或者張力側,。這類骨折需要臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)并進行預防，以降低后期骨折移位的不良影響,。對位于股骨壓力側的無移位性應力性骨折可以采取保護下負重并嚴密觀察 6-8 周的保守治療方案,。
對老年應力性骨折患者，需檢測患者的內分泌狀況,，治療潛在的影響骨代謝的疾病,。股骨張力側的無移位性應力性骨折發(fā)生骨折移位的風險較高，需要進行內固定治療,，和壓力側的應力性骨折一樣,，也要評估患者的內分泌狀況。
移位性股骨頸骨折
移位性股骨頸骨折（不穩(wěn)定骨折,，Garden III,，IV 型）手術治療方案包括閉合復位內固定，切開復位內固定,，半髖置換,，全髖置換。如何選擇合適的治療方案取決于患者（活動度,，期待值,，內科合并癥）和骨折相關的因素（位置，骨折線方向,，粉碎程度等）,。
閉合復位內固定
對年輕和經過選擇的老年患者，可以選擇閉合復位或者切開復位內固定,，固定方式可以選擇空心螺釘或動力髖螺釘,。對嚴重衰弱或者運動量較少不適合進行大手術的患者也可以考慮行閉合復位內固定。對選擇開放或者閉合復位內固定的患者,，獲得股骨頸骨折的解剖復位非常重要,。
骨折復位不良會導致術后并發(fā)癥增高,，關節(jié)功能下降及再手術率增高。股骨頸骨折復位可接受的標準是頸干角在 130°-150°,，前傾 0°-15°,，外翻小于 15°。與之對應的是,，內翻成角,，偏心距較下，后傾等均是不可接受的復位,，需要進行糾正,。
盡管對部分病例，閉合復位內固定方式可以獲得接近解剖復位,，但對骨折復位有疑問的患者,，通過前或者前外側入路直視下觀察骨折復位情況也是一個相對合理的選擇。采取前入路進行復位觀察時可以提供較好地前方股骨頭暴露,，但需要在患者皮膚上另外開口,；采取前外側入路進行復位觀察，可以在內固定入路上完成暴露,，但對股骨頭下區(qū)域的暴露有限,。
有學者認為，對即便不進行骨折端暴露的患者,，切開關節(jié)囊后清除髖關節(jié)血腫進行減壓也可以從一定程度上降低股骨頭壞死的概率,，但上述觀點并未得到臨床文獻的強力支持。
股骨頸骨折復位完成后,，內固定的方式選擇和無移位股骨頸骨折基本相似,。移位的 Pauwel I 型和大部分 II 型的骨折可以采用三枚倒三角平行空心螺釘?shù)姆绞竭M行固定，頂點螺釘位置在小轉子上方,。
對 Pauwel III 型,，頭頸型和高度粉碎，不穩(wěn)定的股骨頸骨折,，動力髖螺釘是最佳的方案,，其可以提供的把持力好于空心螺釘。因在置入頭釘?shù)倪^程中容易造成復位的股骨頭旋轉,，可以置入輔助防旋螺釘,。動力髖螺釘?shù)穆葆旑^距離軟骨下骨的尖頂距需在 25mm 內以減少螺釘穿出的概率。
近期一項比較閉合復位內固定和切開復位內固定治療移位股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn),，閉合復位內固定發(fā)生股骨頭壞死的概率更高,，但是骨折不愈合率兩者相似。Haidukewych 等人的研究發(fā)現(xiàn),，57 例股骨頸移位性骨折年輕患者行內固定治療,，股骨頭壞死的概率在 27%,，骨折不愈合的概率在 9.8%。
骨折復位良好的患者,，股骨頭壞死的概率是 24%,，骨折不愈合的概率是 4%，與此相反,，骨折復位不佳的患者有 80% 的概率出現(xiàn)股骨頭壞死,，骨折不愈合?；谏鲜鲅芯拷Y論，股骨頸骨折后約 1/3 在內固定后需要行再次翻修術,。
一項正在進行的多中心隨機對照研究 FAITH 評估了空心螺釘和動力髖螺釘治療股骨頸骨折的效果,，主要指標是骨折治療后 24 月時的翻修率。后期相關數(shù)據(jù)會同時分析患者術后生活質量,，功能預后,，醫(yī)療花費，骨折愈合,，死亡率及其他相關并發(fā)癥,，該大型研究結果的刊出將會有助于對股骨頸骨折治療相關問題有進一步的認識。
髖關節(jié)置換術
關節(jié)置換術（全髖或半髖）是對老年患者移位性股骨頸骨折治療的首選方案,。半髖置換術后患者可以獲得較好地疼痛緩解,，早期活動和髖關節(jié)功能恢復（圖 4）。而對壽命較長,，活動度較多的患者,，全髖關節(jié)置換已經開始凸顯優(yōu)勢，特別是傷前患者即存在骨關節(jié)炎的病例（圖 5）,。
有研究發(fā)現(xiàn),，對股骨頸骨折患者，急診行關節(jié)置換術比擇期關節(jié)置換術風險高,。Parvizi 報道股骨頸骨折患者髖關節(jié)置換術后的 30 天內死亡率在 2.4%,，比擇期髖關節(jié)置換術的死亡率高出約 10 倍。
圖 4：半髖骨水泥雙極頭置換治療 95 歲女性移位性股骨頸骨折
圖 5：全髖置換治療 78 歲活動度較多的女性移位性股骨頸骨折
目前臨床上的半髖置換器械包括：骨水泥和非骨水泥型（壓配型）股骨柄假體,，單極和雙極的頭,，固定頸和組配頸。骨水泥性股骨柄假體仍是目前半髖置換的標準,，其長期臨床功能較好,。
臨床目前對骨水泥假體置入過程中因肺栓塞而導致患者死亡的病例已經有了深入研究，就此改進了骨水泥置入的相關技術,，將骨水泥栓塞的病例數(shù)量降低了 3 倍以上,，而非骨水泥型假體則可以避免骨水泥造成的肺栓塞,。
非骨水泥型假體已經開始逐漸成為股骨頸骨折患者關節(jié)置換的首選方案，其具有和骨水泥型假體相似甚至更好的效果,，但也有研究發(fā)現(xiàn),，非骨水泥型假體術中和術后出現(xiàn)假體周圍骨折的概率也有所增高，同時研究發(fā)現(xiàn),，對老年患者,，非骨水泥型假體術后出現(xiàn)髖關節(jié)功能不良的比例也較多。
在臨床實踐中,，研究人員發(fā)現(xiàn),，骨水泥型假體適用骨頭質量較差的患者，非骨水泥型假體適用有心血管高危風險的患者,。
髖關節(jié)置換的手術入路包括直接前入路（S-P 入路）,，后入路（Moore），前外側入路（W-J 入路）,，側方入路（Hardinge）,，選擇何種手術入路取決于手術醫(yī)生的喜好。不同的手術入路所能獲得的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生率基本類似,，但后側入路出現(xiàn)髖關節(jié)脫位的概率要稍微高一點,。此外，也有文獻報道認為,，直接前入路手術可以改善術后早期患者的活動度,，疼痛和滿意度。
目前臨床使用較多的股骨柄假體是固定頸干角的,。組配型頸干角股骨柄假體也有,，但現(xiàn)文獻開始聚焦其術后出現(xiàn)假體失敗的概率。組配型假體有潛在的軸頸磨損和頭頸分離的風險,。盡管上述并發(fā)癥在臨床中較少見,，但對髖關節(jié)術后新發(fā)得髖部疼痛或功能障礙需警惕上述可能性。
在半髖關節(jié)置換上,，還有一個比較有爭議的事情是股骨頭是選擇單極還是雙極的問題,。盡管現(xiàn)有的文獻資料并未發(fā)現(xiàn)單極頭和雙極頭在治療效果上得差異，但有學者研究發(fā)現(xiàn),，單極頭假體會造成髖臼壁磨損和脫位的增加,，并減低患者術后的功能滿意度，但也有學者報道雙極頭更容易出現(xiàn)脫位,。
目前臨床上對全髖關節(jié)置換治療股骨頸骨折開始產生了較為濃厚的興趣（圖 5）,。對部分經過合理篩選的患者，全髖關節(jié)置換術可能是最佳的手術方式，對髖關節(jié)置換流行趨勢的研究發(fā)現(xiàn),，全髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折的比例從 1999 年的 0.7% 增加值 2011 年的 7.7%,。
比較全髖關節(jié)置換術和半髖關節(jié)置換術，切開復位內固定術效果的研究發(fā)現(xiàn),，三者在術后 30 天內的死亡率類似,，但全髖關節(jié)置換術有更高的呼吸道并發(fā)癥發(fā)病率；全髖置換術術后的患者主,、客觀的功能改善,，術后再手術率，疼痛緩解等要好于半髖置換和切開復位內固定,；但全髖關節(jié)置換術后的髖關節(jié)脫位率高于半髖置換術,。
盡管全髖關節(jié)置換的假體成本高于其他兩種方案，但考慮到后續(xù)可能出現(xiàn)的翻修和并發(fā)癥發(fā)生率,，總體而言,，全髖置換的實際成本仍可能是最低的。
總結
切開復位內固定和閉合復位內固定適合的人群包括：1. 股骨頸骨折無移位的患者,；2。有移位但年輕的患者,；3. 部分活動較多的老年患者,；4. 無法耐受更大手術的虛弱患者。
半髖關節(jié)置換術適用與活動需求較少的老年患者,，選擇雙極頭 / 單極頭,，骨水泥 / 非骨水泥，固定頸 / 組配頸,，何種手術入路等取決于患者的骨質量,，經濟承受能力，手術醫(yī)生的臨床經驗等,。
