Lapidus 等人嘗試區(qū)分哪些 Graden I,,II 型患者有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和骨折翻修風(fēng)險(xiǎn),,但并未得出肯定的結(jié)論,。而 Parkeer 等人對(duì) 565 例無(wú)移位囊內(nèi)股骨頸骨折患者的研究發(fā)現(xiàn),老年和女性患者在骨折愈合過(guò)程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥,。
動(dòng)力髖螺釘是治療無(wú)移位和壓縮性股骨頸骨折的一個(gè)方案,,和空心螺釘相比,其在骨折線垂直(pauwels III 型)或者頭頸型的患者中固定強(qiáng)度更好,。但是 Bray 等人研究發(fā)現(xiàn),,使用動(dòng)力髖螺釘固定后股骨頭壞死的概率較空心螺釘高,可能和髖螺釘打入股骨頭內(nèi)的直徑較大導(dǎo)致螺釘扭轉(zhuǎn)力矩較大,,固定后骨折復(fù)位不良相關(guān),。
為解決這個(gè)問(wèn)題,可以打入防旋螺釘(圖 2),。和轉(zhuǎn)子間骨折相似,,動(dòng)力髖螺釘在置入股骨頭過(guò)程中需要有恰當(dāng)?shù)募忭斁啵话惚3衷?25mm 左右,以防止螺釘穿出,。
一項(xiàng)對(duì) 5274 例無(wú)移位和移位性股骨頸骨折的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),,空心螺釘和動(dòng)力髖螺釘在并發(fā)癥發(fā)生率和功能預(yù)后上無(wú)顯著差異,但動(dòng)力髖螺釘會(huì)顯著增加失血量和手術(shù)時(shí)間,。
Stiasny 等人對(duì)空心螺釘和動(dòng)力髖螺釘治療無(wú)移位股骨頸骨折的患者進(jìn)行隨訪比較發(fā)現(xiàn),,空心螺釘術(shù)后的總體翻修率在 15%,而動(dòng)力髖螺釘?shù)姆迍t高達(dá) 50%,??招穆葆敺薜闹饕蚴枪晒穷i進(jìn)行性縮短,空心螺釘退出,,造成轉(zhuǎn)子下軟組織激惹,。盡管動(dòng)力髖螺釘翻修率較高,但是其患者功能預(yù)后更好,,內(nèi)固定松動(dòng)概率較低,。
目前股骨頸骨折治療有一種較新的內(nèi)固定器械(Targon Femoral Neck,TFN,,如圖 0 所示),,文獻(xiàn)報(bào)道其具有較好地效果。TFN 是空心螺釘和動(dòng)力髖螺釘?shù)慕M合體,,可以提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,預(yù)防股骨頭塌陷,。
研究發(fā)現(xiàn),,TFN 在預(yù)防股骨頸縮短方便的效果好于動(dòng)力髖螺釘,而在預(yù)防股骨頸骨折不愈合和降低翻修率方面好于空心螺釘,,后期需要更多的研究證實(shí) TFN 在股骨頸骨折治療中的效果,。
既往的觀點(diǎn)認(rèn)為,股骨頸骨折愈合后存在縮短是一個(gè)可接受的臨床結(jié)局,,但近期的研究發(fā)現(xiàn),,股骨頸縮短的程度和患者的臨床功能預(yù)后存在相關(guān)性,縮短程度越高,,則患者的生存質(zhì)量越低,,翻修率越高。
長(zhǎng)度穩(wěn)定內(nèi)固定裝置(如全螺紋松質(zhì)骨螺釘,,非平行打入的分散松質(zhì)骨螺釘,,股骨頸鎖定鋼板)聯(lián)合股骨頸前下方鎖定鋼板增強(qiáng)固定是目前解決股骨頸縮短的一個(gè)方案,文獻(xiàn)報(bào)道其可以改善術(shù)后功能,,降低翻修率,,增加機(jī)械穩(wěn)定性,。
但也有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn),使用股骨近端鎖定鋼板治療穩(wěn)定股骨頸骨折后出現(xiàn)較高的失敗率,,研究人員因此建議這類鋼板不能應(yīng)用于股骨頸骨折患者中,,其可能的原因是,股骨頸骨折使用鎖定鋼板固定后,,骨折線附近的微動(dòng)消失,,骨折應(yīng)力從內(nèi)固定物上傳遞至內(nèi)固定物,導(dǎo)致骨和螺釘界面應(yīng)力增加,,從而出現(xiàn)內(nèi)固定物的疲勞斷裂,。
無(wú)移位性股骨頸骨折有一種特殊類型的骨折,即應(yīng)力性骨折,。應(yīng)力性骨折發(fā)生在年輕,,活動(dòng)較多或者老年骨質(zhì)疏松的患者中,骨折線可以出現(xiàn)在壓力側(cè)或者張力側(cè),。這類骨折需要臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行預(yù)防,,以降低后期骨折移位的不良影響。對(duì)位于股骨壓力側(cè)的無(wú)移位性應(yīng)力性骨折可以采取保護(hù)下負(fù)重并嚴(yán)密觀察 6-8 周的保守治療方案,。
對(duì)老年應(yīng)力性骨折患者,,需檢測(cè)患者的內(nèi)分泌狀況,治療潛在的影響骨代謝的疾病,。股骨張力側(cè)的無(wú)移位性應(yīng)力性骨折發(fā)生骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)較高,,需要進(jìn)行內(nèi)固定治療,和壓力側(cè)的應(yīng)力性骨折一樣,,也要評(píng)估患者的內(nèi)分泌狀況,。
移位性股骨頸骨折
移位性股骨頸骨折(不穩(wěn)定骨折,Garden III,,IV 型)手術(shù)治療方案包括閉合復(fù)位內(nèi)固定,,切開復(fù)位內(nèi)固定,半髖置換,,全髖置換,。如何選擇合適的治療方案取決于患者(活動(dòng)度,,期待值,,內(nèi)科合并癥)和骨折相關(guān)的因素(位置,骨折線方向,,粉碎程度等),。
閉合復(fù)位內(nèi)固定
對(duì)年輕和經(jīng)過(guò)選擇的老年患者,可以選擇閉合復(fù)位或者切開復(fù)位內(nèi)固定,,固定方式可以選擇空心螺釘或動(dòng)力髖螺釘,。對(duì)嚴(yán)重衰弱或者運(yùn)動(dòng)量較少不適合進(jìn)行大手術(shù)的患者也可以考慮行閉合復(fù)位內(nèi)固定,。對(duì)選擇開放或者閉合復(fù)位內(nèi)固定的患者,獲得股骨頸骨折的解剖復(fù)位非常重要,。
骨折復(fù)位不良會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增高,,關(guān)節(jié)功能下降及再手術(shù)率增高。股骨頸骨折復(fù)位可接受的標(biāo)準(zhǔn)是頸干角在 130°-150°,,前傾 0°-15°,,外翻小于 15°。與之對(duì)應(yīng)的是,,內(nèi)翻成角,,偏心距較下,后傾等均是不可接受的復(fù)位,,需要進(jìn)行糾正,。
盡管對(duì)部分病例,閉合復(fù)位內(nèi)固定方式可以獲得接近解剖復(fù)位,,但對(duì)骨折復(fù)位有疑問(wèn)的患者,,通過(guò)前或者前外側(cè)入路直視下觀察骨折復(fù)位情況也是一個(gè)相對(duì)合理的選擇。采取前入路進(jìn)行復(fù)位觀察時(shí)可以提供較好地前方股骨頭暴露,,但需要在患者皮膚上另外開口,;采取前外側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位觀察,可以在內(nèi)固定入路上完成暴露,,但對(duì)股骨頭下區(qū)域的暴露有限。
有學(xué)者認(rèn)為,,對(duì)即便不進(jìn)行骨折端暴露的患者,,切開關(guān)節(jié)囊后清除髖關(guān)節(jié)血腫進(jìn)行減壓也可以從一定程度上降低股骨頭壞死的概率,但上述觀點(diǎn)并未得到臨床文獻(xiàn)的強(qiáng)力支持,。
股骨頸骨折復(fù)位完成后,,內(nèi)固定的方式選擇和無(wú)移位股骨頸骨折基本相似。移位的 Pauwel I 型和大部分 II 型的骨折可以采用三枚倒三角平行空心螺釘?shù)姆绞竭M(jìn)行固定,,頂點(diǎn)螺釘位置在小轉(zhuǎn)子上方,。
對(duì) Pauwel III 型,頭頸型和高度粉碎,,不穩(wěn)定的股骨頸骨折,,動(dòng)力髖螺釘是最佳的方案,其可以提供的把持力好于空心螺釘,。因在置入頭釘?shù)倪^(guò)程中容易造成復(fù)位的股骨頭旋轉(zhuǎn),,可以置入輔助防旋螺釘。動(dòng)力髖螺釘?shù)穆葆旑^距離軟骨下骨的尖頂距需在 25mm 內(nèi)以減少螺釘穿出的概率,。
近期一項(xiàng)比較閉合復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn),,閉合復(fù)位內(nèi)固定發(fā)生股骨頭壞死的概率更高,,但是骨折不愈合率兩者相似。Haidukewych 等人的研究發(fā)現(xiàn),,57 例股骨頸移位性骨折年輕患者行內(nèi)固定治療,,股骨頭壞死的概率在 27%,骨折不愈合的概率在 9.8%,。
骨折復(fù)位良好的患者,,股骨頭壞死的概率是 24%,骨折不愈合的概率是 4%,,與此相反,,骨折復(fù)位不佳的患者有 80% 的概率出現(xiàn)股骨頭壞死,骨折不愈合,?;谏鲜鲅芯拷Y(jié)論,股骨頸骨折后約 1/3 在內(nèi)固定后需要行再次翻修術(shù),。
一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究 FAITH 評(píng)估了空心螺釘和動(dòng)力髖螺釘治療股骨頸骨折的效果,,主要指標(biāo)是骨折治療后 24 月時(shí)的翻修率。后期相關(guān)數(shù)據(jù)會(huì)同時(shí)分析患者術(shù)后生活質(zhì)量,,功能預(yù)后,,醫(yī)療花費(fèi),骨折愈合,,死亡率及其他相關(guān)并發(fā)癥,,該大型研究結(jié)果的刊出將會(huì)有助于對(duì)股骨頸骨折治療相關(guān)問(wèn)題有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
關(guān)節(jié)置換術(shù)(全髖或半髖)是對(duì)老年患者移位性股骨頸骨折治療的首選方案,。半髖置換術(shù)后患者可以獲得較好地疼痛緩解,,早期活動(dòng)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)(圖 4)。而對(duì)壽命較長(zhǎng),,活動(dòng)度較多的患者,,全髖關(guān)節(jié)置換已經(jīng)開始凸顯優(yōu)勢(shì),特別是傷前患者即存在骨關(guān)節(jié)炎的病例(圖 5),。
有研究發(fā)現(xiàn),,對(duì)股骨頸骨折患者,急診行關(guān)節(jié)置換術(shù)比擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,。Parvizi 報(bào)道股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的 30 天內(nèi)死亡率在 2.4%,,比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的死亡率高出約 10 倍。
圖 4:半髖骨水泥雙極頭置換治療 95 歲女性移位性股骨頸骨折
圖 5:全髖置換治療 78 歲活動(dòng)度較多的女性移位性股骨頸骨折
目前臨床上的半髖置換器械包括:骨水泥和非骨水泥型(壓配型)股骨柄假體,,單極和雙極的頭,,固定頸和組配頸,。骨水泥性股骨柄假體仍是目前半髖置換的標(biāo)準(zhǔn),,其長(zhǎng)期臨床功能較好,。
臨床目前對(duì)骨水泥假體置入過(guò)程中因肺栓塞而導(dǎo)致患者死亡的病例已經(jīng)有了深入研究,就此改進(jìn)了骨水泥置入的相關(guān)技術(shù),,將骨水泥栓塞的病例數(shù)量降低了 3 倍以上,,而非骨水泥型假體則可以避免骨水泥造成的肺栓塞。
非骨水泥型假體已經(jīng)開始逐漸成為股骨頸骨折患者關(guān)節(jié)置換的首選方案,,其具有和骨水泥型假體相似甚至更好的效果,,但也有研究發(fā)現(xiàn),非骨水泥型假體術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)假體周圍骨折的概率也有所增高,,同時(shí)研究發(fā)現(xiàn),,對(duì)老年患者,非骨水泥型假體術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能不良的比例也較多,。
在臨床實(shí)踐中,,研究人員發(fā)現(xiàn),骨水泥型假體適用骨頭質(zhì)量較差的患者,,非骨水泥型假體適用有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的患者,。
髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路包括直接前入路(S-P 入路),后入路(Moore),,前外側(cè)入路(W-J 入路),,側(cè)方入路(Hardinge),選擇何種手術(shù)入路取決于手術(shù)醫(yī)生的喜好,。不同的手術(shù)入路所能獲得的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生率基本類似,,但后側(cè)入路出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的概率要稍微高一點(diǎn)。此外,,也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為,,直接前入路手術(shù)可以改善術(shù)后早期患者的活動(dòng)度,疼痛和滿意度,。
目前臨床使用較多的股骨柄假體是固定頸干角的,。組配型頸干角股骨柄假體也有,但現(xiàn)文獻(xiàn)開始聚焦其術(shù)后出現(xiàn)假體失敗的概率,。組配型假體有潛在的軸頸磨損和頭頸分離的風(fēng)險(xiǎn),。盡管上述并發(fā)癥在臨床中較少見(jiàn),但對(duì)髖關(guān)節(jié)術(shù)后新發(fā)得髖部疼痛或功能障礙需警惕上述可能性,。
在半髖關(guān)節(jié)置換上,,還有一個(gè)比較有爭(zhēng)議的事情是股骨頭是選擇單極還是雙極的問(wèn)題。盡管現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料并未發(fā)現(xiàn)單極頭和雙極頭在治療效果上得差異,,但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),,單極頭假體會(huì)造成髖臼壁磨損和脫位的增加,并減低患者術(shù)后的功能滿意度,,但也有學(xué)者報(bào)道雙極頭更容易出現(xiàn)脫位,。
目前臨床上對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折開始產(chǎn)生了較為濃厚的興趣(圖 5),。對(duì)部分經(jīng)過(guò)合理篩選的患者,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是最佳的手術(shù)方式,,對(duì)髖關(guān)節(jié)置換流行趨勢(shì)的研究發(fā)現(xiàn),,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的比例從 1999 年的 0.7% 增加值 2011 年的 7.7%。
比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)效果的研究發(fā)現(xiàn),,三者在術(shù)后 30 天內(nèi)的死亡率類似,但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有更高的呼吸道并發(fā)癥發(fā)病率,;全髖置換術(shù)術(shù)后的患者主,、客觀的功能改善,術(shù)后再手術(shù)率,,疼痛緩解等要好于半髖置換和切開復(fù)位內(nèi)固定,;但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的髖關(guān)節(jié)脫位率高于半髖置換術(shù)。
盡管全髖關(guān)節(jié)置換的假體成本高于其他兩種方案,,但考慮到后續(xù)可能出現(xiàn)的翻修和并發(fā)癥發(fā)生率,,總體而言,全髖置換的實(shí)際成本仍可能是最低的,。
總結(jié)
切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定適合的人群包括:1. 股骨頸骨折無(wú)移位的患者,;2。有移位但年輕的患者,;3. 部分活動(dòng)較多的老年患者,;4. 無(wú)法耐受更大手術(shù)的虛弱患者。
半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用與活動(dòng)需求較少的老年患者,,選擇雙極頭 / 單極頭,,骨水泥 / 非骨水泥,固定頸 / 組配頸,,何種手術(shù)入路等取決于患者的骨質(zhì)量,,經(jīng)濟(jì)承受能力,手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等,。