40 年前患者因右眼脈絡(luò)膜黑素瘤行右眼摘除術(shù)，裝有義眼（圖 1）,。26 年前診斷出激素受體陽性,、左側(cè)乳房低分化浸潤性導(dǎo)管癌（II 期，T2N1M0），接受乳房改良根治切除術(shù),，淋巴結(jié)（+++）,。術(shù)后進(jìn)行 6 個周期的環(huán)磷酰胺 + 阿霉素 + 氟脲嘧啶化療，結(jié)束后他莫昔芬治療 5 年,。所有治療后疾病未復(fù)發(fā),。體檢發(fā)現(xiàn)左上眼瞼輕度水腫、發(fā)紅并下垂（圖 1）,。左頸淋巴結(jié)腫大,。矯正視力 20/25，左眼運動未受限,。

圖 1. 右眼義眼（黑色箭頭）和左上眼瞼非對稱性紅腫下垂,。

接下來你會怎么做？A. 懷疑左眼瞼瞼緣炎,，清洗眼瞼 B. 做進(jìn)一步的眼科檢查和眼眶 CTC. 開口服藥阿莫西林鈉克拉維酸鉀治療眶前蜂窩織炎 D. 做 PET 確定癌轉(zhuǎn)移情況 

分析

該患者有乳腺癌和脈絡(luò)膜黑素瘤病史,，而成人眼部最常見的惡性腫瘤是轉(zhuǎn)移癌，所以下一步做法是眼科檢查和眼眶 CT,。

患者轉(zhuǎn)診至眼科,，在眼眶上緣外側(cè)附近觸及一無痛、結(jié)節(jié)樣腫塊,。眼底檢查無特殊改變,、無瞼緣炎。眼眶 CT 示左側(cè)淚腺腫大,。左側(cè)淚腺和眉下組織活檢顯示腫瘤細(xì)胞浸潤,。腫瘤細(xì)胞免疫組化示激素受體陽性（圖 2）、HER2 陰性,。確診為低分化乳腺癌淚腺轉(zhuǎn)移。

圖 2. 免疫組化：激素受體陽性的腫瘤細(xì)胞（黑色箭頭）成排侵襲淚腺（白色箭頭）和眼眶組織,，示乳腺癌轉(zhuǎn)移,。

鑒別診斷包括感染性眶前蜂窩織炎，眼瞼炎,、眼結(jié)節(jié)病等其他炎癥,，原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤。由于該患者無疼痛,、感染,、外傷和瞼板腺功能異常等表現(xiàn)，故不考慮炎癥,；結(jié)節(jié)病,、淋巴組織疾病、淚腺腫瘤和轉(zhuǎn)移性損害應(yīng)當(dāng)考慮。眼眶轉(zhuǎn)移癌來源于乳腺癌的最常見,，約占 29%,，其次為黑色素瘤，約占 20%,。有中心報告稱 300 例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者,，有 2 例發(fā)生眼眶轉(zhuǎn)移 (0.67%)。89% 眼眶轉(zhuǎn)移癌患者曾患乳腺癌,。脈絡(luò)膜黑素瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)眼眶鮮見,。診斷原發(fā)乳腺癌到發(fā)現(xiàn)眼眶轉(zhuǎn)移約 4.5-6.5 年。91% 乳腺癌眼部轉(zhuǎn)移發(fā)生在眼外肌,、眼眶脂肪和骨,，患者表現(xiàn)為復(fù)視、視力下降和疼痛,。轉(zhuǎn)移至眼眶有特殊表現(xiàn)：眼球內(nèi)陷（10%）,，可采用放療、化療和激素治療,。轉(zhuǎn)移至淚腺罕見,，此病例報告為第三例。

患者全身檢查顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，血清學(xué)檢查顯示癌胚抗原,、CA153、循環(huán)腫瘤細(xì)胞顯著增高,。右側(cè)乳腺活檢顯示小葉原位癌,。PET 顯示外后肋和胸椎多處轉(zhuǎn)移。

患者接著接受了阿那曲唑和雙磷酸鹽治療,，后因急性腎功衰竭轉(zhuǎn)為 denosumab 治療,。其后的 9 個月內(nèi)，患者出現(xiàn)日漸惡化的疲勞,、腹部不適及食欲減退,。于是接受 2 周一次的氟維司群治療共 3 次。隨訪期間,，患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)性肝腫大,、肝酶增高，CT 示彌漫性肝轉(zhuǎn)移,。后患者接受姑息治療,，2 月后死亡。